制定中国万古霉素治疗药物监测指南

万古霉素用于严重MRSA感染治疗的监测要点第一部分：针对成人和儿童患者1、对于疑似或确诊的严重MRSA感染患者，推荐个体化给药AUC/MICBMD 靶值应维持在400-600（假设万古霉素MICBMD为lmg∕L）以达到临床疗效并提高患者安全性（A-II）o2、应用AUC/MIC靶值监测时，假定在大多数机构万古霉素MICBMD为lmg/L 或更低，临床医师应谨慎应用AUC作为疑似或确诊严重MRSA感染的监测靶标。

鉴于早期恰当治疗的重要性，万古霉素目标暴露量应在治疗的早期达到，优选在这些情况下，使用贝叶斯反馈的AUC监测是明智的，最初的24〜48h（A-II）o因其不需要稳态万古霉素血清浓度就可实现早期评估是否达到AUC靶值。

3、基于严重MRSA感染患者的有效性和肾毒性数据，不再推荐仅以谷浓度15〜20mg∕L作为监测靶值（A-II）治疗非MRSA或其他感染的患者时，尚o无足够的证据推荐仅通过谷浓度或AUC指导的万古霉素监测。

4、对于接受万古霉素治疗的严重MRSA感染患者，推荐进行万古霉素监测，以达到目标AUC值（假设MICBMD为lmg/L,除非是已知微量肉汤稀释法测除MRSA感染患者外，也推荐对所有具有肾毒性高风定值大于或小于lmg∕L）o险患者（例如合并应用其他肾毒性药物治疗的危重患者）、肾功能不稳定患者（即恶化或显著改善）以及长疗程的患者进行万古霉素监测（超过3〜5d）。

建议监测的频率应基于临床判断，对于血流动力学不稳定的患者（例如，患有终末期肾病的患者），应进行频繁或每日监测，血流动力学稳定的患者可每周监测1次（BTI）。

5、根据当前国家的万古霉素敏感性监测数据，在大多数经验用药情况下，万古霉素的MIC应当假定为lmg/Lo当MICBMD>lmg∕L时，使用常规剂量达到AUC∕MIC≥400靶值的可能性较低。

高剂量可能会导致不必要的毒性，应根据临床判断调整治疗方案。

另外，当MICBMD<lmg∕L时，不建议因达到AUC/MIC 目标值而降低剂量。

2024年执业药师继续教育考试答案慢病药学服务模式与人文沟通单选题：每道题只有一个答案。

1．以下与吸入制剂等效性评价相关的是（）A.经口吸入制剂仿制药生物等效性研究指导原则B.中国万古霉素治疗药物监测指南C.广东省抗骨质疏松药物超药品说明书用法专家共识D.山东省超药品说明书用药专家共识答案：A2．下列是药物治疗面临的问题的有（）A.新药上市，合并多种并发症，药物选择难度大B.病程延长出现药物治疗相关问题，生活质量下降C.高龄、多重用药，用药依从性低D.以上都是答案：D3．中国超说明书用药的研究现状存在的问题有哪些（）A.研究观察主体多为药师B.研究类型及研究方向单一C.药物类别以儿科用药为主D.以上都是答案：D4．以下为慢病管理的政策背景的是（）A.中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）B.关于开展药物使用监测和临床综合评价工作的通知C.抗菌药物超说明书用法专家共识D.超药品说明书用药中患者知情同意权的保护专家共识答案：A5．慢病管理是指组织慢性病专业医生、药师、护理、心理及其他相关人员，为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。

（）A.正确B.错误答案：A6．超说明书用药的Micromedex证据分级标准中有效性分级不包括（）A.IV级B.I级C.IIa级D.IIb级答案：A7．以下为多学科诊疗团队中药师的作用的是（）A.药物重整B.主题遴选C.评价实施D.结果应用转化答案：A8．超说明书用药的Micromedex证据分级标准中证据强度的分级不包括（）A.A类B.B类C.D类D.C类答案：C9．超说明书用药的Micromedex证据分级标准中推荐强度的分级不包括（）A.I级B.V级C.III级D.IIa级答案：B多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。

1．以下属于临床药师问诊流程的是（）A.自我介绍B.询问药物过敏史C.询问不良反应史D.依从性评估答案：ABCD2．住院医嘱审核常见的问题包括（）A.重复用药B.潜在药物相互作用C.给药方法D.用药疗程答案：ABCD3．在用药教育的要点中，应关注以下哪些方面（）A.长期用药的依从性B.自我药品管理C.用药期间所需监测的项目D.保持适当的生活方式答案：ABCD4．常见神经系统慢病包括（）A.缺血性脑血管疾病B.帕金森病C.阿尔兹海默病D.癫痫答案：ABCD5．以下为人文沟通技巧的是（）A.尊重（Respect）B.理解（Understand）C.倾听（Listen）D.表达（Express）答案：ABCD6．药学服务模式（住院）一般包括（）A.疾病诊断B.药学查房C.医嘱审核D.药学会诊答案：BCD。

万古霉素指南解读演示文稿万古霉素是一种广谱抗生素，其使用指南的解读对临床医生非常重要。

本文稿将对万古霉素使用指南进行解读，并详细介绍该指南的主要内容和临床应用。

一、简介:二、指南内容解读:1.适应症：万古霉素适用于由MRSA引起的感染，如肺炎、败血症、骨髓炎等。

对于其他细菌引起的感染，应选择合适的抗生素。

2.给药途径：万古霉素可以口服或静脉注射。

对于严重感染或无法口服的患者，静脉注射是首选给药途径。

3.剂量调整：万古霉素的剂量应根据患者的肾功能进行调整。

肾功能不全的患者通常需要减少剂量，以避免药物过量积累。

4.疗程：治疗时间应根据感染的严重程度和患者的临床反应来决定。

通常情况下，治疗时间为7-14天。

5.调整方案：如果患者的感染病原体对万古霉素产生耐药性，应及时调整抗生素治疗方案，并进行药敏试验。

三、临床应用解读:1.MRSA感染：万古霉素是一线治疗MRSA感染的药物。

对于轻度感染，可考虑口服给药；对于重度感染或无法口服的患者，静脉注射是首选。

2.肾功能不全患者：肾功能不全的患者需要调整万古霉素的剂量，以避免药物过量积累。

通常情况下，需要根据肾小球滤过率（GFR）来调整剂量。

3.耐药性监测：由于耐药性的出现，应定期进行耐药性监测，以调整抗生素治疗方案。

如果病原体对万古霉素产生耐药性，应及时切换至其他合适的抗生素。

四、临床实践建议:1.慎用：在使用万古霉素时应遵循临床实践指南，确保正确使用。

过度使用万古霉素可能导致耐药性的产生。

2.药物监测：对于危重患者或服药后无效的患者，可以考虑测定万古霉素的血药浓度，以确保达到治疗的有效浓度。

3.细菌培养和药敏试验：在开始万古霉素治疗之前，应根据患者的病情进行细菌培养和药敏试验，以明确感染病原体的类型和对万古霉素的敏感性。

总结:万古霉素使用指南的解读对临床医生来说至关重要。

正确使用万古霉素可以有效治疗MRSA感染，但过度使用可能导致耐药性的产生。

因此，在使用万古霉素时，应遵循指南中的建议，注意剂量调整、疗程管理以及细菌培养和药敏试验的指导，以获得最佳的治疗效果。

《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》解读万古霉素是临床常用的糖肽类抗菌药物，主要用于革兰阳性球菌感染，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的一线治疗。

万古霉素的治疗窗窄，既往研究显示对其开展治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）可显著提高治疗有效率，并降低肾毒性的发生风险。

由中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会发起，北京大学第三医院药剂科牵头制定的《中国万古霉素治疗药物监测指南》于2015年9月发布，并经同行评议后发表。

指南内容主要包括万古霉素TDM的适用人群、给药方案、监测指标及目标范围、监测时机等方面。

随着诊疗实践的发展和新证据的出现，指南制定工作组需持续地对指南进行审查，并在必要时开始更新。

因此，北京大学第三医院药剂科团队于2019年开始《中国万古霉素治疗药物监测指南》的更新工作，旨在对指南推荐意见的内容和推荐强度进行审查及更新，确保并提高指南推荐意见的时效性和质量，同时调查及解决未满足的临床需求，进而帮助临床医生、药师等规范、合理地开展万古霉素TDM。

《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020更新版）》于2020年12月发表于Clinical Infectious Diseases 期刊，现就该更新版指南推荐意见进行总结和解读，以促进该指南更好的实施推广。

1 更新版指南概述经共识专家组与指导委员会评估，本次指南的更新类型为部分更新，较 2015 版指南有 1 条推荐意见被删除，3条推荐意见发生更改。

更新的指南新纳入了13个临床问题，其中 11个临床问题达成共识形成推荐意见，另有 2个新纳入的临床问题因证据不足未给出推荐意见。

更新版指南的范围为接受间断输注万古霉素的成人与新生儿/儿童，目标人群为医务工作者。

更新版指南沿用推荐分级的评价、制定与评估工具（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）进行证据质量评价和推荐意见强度分级。

《中国万古霉素治疗药物监测指南》解读近年来，万古霉素（Vancomycin）作为一种强效抗生素在中国临床应用中得到广泛使用。

然而，随着药物滥用与耐药性问题的不断浮出水面，对于万古霉素的合理使用与监测也变得愈发重要。

为此，中国医药管理局于近期发布了《中国万古霉素治疗药物监测指南》，旨在帮助临床医生正确合理地使用和监测万古霉素治疗。

该指南从治疗指征、用药剂量、监测方法等多个方面对万古霉素的治疗进行了全面详细的说明。

首先，针对万古霉素的适应症，指南明确指出其主要用于对革兰阳性球菌感染无法使用其它口服抗生素或需使用静脉抗生素的情况，如血流感染、心内膜炎等。

此外，对于重症疾病患者，指南还推荐联合应用万古霉素与其它抗生素，以提高疗效。

然后，指南详细介绍了万古霉素的用药剂量与给药方法。

万古霉素的剂量应根据肾功能状态和患者体重进行调整。

对于肾功能正常的成年患者，指南建议每日万古霉素的剂量为15-20mg/kg，并分3-4次给药。

而对于肾功能受损的患者，则要根据肌酐清除率进行剂量调整。

此外，指南还提醒医生们，要注意遵循给药时间间隔，避免剂量过高或过低，以保证疗效和安全性。

监测万古霉素治疗的关键在于药物浓度的监测。

指南中详细列举了不同监测时间点与适宜的血药浓度范围。

在治疗初期，建议监测基础浓度（Trough）以确保药物的疗效；而在治疗稳定期，指南推荐监测峰值浓度（Peak）来调整剂量，同时监测基础浓度以预防潜在的耐药。

此外，指南还强调了监测持续时间的重要性，要求每个监测时间点至少测定两次，以减少测量误差。

除了对治疗与监测进行规范说明外，指南还特别提醒医生们注意患者敏感性和不良反应的监测，并给予相应的处理。

万古霉素治疗过程中，患者可能会出现耳鸣、肌肉乏力等不良反应，甚至出现肾损伤等严重副作用。

医生们应密切关注患者的耐受性，及时监测相关指标，并根据患者状况适时调整治疗方案。

作为一项指导临床实践的依据，该指南对于万古霉素的治疗与监测提供了明确准确的指导。

万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见万古霉素治疗药物监测，2020年指南推荐意见 (1)万古霉素TDM的适应证 (1)万古霉素TDM的指标 (2)开始进行万古霉素TDM的时间 (3)重复万古霉素TDM的时间 (3)万古霉素剂量优化方案 (3)负荷剂量的应用 (4)新生儿和儿童患者初始经验性万古霉素的剂量方案 (4)肾功能不全者初始经验性万古霉素剂量方案 (5)万古霉素目前是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染的一线用药。

但值得注意的是，万古霉素的治疗窗很窄。

因此，提出了万古霉素治疗药物监测(TDM)，以使其临床疗效最大化并降低肾毒性。

为了促进万古霉素治疗的管理，中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会对2015年了万古霉素治疗药物监测指南进行了更新，主要推荐意见如下。

万古霉素TDM的适应证推荐意见1.1：对于危重症、肥胖、烧伤、同时接受肾脏毒性药物治疗以及肾功能受损的患者，推荐进行万古霉素TDM。

（强推荐，证据质量低）【备注：伴随肾毒性药物包括氨基糖苷类、两性霉素B、环孢霉素、他克莫司、铂类化合物、哌拉西林/他唑巴坦等】推荐意见1.2：对于儿童、新生儿和接受肾替代治疗(RRT)的患者，建议进行万古霉素T DM。

（强推荐，证据质量极低）推荐意见1.3：对于肾功能不稳定的患者，建议进行万古霉素TDM。

（强推荐，专家意见）【备注：肾功能不稳定的患者表现为肾功能变化，迅速改善或下降，例如48h内血清肌酐升高0.3 mg/dL (26.5 μmol/L)】推荐意见2.1：对于老年患者（年龄＞65岁），推荐进行万古霉素TDM。

（弱推荐，证据质量低）【备注：肾脏清除率通常随着年龄的增加而下降，老年患者在应用万古霉素之前应对肾功能进行评估。

】推荐意见2.2：对于中度至重度心力衰竭、肾脏清除率增加（ARC）或体重过轻的患者，推荐进行万古霉素TDM。

（弱推荐，证据质量极低）【备注：体重过轻定义为体重指数（BMI）＜18.5 kg/m2，ARC患者肌酐清除率为130ml /min /1.73 m2。

万古霉素在临床使用过程中的药学监护概述万古霉素，Vancomycin。

别名：凡古霉素、凡可霉素、盐酸万古霉素，是抗生素的一种，其分子式为C66H74ClN9O24。

它是由一种链霉菌产生的、结构复杂的糖肽类抗生素，专一地抑制肽聚糖的生物合成，其半衰期：4~8小时，肾衰竭9天。

适应症万古霉素在临床上被用于治疗由对其他抗生素不敏感的革兰氏阳性菌所引起的严重的致命性感染。

对金黄色葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌等作用强，对难辨校状芽孢杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌等作用也良好。

与其他抗生素无交叉耐药性，极少耐药菌株。

主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。

不良反应万古霉素常见的不良反应（在≥1%的病例中发生）有：注射区域（剧烈）疼痛，或者血栓静脉炎。

罕见的不良反应（<0.1%的病例中发生）包括：过敏反应，中毒性表皮溶解坏死，多形性红斑，红人综合症，二次感染，血小板下降，嗜中性粒细胞减少症，白细胞减少症，耳鸣，眩晕，耳毒性。

耳毒性、肾损害严重，与剂量大小有关。

最近的研究强调，万古霉素可以引发患者体内产生抗血小板抗体，引起严重的血小板减少症以及由皮下红斑，瘀斑和紫癜引起的出血。

用量用法：口服（治疗伪膜性肠炎）：成人1次0.5ｇ，每6小时1次，（每日量不可超过4ｇ）；儿童酌减。

静滴：成人1日2ｇ，分成2～4次给予；儿童１日量为每千克体重40ｍｇ，分次给予。

一般将1次量的药物先用 10ｍｌ灭菌注射用水溶解，再加入到适量等渗盐水或葡萄糖输液中，静滴持续时间不少于1小时。

如采取连续滴注给药，则可将１日量药物加到24小时内所用的输液中给予。

注意事项1、本品的结构特殊，与其他抗生素无交叉耐药性。

2、通常不作为一线药物应用。

作为一种二线药物，在常用抗菌药物无效或不能应用时（如伪膜性肠炎时）应用。

3、输入速度过快，可产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红（称为红人综合征），尤以躯干上部为甚。

万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)万古霉素(vancomycin)已问世半个多世纪了，随着其临床应用的日益广泛，人们对该药的认识也日益加深。

近年来在医院感染中，革兰阳性菌的比例呈上升趋势，特别是耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的感染更加引人瞩目，其治疗也颇为棘手。

众所周知，万古霉素至今依然是治疗MRS的首选药物。

但是如何规范合理地应用万古霉素，如何用新近获得的临床微生物学、临床药理学及相关的循证医学证据来指导治疗，依然存在较多的问题。

为此，由《中国新药与临床杂志》发起，组织国内临床微生物学、临床药学和各临床相关学科的专家共同起草和制定《万古霉素临床应用中国专家共识》，以供临床医师、药师在临床工作中参考。

本共识共包括药学、抗菌作用与药敏检测及临床应用三大部分。

药学部分主要阐述了本品药学特点、注射用溶液配制、配制各溶液稳定性、药物PK／PD、肾功能不全剂量调整以及药物相互作用；抗菌作用与药敏检测部分介绍了本品抗菌作用机制、药敏检测及其临床意义、折点改变及其影响以及当前细菌敏感检测状况；临床应用部分包括在呼吸、血液、中枢神经系统，骨关节感染，心内膜炎，皮肤软组织感染以及在新生儿耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染及儿童患者在以上各系统感染中应用方法与经验。

药学药学特点美国礼来公司1956年天然产品筛选计划从印度尼西亚婆罗州土壤中发现了一种新放线菌“东方链霉菌”产生的活性成分，其杀菌活性强，几乎可杀灭所有葡萄球菌，且基本不诱导耐药。

该活性成分最初命名为化合物05865，后定名为万古霉素。

1958年美国FDA 批准了其临床使用。

1 化学结构万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式为C66N75C12N9024，分子质量为148 5.74。

现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素，在pH3~5酸性环境中本品稳定，其万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质＜4%，为乳白色冻干粉针，溶解后为透明溶液。