下载文档原格式
文档序号：XXYY-SSTP-001文档编号：SSTP-20XX-001XXX医院甲状腺次全切除术编制科室：知丁日期：年月日甲状腺次全切除术Subtotal Thyroidectomy【适应症】1．原发性甲状腺功能亢进，重症或经内科系统治疗半年以上无效者。
2．结节性甲状腺肿合并甲亢者。
3．疑恶变的甲状腺瘤或高功能腺瘤。
4．单发甲状腺包块，有明显压迫症状者。
5．弥漫性甲状腺肿产生压迫症状或影响生活。
6．偶可用于慢性纤维性甲状腺炎或桥本病。
【术前准备】针对甲亢患者】，需行下列术前准备：1．甲亢患者代谢旺盛，基础代谢率高，易激动、烦躁，故需要安静的环境，可适当用镇静药。
2．甲亢患者多合并心悸，可用普萘洛尔(心得安)控制，一般10mg，每日3次，使心率控制在90次/分以下为宜。
3．服碘剂，可口服复方芦格液，每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依次推至每次16滴为止，维持此剂1周，可以控制甲亢症状，减少术中出血。
4．术前用抗甲状腺药物，如硫氧嘧啶口服，和碘剂相互配合。
5．经上述处理，使基础代谢率控制在+20％以下。
6．术前拍颈部、胸部X线片，以了解胸骨后有无甲状腺，气管有无移位。
7．了解心、脑等重要脏器的功能情况。
8．术前肌注鲁米那钠，不用阿托品，以免致心动过速。
【麻醉】采用颈丛麻醉或全麻。
【体位】取平卧位，抬高床头15°，肩下加垫，头后仰，使颈前部充分暴露出来。
【手术步骤】1．甲状腺区的应用解剖：甲状腺位于气管和甲状软骨下部的两侧，分左右两叶，中间以峡部相连(图1)。
甲状腺表面是一层纤维结缔组织膜，亦称固有膜，属于甲状腺组织结构的一部分；再向外为气管前筋膜覆盖甲状腺形成的甲状腺假被膜。
两层被膜之间有甲状腺的血管和甲状旁腺。
甲状腺的动脉分为甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。
甲状腺上动脉源于颈外动脉，自甲状腺上极进入甲状腺。
甲状腺下动脉起自锁骨下动脉的甲状颈干，自甲状腺下极进入甲状腺。
另有少数人有始于头臂干的甲状腺最下动脉(图1、2)。
甲状腺切除术手术图谱The patient is placed in semi-Fowler's position with the neck slightly extended and supported with a wadded towel on each side. A collar incision is made from one posterior edge of sternocleidomastoid to the other one fingerbreadth above the clavicle on either side. The line of incision is impressed on the skin using a silk ligature to ensure symmetry图片附件: 1.jpg (2005-7-8 18:20, 8.15 K)Beginning laterally, the upper flap is bluntly dissected up to the notch of the thyroid cartilage with a moist gauze over the thumb图片附件: 2.jpg (2005-7-8 18:21, 13.29 K)The inferior flap is dissected downward over the sternal notch using mostly careful sharp dissection. The lower flap may be sutured temporarily to the skin of the chest and the upper flap is held with a retractor. The strap muscles and anterior jugular veins are exposed anteriorly and the sternocleidomastoids laterally图片附件: 3.jpg (2005-7-8 18:22, 18.38 K)The fascia of the strap muscles is carefully incised in the midline avoiding entry into the thyroid capsule. Crossing veins between anterior jugulars are divided图片附件: 4.jpg (2005-7-8 18:23, 20.12 K)Two fingers are used to elevate both strap muscles on each side to the level of the thyroid lobes. It is important to not push too deeply posteriorly before direct visualization is achieved to avoid tearing the middle thyroid veins. Mobilization of the straps is usually more than sufficient for safe exposure of even a moderately enlarged gland. For a massive goiter, division of the straps is prudent.图片附件: 5.jpg (2005-7-8 18:23, 17.07 K)Lateral retraction of the straps exposes the thyroid lobes and middle thyroid veins on either side图片附件: 6.jpg (2005-7-8 18:24, 20.25 K)Lateral retraction of the straps exposes the thyroid lobes and middle thyroid veins on either side (2).图片附件: 7.jpg (2005-7-8 18:24, 20.3 K)The center of the thyroid lobe is transfixed with a heavy (2-0) figure of eight suture and retracted medially. Retraction of the lobe by penetrating clamps is often bloody, tears the tissue and the bulk of the instrument gets in the way. The middle thyroid veins are carefully isolated from the areolar carotid sheaths, ligated and divided. Mobilization of the posterior surfaces is then completed again using two fingers. If thorough exploration of the opposite lobe is indicated, that middle thyroid vein is also divided.图片附件: 8.jpg (2005-7-8 18:25, 20.26 K)A thyroid pole retractor is used to elevate the straps above while downward traction is applied to the suture. The apex of the thyroid lobe is tethered by the superior pole vessels above.图片附件: 9.jpg (2005-7-8 18:26, 20.54 K)The superior pole vessels must now be carefully separated from the peritracheal fascia containing the superior laryngeal nerve. The nerve usually lies posteromedial to the vessels.While delicately retracting the superior pole laterally, a small hemostat is insinuated just medial to the fascia containing the vessels, hugging the contour of the top of the lobe. Opening theclamps separates the vessels from the nerve.图片附件: 10.jpg (2005-7-8 18:26, 18.77 K)Once the upper pole is free, the traction suture is used to gently pull the lobe medially. The posterior surface of the upper pole is examined for the delicate brown upper parathyroid gland. The upper glands are more variable in position than the lower. If the gland is identified, it is carefully dissected out of the thyroid capsule and left on the carotid sheath posteriorly. It is usually not possible to identify a discrete feeding vessel with the upper gland. If the gland turns dark in color it is devascularized and may need to be implanted in muscle (see below).图片附件: 11.jpg (2005-7-8 18:27, 19.37 K)The inferior thyroid artery is now dissected and elevated and the recurrent laryngeal nerve is identif ied, usually posterior to the vessel and within or anterior to the tracheo-eosphageal groove (see discussion of nerve location under thyroid anatomy).图片附件: 12.jpg (2005-7-8 18:28, 12.1 K)The lower parathyroid is usually found in close association with the inferior thyroid artery and below it. It is often possible to preserve its blood supply as it is dissected off the thyroid capsule, ligating the inferior thyroid vessel distal to the takeoff of the parathyroid branch. In the case of an isolated gland, the safest survival strategy is to cut the gland into thin slices and implant it into the adjacent sternocleidomastoid muscle. The site of implantation should be marked with a metal clip in the event of future problems, especially when operating for parathyroid disease. In the latter case, it is best to implant the questionable gland into a forearm muscle so that it is easily accessible without reopening the neck.图片附件: 13.jpg (2005-7-8 18:28, 9.47 K)The lobe is then retracted to the right, exposing the suspensory ligament (of Berry) attaching it to the trachea. The ligament is sharply divided close to the gla nd to avoid entering the pretracheal fascia which can cause significant postoperative pain. The isthmus is then easily mobilized from the trachea and divided at its junction with the opposite lobe.图片附件: 14.jpg (2005-7-8 18:33, 19.74 K)。
甲状腺次全切除术1-1体位1-2切口1-3分离颈阔肌后疏松组织1-4缝扎颈前静脉后切断1-5将颈前肌群与胸锁乳突肌分开1-6钳间切断甲状腺前的颈前肌群1-7分离甲状腺上动、静脉1-8结扎、剪断加缝扎甲状腺上动、静脉1-9尽量靠近腺体处理上极血管避开喉上神经外侧支1-10结扎、切断甲状腺中静脉1-11结扎、切断甲状腺下静脉1-12包膜内结扎、切断甲状腺下动脉分支1-13分离峡部后方1-14钳夹、切断、结扎峡部1-15沿腺体后侧切线夹钳1-16沿血管钳前侧楔形切除腺体大部，保留腺体后部1-17对拢缝合切缘1-18缝合甲状腺前肌群1-19缝合皮肤，胶皮片引流图1甲状腺次全切除术图2甲状腺的血液供应图3甲状腺下动脉和喉返神经的关系图4从后侧看甲状腺下动脉和喉返神经[适应证]1.甲状腺机能亢进（包括原发性和继发性甲状腺机能亢进）。
2.单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫症状者。
3.多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿。
[禁忌证]1.年龄小，病情轻，甲状腺肿大不甚明显者。
2.年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。
[术前准备]1.甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉率在90次/分以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。
具体方法为口服复方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次15滴，维持3～5日后手术。
近年来，有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每6小时1次，每次10～40mg。
这样术前用药可缩短准备时间。
2.镇静药物的使用有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定5mg，每晚1次口服。
3.必要的术前检查如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，x线检查气管位置及血钙、磷测定等。
甲状旁腺切除术1-1 甲状旁腺的正常位置1-2 显露右侧甲状旁腺1-3 甲状旁腺探查三分区1-4 异常位置的上甲状旁腺1-5 异常位置的下甲状旁腺1-6 右叶甲状旁腺腺瘤与其摘除术图1 甲状旁腺切除术2-1 被膜未破，保留喉返神经2-2 癌肿溃破、粘连，切除喉返神经一段图2 甲状旁腺癌切除术[适应证]1.甲状旁腺腺瘤，约占甲状旁腺功能亢进的92%。
2.甲状旁腺增生症，占7%。
3.甲状旁腺癌，占1%。
[术前准备]1.测定血钙、尿钙、磷含量与血中碱性磷酸酶含量。
2.测定肾功能与系统检查有无尿路结石。
3.拍x线片检查骨骼脱钙情况。
如有骨质疏松和脱钙变化，应嘱病人卧床休息，避免发生病理骨折。
4.做b超、ct检查，必要时做上纵隔充气造影或锁骨下动脉造影，以确定肿瘤位置。
[麻醉]颈丛神经阻滞或气管插管麻醉。
[手术步骤]1.体位、切口同甲状腺次全切除术。
2.甲状腺显露步骤同甲状腺次全切除术。
3.检查甲状旁腺⑴首先探查4个甲状旁腺正常所在部位[图1-1]。
先从甲状腺右叶开始，切断、结扎右侧甲状腺中静脉。
用止血钳或牵引线把甲状腺向前方牵引，钝性分离右叶的侧后面疏松组织，直达食管与颈椎体侧肌膜，即可在甲状腺背侧，甲状腺上动脉和甲状腺下动脉终末支分布区见到右侧两枚甲状旁腺或腺瘤[图1-2]。
正常甲状旁腺呈桔黄色，卵圆形，约5mm×3mm×2mm，左、右侧各2枚。
如其中1枚腺体呈红褐色肿大，多为腺瘤，易被发现。
如有两枚以上腺体比正常增大且大小不匀，颜色呈黄红褐色时，则应考虑为增生。
甲状旁腺癌多呈圆形，因被膜增厚而呈灰白色，常与周围组织之间发生粘连。
如探查右侧未发现可疑病变或增生时，应继续探查左侧。
⑵探查异位甲状旁腺瘤：通常分三个解剖区域探查。
a.颈部甲状腺区；b.胸骨柄后区；c.上纵隔区，需劈开胸骨探查胸腺[图1-3]。
亦可循上、下甲状旁腺胚胎期发生过程的变异部位寻找。
上甲状旁腺的异常部位有4处[图1-4]，下甲状旁腺的异常部位有5处[图1-5]。
[术前准备]1.甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉率在90次/分以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。
具体方法为口服复方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次15滴，维持3～5日后手术。
近年来，有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每6小时1次，每次10～40mg。
这样术前用药可缩短准备时间。
2.镇静药物的使用有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定5m g，每晚1次口服。
3.必要的术前检查如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，x线检查气管位置及血钙、磷测定等。
[麻醉]气管内插管麻醉，以保证术中呼吸道通畅。
[手术步骤]1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部[图1-1]；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。
2.切口于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长[图1-2]。
切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘[图1-3]，下达胸骨柄切迹。
此间隙血管较少，过深或过浅分离时常易出血。
用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两侧颈前静脉[图1-4]。
3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜[图1-5]。
以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。
甲状旁腺切除术图谱
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:
ﻩ
甲状旁腺切除术
1-1 甲状旁腺的正常位置
1-2 显露右侧甲状旁腺
1-3 甲状旁腺探查三分区
1-4 异常位置的上甲状旁腺
1-5 异常位置的下甲状旁腺
1-6 右叶甲状旁腺腺瘤及其摘除术图1 甲状旁腺切除术
2-1 被膜未破，保留喉返神经
2-2 癌肿溃破、粘连，切除喉返神经一段
图2 甲状旁腺癌切除术
［适应证］
1．甲状旁腺腺瘤，约占甲状旁腺功能亢进的92%。
2.甲状旁腺增生症,占7%。
3．甲状旁腺癌，占1%。
[术前准备]
１.测定血钙、尿钙、磷含量及血中碱性磷酸酶含量。
２.测定肾功能及系统检查有无尿路结石。
3.拍x线片检查骨骼脱钙情况。
如有骨质疏松和脱钙变化，应嘱病人卧床休息，避免发生病理骨折。
4.做b超、cｔ检查,必要时做上纵隔充气造影或锁骨下动脉造影,以确定肿瘤位置。
[麻醉］
颈丛神经阻滞或气管内插管麻醉。
[手术步骤]
1．体位、切口同甲状腺次全切除术。
2．甲状腺显露步骤同甲状腺次全切除术。
3.检查甲状旁腺
⑴首先探查4个甲状旁腺正常所在部位[图1-1]。
先从甲状腺右叶开始，切断、结扎右侧甲状腺中静脉。
用止血钳或牵引线把甲状腺向内前方牵引,钝性分离右叶的侧后面疏松组织,直达食管及颈椎体侧肌膜,即可在甲状腺背侧,甲状腺上
动脉和甲状腺下动脉终末支分布区见到右侧两枚甲状旁腺或腺瘤[图1-2]。
正常甲状旁腺呈桔黄色，卵圆形，约5mm×3ｍm×2ｍm，左、右侧各2枚。
如其中1枚腺体呈红褐色肿大,多为腺瘤，易被发现。
如有两枚以上腺体比正常增大且大小不匀,颜色呈黄红褐色时，则应考虑为增生。
甲状旁腺癌多呈圆形,因被膜增厚而呈灰白色,常与周围组织之间发生粘连。
如探查右侧未发现可疑病变或增生时,应继续探查左侧。
⑵探查异位甲状旁腺瘤:通常分三个解剖区域探查。
a.颈部甲状腺区；b.胸骨柄后区；c．上纵隔区,需劈开胸骨探查胸腺[图1-3]。
亦可循上、下甲状旁腺胚胎期发生过程的变异部位寻找。
上甲状旁腺的异常部位有4处[图１-4]，下甲状旁腺的异常部位有5处[图1-5]。
如果颈部找不到病变腺体,应劈开胸骨探查上纵隔或胸腺,必要时可切除胸腺加以解剖，寻找病灶。
因为在纵隔内的旁腺瘤几乎都在胸腺内。
4.摘除病变的甲状旁腺
⑴自周围组织钝性分离肿大的腺瘤,切断、结扎出入的血管,完整地摘除腺瘤[图１-6]。
⑵切除增生的甲状旁腺：如果探查发现2枚以上旁腺明显肿大,可判定为增生，应探查4枚后，选其中一个切取部分组织送冰冻切片。
待病理证实为增生时，可摘除３枚,仅留下一枚不大于4０ｍg的旁腺即可维持正常功能。
⑶如诊断为甲状旁腺癌,应将同侧甲状腺叶及峡部以及颈总动脉前疏松结缔组织、气管周围脂肪组织及淋巴结一并切除。
如癌肿被膜未破溃,可保留喉返神经[图2-1]。
如肿瘤已溃破或与喉返神经粘连、浸润时,则应一并切除[图２－2]。
5.缝合颈前肌及皮肤切口甲状旁腺腺瘤摘除后,将创面可靠缝合止血。
可不放引流，缝合切口。
对甲状旁腺增生或旁腺癌,手术范围广,创面大，应放置胶皮片或胶皮管引流。
切口缝合方法同甲状腺次全切除术。
[术中注意事项]
1.甲状旁腺功能亢进症状可由腺瘤、增生或癌三种不同性质的病变引起，手术方法各异。
因此在术中一定要按顺序和区域探查寻找有病变的甲状旁腺。
找到后迅速作冰冻切片,根据病理报告结果,采取相应术式。
２.手术中探查寻找病变的甲状旁腺有时并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位,又要知晓可能的变异部位。
必须按顺序仔细耐心查找。
如果在正常位置或颈部区域找不到病灶,必须探查前纵隔或胸腺。
可由颈部切口胸骨柄上凹开始轻柔地逐渐由浅而深地分离胸腺，最后由胸骨后将胸腺拉出。
如果分离有困难,可劈开上段胸骨,探查或切除胸腺。
[术后处理]
１．术后１～3日内,由于旁腺功能不足，血钙过低,可发生手足抽搐。
必须监测。
如果4周后血钙仍低,血钙、磷变化,并静脉注射１0%氯化钙和口服维生素ｄ
3
可给予二氢速变固醇。
2.由于甲状旁腺素不足，术后应注意尿量。
如尿量过少或无尿,应充分静脉输液纠正。
３.其他局部切口引流，呼吸道通畅，预防感染等同甲状腺次全切除术。
