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乳癌手术相关知识：腋腔筋膜的解剖和临床意义构能腋窝的筋膜群分为深浅两个系统前壁的胸大肌，后壁的棘上肌，棘下肌、小圆肌、大圆肌和背阔肌都属于浅筋膜群，前臂的锁骨下肌，胸小肌，后壁的肩胛下肌属于深筋膜群这些肌肉都有相关的筋膜，浅层筋膜包括胸大肌筋膜（前叶厚后叶薄），胸大肌筋膜在胸大肌外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与棘（冈）上肌筋膜，棘（冈）下肌筋膜、小圆肌筋膜、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。
深层筋膜锁骨下肌筋膜，胸小肌筋膜，肩胛下肌筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜。
在腋窝内侧壁覆盖肋间肌、前锯肌并与肩胛下级筋膜相连。
在胸廓上部覆盖肋骨，肋间肌，前锯肌的筋膜较薄，向下逐渐增厚。
锁骨下肌筋膜，胸锁筋膜、胸小肌筋膜、喙突腋筋膜相互连接成为狭义的腋深筋膜。
胸锁筋膜上有筛状卵圆形部分称为锁骨下卵圆窝此处有上胸肌神经及伴行的血管和桡侧皮静脉穿过。
深层腋筋膜分为四个区域，锁骨下筋膜将锁骨下肌包围成筒状，锁骨胸肌筋膜是连接锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜部分，胸小肌筋膜将胸小肌包围成筒状，喙突腋筋膜连接在胸小肌筋膜、喙肱肌以及腋窝底之间。
腋窝的筛状筋膜是在腋底部分由深浅两层筋膜融合而成，并与皮下组织和皮肤共同组成腋窝底部。
胸壁的皮下淋巴管通过腋窝的筛状筋膜的小孔注入到腋窝内。
乳房外侧的淋巴管通过这些小孔与腋窝内的淋巴结相连。
腋窝的筋膜将腋窝腔分成几个间隔，手术时候只有熟知这些间隔才能做到对淋巴结和脂肪的充分清扫，还可以避免出血，确切既保留神经，手术的时候，接触到这些筋膜操作要格外注意。
那么这些知识仅仅是解剖书上的概念么。
对于手术有什么意义？１。
做手术和庖丁解牛是一个道理，事实上说白了就是手术刀的走行一定要在自然的腔隙中进行，在这个自然的间隙中才会有更快捷的分离。
更容易和稀少的血管，更容易分离、切割，止血，结扎，这个自然的腔隙实际就是通常的疏松结缔组织————就是这些筋膜。
这些筋膜中一般只会有稍大的小血管，但一般不会像实质组织中有那么多的毛细血管，只要注意不要太鲁莽，一般能保证术野的清晰和手术的速度及可欣赏性。
腋窝淋巴结的分组【临床助理医师考讯】腋窝淋巴结的分组：以胸小肌为标志分为三组：①I组即腋下组，在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间的淋巴结(Rotter淋巴结);②Ⅱ组即腋中组，胸小肌深面的腋静脉淋巴结;③Ⅲ组即腋上组，胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。
腋窝淋巴结检查检查者一手扶受检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，由浅及深至腋窝顶部，依次对腋间群、内侧群、前群、后群、外侧群的5组淋巴结进行触诊。
淋巴结淋巴结分组引流（收集）范围耳前、耳后、乳突区及枕下淋巴结颌下淋巴结颏下淋巴结颈深淋巴结上群颈下淋巴结上群锁骨上淋巴结（左侧）锁骨上淋巴结（右侧）腋窝淋巴结腹股沟淋巴结头皮口底、颊粘膜、齿龈等颏下三角区、唇和舌部鼻咽部咽喉、气管、甲状腺等食管、胃等气管、胸膜、肺等躯干上部、乳腺、胸壁等下肢、会阴等• 浅表淋巴结的检查顺序检查浅表淋巴结时，要求按一定的顺序进行，以免发生遗漏。
其顺序为：耻耳前、耳后、乳突区、枕骨下区，颌下区，颏下区，颈后三角、颈前三角，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟，腘窝等。
•浅表淋巴结的检查方法浅表淋巴结检查采用双手或单手触诊法，由浅入深进行滑动触诊，并注意使局部皮肤或组织放松。
•查颌下淋巴结时嘱被检查者头稍低。
•颈部淋巴结：让被检查者头稍低，并偏向检查侧。
•锁骨上窝淋巴结：患者坐位或卧位，头部稍前屈，用双手进行触诊，左手触右侧，右手触左侧，由浅入深触摸至锁骨后深部。
•腋窝淋巴结：病人坐位，也可仰卧位，医生以右手检查左侧，左手检查右侧，先检查左侧，医生左手握住患者左腕部向外上方屈肘外展抬高约45°，右手指并扰，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部，滑动触诊，依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，同时将病人外展上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。
同法检查右侧。
•滑车上淋巴结：左手扶托患者左腕部，屈肘90°，以小指抵在肱骨内上髁上，右手的食、中、无名指并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行、横行触摸。
乳房的外科解剖学乳房的外科解剖学【名称】乳房的外科解剖学【概述】乳房由腺体、脂肪和纤维组织构成。
乳腺由表皮衍生而来，位于网状筋膜组织中。
乳头是表皮的棘状突层的局部增生。
乳腺的生理活动受垂体前叶激素、肾上腺皮质激素和性激素等多种激素所制约，并产生相应组织结构上的变化。
成年女性乳房位于浅筋膜所构成的囊内，上下位居4~5个肋间，上界一般在第2肋水平。
两侧外界达腋中线。
腺体的外上部向腋窝突出为乳腺尾叶。
乳腺的中心为乳头，周围为环状乳晕。
乳房的包囊是胸浅筋膜，它向乳房深部延伸，将乳腺分隔成约20个呈放射状排列的乳腺小叶，小叶间为蜂窝样脂肪组织。
每个乳腺小叶均有相应的输乳管，开口于乳头。
近乳头部位的乳管扩大称为输乳管窦（图1）。
每个输乳管的周围有纤维束（Cooper）韧带与皮肤以及胸大肌筋膜相连（图2）。
乳房的淋巴管非常丰富，主要的回流途径是腋窝淋巴结和内乳淋巴结。
腋窝淋巴结可分为外、前、后、内和中央5群。
外侧群在腋动、静脉周围；前群位于前锯肌浅面、胸小肌下缘和胸外侧动脉，乳腺癌转移首先侵及这群淋巴结；后群位于腋窝后侧壁，沿肩胛下血管分布；中央群在腋窝基底中央，腋筋膜深面的疏松脂肪结缔组织内，各群淋巴结在此汇合；内侧群位于胸小肌上方的深面，其输出管集合为锁骨下干与颈外侧淋巴结相通，锁骨下淋巴干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管（图3）。
胸骨旁淋巴结沿胸廓内血管排列，乳腺内侧部和胸前壁的浅组和深组淋巴管汇入此组淋巴结，继而经肋间淋巴管汇入纵隔或锁骨上淋巴结（图4）。
乳房下内侧的淋巴管，穿过腹前壁上方，在膈下间隙汇入肝淋巴管。
乳房深面的淋巴管穿过胸肌注入锁骨下淋巴结。
乳房浅层的淋巴管与皮肤淋巴管有广泛联系。
癌肿由此可转移至对侧乳房和腋窝（图4）。
【乳腺超声】涨知识：,AJCC乳腺癌区域淋巴结分区
推荐阅读：【乳腺超声】（二）：与乳腺相关的腋窝淋巴结及其检查方法
（注意与本文分区中的腋窝淋巴结相对应）
美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer ,AJCC)对乳腺癌区域淋巴结的分区归类如下：
（1）腋窝淋巴结：即胸间肌（Rotter淋巴结）和沿腋静脉及属支分布的淋巴结，可分为三个亚区：
Ⅰ区（下组）：位于胸小肌外侧缘；
Ⅱ区（中组）：位于胸小肌内外侧缘之间和胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）；
Ⅲ区（上组）：位于胸小肌内侧缘，因位于锁骨（中外侧段）下方，故也称锁骨下淋巴结。
（2）内乳淋巴结：即沿胸骨旁、胸内筋膜分布的淋巴结。
（3）锁骨上淋巴结：即位于颈内静脉、肩胛舌骨肌、锁骨及锁骨下静脉围成的三角形区域内的淋巴结，与颈部Level分区的Vb区基本一致。
（4）乳腺内淋巴结：即位于乳腺内的淋巴结（分期时归属腋窝淋巴结）
图片来源：中国浅表器官超声医师指南（小编已加水印标注）。
乳腺的临床外科解剖—区域淋巴结—腋窝淋巴结（解剖和临床分法）和肌间淋巴结及胸骨旁淋巴结
展开全文
01
淋巴
概述
腋窝淋巴结与乳房的淋巴回流密切相关，通常75％以上的乳房淋巴均汇入腋窝淋巴结内，腋淋巴结总数30-60枚之间，沿腋窝神经血管排列。
根据需要，有解剖分组与临床分组2种分法，因此腋窝淋巴结在乳房疾病的诊治中具有重要的临床意义。
02
淋巴
腋窝淋巴结（解剖分法）
① 胸肌淋巴结（前群）：位于前锯肌浅面、胸小肌下缘和胸外侧动、静脉周围，接受胸壁和乳房外侧的淋巴，乳腺癌转移首先侵及这群淋巴结。
② 肩胛下淋巴结（后群）：位于腋窝后侧壁肩胛下血管周围，接受项、背、肩部的淋巴回流。
03
淋巴
腋窝淋巴结（解剖分法）
③ 外侧淋巴结（外侧群）：位于腋窝侧壁腋动、静脉周围，收集上肢的淋巴。
④ 中央淋巴结（中央群）：在腋窝基底中央，腋筋膜深面的疏松脂肪结缔组织内，收纳上述三群的淋巴。
输出管注入尖淋巴结。
04
淋巴
腋窝淋巴结（解剖分法）
⑤尖淋巴结（尖群）：在腋窝尖部腋血管周围，收集中央淋巴结的输出管以及乳腺上部与上肢伴头静脉回流的淋巴管。
尖淋巴结的输出管汇为锁骨下干与颈外侧淋巴结相通，锁骨下干左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。
05
腋窝淋巴结（临床分法）
腋窝淋巴结的分组以胸小肌为界限标志分为３组（level）。
Ⅰ组（levelⅠ）：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及该段腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结（Rotter 淋巴结）也归于本组，又称胸小肌外侧组或腋下组；
Ⅱ组（levelⅡ）：是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结，又称胸小肌后组或腋中组；
Ⅲ组（levelⅢ）：是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，又称锁骨下组或腋上组，即锁骨下淋巴结。
06
肌间淋巴结和胸骨旁淋巴结（解剖分法）
胸肌间淋巴结，又称Rotter淋巴结，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，约1-4枚，平均1.7枚。
接纳胸大、小肌及乳腺后面的淋巴回流，输出管进入尖群淋巴结。
胸骨旁淋巴结，又称内乳淋巴结，约3-7枚，平均4枚，沿胸廓内动静脉排列，接受胸前壁、肋胸膜前部、乳腺内侧部和上腹前壁的集合淋巴管。
