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继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术的麻醉郑梦涛，张亚军*（中日友好医院麻醉科，北京100029）中图分类号：R582+1，R614.2+7文献标识码：A文章编号：1001-0025（2020）04-0226-04 doi：10.3969/j.issn.1001-0025.2020.04.010当药物治疗效果不佳或患者不能耐受高甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）的不良反应时，甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTx）成为继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的有效治疗措施[1]。
研究显示，手术治疗的治愈率高达99.4%[2]。
PTx可稳定血钙水平与PTH水平、改善慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）、使SHPT患者的全因死亡率和心血管并发症死亡率分别降低34%和41%[3]。
SHPT患者通常伴有循环系统并发症与高血钙导致的骨骼系统异常，其麻醉管理比较困难。
而低蛋白血症以及酸碱平衡改变对血清钙水平的影响带来新的困扰[4]。
由于终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）伴随的心血管疾病高发以及心血管疾病的病情加重，SHPT患者手术麻醉的全因死亡率是一般人群的6.4~7.8倍[5]。
这类患者的围术期安全管理需要麻醉医师、外科医师、肾脏内科医师与内分泌科医师的有效沟通与合作。
麻醉医师对该类患者的围术期安全管理包括充分的术前风险评估、合理的麻醉方式选择及实施，以及对全身麻醉原则的严格掌握。
1术前评估与准备维生素D缺乏症、低钙血症和高磷血症等多种代谢紊乱存在于几乎所有透析患者中[6]，此类患者ASA分级多为Ⅲ~Ⅳ级。
除ESRD外，SHPT常伴随其他系统的异常，导致围术期风险增加，而近一半的PTx相关死亡归咎于心血管并发症。
·经验交流·八例肾衰竭患者行甲状旁腺切除术的麻醉处理张帅文1，秦忠林1，丁才春2，廖飞1，李明1（玉溪市人民医院1．麻醉科；2．骨外三科，云南玉溪653100）关键词：肾功能衰竭；继发性甲状旁腺功能亢进；甲状旁腺切除术；全身麻醉中图分类号：R692.5文献标志码：B文章编号：1006-4141（2019）02-0130-03目前对合并有心脏病、高血压、糖尿病等疾病患者行手术治疗的麻醉已经很常见，但对合并肾功能衰竭的患者行手术治疗并不常见。
目前甲状旁腺切除术是治疗慢性肾功能不全引起的继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathy-roidism，SHPT）的重要方法[1]，在慢性肾功能衰竭（CRF）长期进行透析治疗患者中，特别是透析治疗超过10年的患者中，有10%的SHPT需行甲状旁腺切除术[2]。
这类患者往往一般情况较差，接受手术及麻醉的风险较大。
我院为8例慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进患者行了甲状旁腺切除，现报告如下。
资料与方法一、一般资料我院于2018年1月-2018年6月在全麻下行甲状旁腺切除术患者8例，男4例，女4例，年龄29～65岁，根据肾功能损害程度，对比美国国家肾脏病基金会的“肾脏病生存质量指导”（K/DOQI）指标，其中7例慢性肾功能不全Ⅴ期，为尿毒症期（血肌酐＞707μmol/L），1例慢性肾功能不全Ⅳ期，为肾衰竭期（血肌酐＞450μmol/L），均行透析治疗，透析时间3～11年，其中血液透析7例，腹膜透析1例。
患者均有不同程度甲状旁腺功能亢进表现，2例甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）值＞2000ng/L （正常范围6～80ng/L），6例患者PTH值在760～1400ng/L之间；并有不同程度的牙龈增生及骨骼病变。
骨痛及关节痛5例，肾性高血压7例，8例均存在不同程度的贫血。
二、方法1．术前准备及麻醉评估术前除常规检查外，应完善心脏超声、颈部及下肢血管超声检查，规律服用降压药及透析治疗，术前1d 均再次行透析治疗，维持水电解质及内环境的稳定。
甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉管理1. 病例摘要患者女，52岁，73 kg，发现甲状旁腺占位10个月。
既往史：2007年行垂体无功能腺瘤切除术；10个月前因发作性意识障碍就诊，诊断为胰岛细胞瘤，予对症治疗。
发现高血压3年，口服氨氯地平治疗，平时血压控制良好。
查体：生命体征平稳，反应略迟钝，心肺腹无明显异常，双下肢不肿。
甲状旁腺超声提示：甲状腺右叶中下部背侧囊实性占位，为2.7 cm×1.8 cm；甲状旁腺甲氧基异丁基异腈（MIBI）显像：相当于右甲状腺下极放射性增高区。
游离血钙（Ca）2.99 mmol/L （参考范围2.13~2.70 mmol/L），血无机磷（P）0.68 mmol/L（参考范围0.81~1.45 mmol/L），血碱性磷酸酶（ALP）133 U/L （参考范围30~120 U/L）。
诊断：多发性内分泌腺瘤病1型（multiple endocrine neoplasia, MEN-1）、原发性甲状旁腺功能亢进症、右侧甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤、垂体瘤术后。
拟行甲状旁腺腺瘤切除术。
【关键词】甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺腺瘤；胰岛细胞瘤；麻醉管理2. 麻醉管理2.1术前评估2.1.1实际麻醉术前评估本例患者诊断为MEN-1，甲状旁腺功能亢进表现为高钙血症，尚未出现典型症状，12导联心电图未见明显异常，超声心动图（UCG）示左心室松弛，功能减低。
肾功能正常。
术前已降钙治疗7 d，予静脉输液及呋塞米利尿治疗，目前血钙已降至正常范围内（2.13 mmol/L），血钾4.1 mmol/L。
预计腺瘤摘除手术本身难度不大。
但患者目前同时合并胰岛细胞瘤，长期间断性低血糖性昏厥发作，出现智能减退，目前调整规律饮食，监测血糖，无低血糖发作。
围术期可能发生的风险包括：甲状旁腺功能亢进危象、心律失常、舒张性心力衰竭、围术期认知功能障碍等。
2.1.2术前评估分析2.1.2.1甲状旁腺功能亢进症的病理生理机制人类通常有4个甲状旁腺，分别位于甲状腺上、下极的背面，分泌甲状旁腺素（PTH）。
甲状旁腺手术麻醉一、甲状旁腺的解剖特点一般情况下，80%的甲状旁腺（parathyroideum）位于正常的较为隐蔽的位置，上一对甲状旁腺位于甲状腺侧叶后缘中点以上至上1/4与下3/4交界处；下一对位于甲状腺侧叶的下1/3段，均在甲状腺固有囊与筋膜鞘之间。
甲状旁腺的血液供应一般来自甲状腺下动脉。
甲状旁腺主要由大量的主细胞、少量的嗜酸性细胞和基质所构成。
主细胞分泌甲状旁腺素。
嗜酸性细胞可能是老化的主细胞，正常情况下无分泌功能。
甲状旁腺分泌甲状旁腺素（parathyrin，PTH），其生理作用是调节体内钙、磷代谢，与甲状腺滤泡旁细胞分泌的降钙素共同维持体内钙磷平衡。
二、甲状旁腺疾病的病理生理特点甲状旁腺有以下的作用：①促进近侧肾小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙增加。
②抑制近侧肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血磷减少。
③促进破骨细胞的脱钙作用，使Na3PO4自骨基质释放，提高血钙和血磷的浓度。
④促使维生D的羟化作用，生成具有活性的1,25-二羟D3，后者促进肠道对食物中钙的吸收。
血钙过低刺激甲状旁腺素的合成和释放，使血钙上升，血钙过高抑制甲状旁腺素的合成和释放使血钙向骨骼转移，降低血钙。
上述作用使正常人的血钙维持在正常范围。
正常人的血钙与血磷间呈相反的关系，血钙高则血磷低，血钙与血磷的乘积衡定，维持在35～40。
甲旁亢时血钙常超过12mg/dl，血磷多降至2～3mg/dl，血中碱性磷酸酶增高；尿中钙排出量显著增高，每24小时可超过20mg。
据此可以明确诊断。
原发性甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism）是全身性内分泌疾病。
原发性甲状旁腺功能亢进者要积极手术治疗，而继发性甲状旁腺功能亢进的原因可以消除，亢进可消退，因此甲状旁腺不需要切除。
至于由长期肾功能不全所致继发性甲状旁腺功能亢进是否需要手术主要取决于甲状旁腺功能亢进的程度。
麻醉医师应重点了解甲状旁腺亢进症是否损害重要脏器的功能和导致内环境紊乱。
甲状腺占位性病变手术的麻醉
如何选择及怎样管理
【术语与解答】
甲状腺容易发生占位性病变，临床常见于甲状腺腺瘤和甲状腺癌，而两者的治疗大都需在麻醉下行手术切除术。
【麻醉与实践】
甲状腺占位性病变的麻醉主要为颈神经丛阻滞和全身麻醉，其选择则根据病变大小、全身状况、患者耐受程度、手术复杂性以及是否压迫呼吸道而决定。
1. 病情评估
实施麻醉前应了解病变性质、部位、是否对周围组织器官侵害，尤其有无上呼吸道梗阻和气管受压现象，以及是否合并心肺系统慢性疾病等。
2. 麻醉选择
通常对于无气管压迫和上呼吸道梗阻的甲状腺腺瘤可选择颈神
经丛阻滞，因该麻醉方法的优点在于患者术中神志清醒可随时检查声带发声，以避免喉返神经损伤。
如存在以下情况者需选择气管插管全身麻醉:①巨大甲状腺腺瘤且存在气管受压或仰卧位可出现呼吸困难症状;②患者肥胖且颈部粗短者;③胸骨后甲状腺占位性病变;④疑有
气管受侵软化现象;⑤不予合作或要求全身麻醉者等。
3. 麻醉用药
药物应用无特殊，一般根据患者实际情况而选择。
4. 麻醉管理
①估计患者存在气管插管困难者不宜贸然采取全麻快速诱导，以避免反复气管插管失败而促发呼吸功能危象，可采取镇静且在充分呼吸道表面麻醉下清醒气管插管或借助纤维支气管镜引导经口腔或鼻腔插管;
②存在明显气管压迫者，气管插管后应使管尖越过气管受压段;
③一般而言，绝大多数甲状腺占位性病变患者即使存在气管受压和移位，以及呼吸困难者，均可在全麻诱导下完成气管插管，但必须对呼吸道评估准确。
【提示与注意】
甲状腺占位性病变无论采取何种麻醉方法，围麻醉期务必保障患者呼吸道的通畅，这是该手术患者麻醉与管理的重点。
麻醉在甲状腺手术中的选择和管理甲状腺手术是一种常见的外科手术，用于治疗甲状腺疾病。
在这个手术中，麻醉的选择和管理起着至关重要的作用，既要确保患者的手术安全，又要提供最佳的术后疼痛管理。
本文将探讨麻醉在甲状腺手术中的选择和管理策略。
一、麻醉选择在甲状腺手术中，常见的麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉。
全身麻醉是指通过给患者静脉注射药物，使其完全失去意识和感觉，从而实现手术操作。
局部麻醉则是通过给患者局部注射麻醉药物，使手术区域麻木，患者保持清醒。
选择何种麻醉方式取决于多种因素，包括患者的病情、个人偏好以及手术的复杂性。
通常，甲状腺手术可以采用局部麻醉，尤其是对于较小的肿瘤或结节进行切除。
而对于较大或恶性的病变，可能需要全身麻醉来确保手术效果和患者的安全。
二、麻醉管理1. 全身麻醉管理在全身麻醉下，医生会为患者选择合适的麻醉药物。
传统上，静脉注射麻醉药物如丙泊酚和瑞芬太尼是常用的选择。
这些药物能够快速诱导麻醉、维持麻醉和控制手术期间的疼痛。
此外，还可以通过监测患者的生理参数，如血压、心率和呼吸，来调整麻醉药物的用量，确保手术期间的稳定。
2. 局部麻醉管理局部麻醉在甲状腺手术中也有一定的应用。
常用的局部麻醉药物包括利多卡因和布比卡因等。
这些药物能够通过抑制神经传导来实现局部麻醉效果。
在局部麻醉下，患者可以清醒地参与手术过程，减少手术风险和麻醉相关的并发症。
3. 术后疼痛管理甲状腺手术后，患者可能会出现不同程度的术后疼痛。
对于麻醉管理来说，术后疼痛的控制同样重要。
常用的术后疼痛管理方法包括镇痛药物的静脉或口服给药，如阿片类药物和非甾体类抗炎药。
此外，还可以通过局部镇痛药物的应用或神经阻滞技术来减轻术后疼痛。
针对个体化的疼痛管理需求，医生应根据患者的具体情况和疼痛程度制定相应的治疗方案。
结论麻醉在甲状腺手术中起着重要作用，选择合适的麻醉方式和管理策略对于手术的成功和患者的康复至关重要。
根据手术的类型和患者的情况，医生应综合考虑多种因素来进行决策，确保麻醉的安全性和有效性。
外科手术中的甲状腺切除术技术与护理甲状腺是人体重要的内分泌腺体之一，它负责调节新陈代谢、生长发育和能量消耗等重要功能。
然而，由于各种原因，许多人患有甲状腺疾病，比如甲状腺肿瘤、甲亢等。
对于一些患者来说，甲状腺切除术是治疗这些疾病的最佳选择。
本文将介绍甲状腺切除术的技术与护理要点。
一、甲状腺切除术技术1. 术前准备：在进行甲状腺切除术之前，医生通常会对患者进行全面的评估，包括甲状腺功能检查、甲状腺超声检查、CT扫描等。
根据患者的具体情况，医生会决定手术方式，包括全切术、次全切术和半全切术。
2. 麻醉方式：甲状腺切除术通常采用全身麻醉，以确保患者在手术过程中没有疼痛感。
在麻醉下，医生可以更加顺利地进行手术操作。
3. 切口选择：甲状腺切除术的切口可以选择在颈部的中线处或是稍稍偏向一侧。
医生会根据患者的具体情况和需要选择最合适的切口位置。
4. 手术步骤：（1）用消毒液对手术部位进行消毒。
（2）进行切口后，医生会逐层深入，将甲状腺暴露出来。
（3）根据具体情况，医生会选择切除整个甲状腺、部分甲状腺或是其中的肿瘤等病变部分。
（4）在切除甲状腺后，医生会进行止血和缝合处理，确保手术部位出血和感染风险降到最低。
5. 术后处理：甲状腺切除术后，医生会对手术部位进行敷料包扎，并留置引流管，以排出伤口液体。
此外，医生还会开具相应的药物治疗，帮助患者术后恢复。
二、甲状腺切除术的护理1. 术前护理：（1）协助患者完成相关的术前检查，包括血常规、尿常规等。
（2）协助患者进行禁食、禁水，以保证手术顺利进行。
（3）向患者详细介绍手术过程和可能的风险，消除患者的担忧和疑虑。
2. 术中护理：（1）监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
（2）协助医生进行手术器械的准备和使用。
（3）密切观察手术过程中的变化和并发症，并及时向医生汇报。
3. 术后护理：（1）密切观察患者的术后恢复情况，包括意识状态、排尿情况等。
（2）及时处理伤口渗血，更换干净的敷料。
甲状腺腺瘤切除术的护理配合
麻醉方式：局麻
手术体位: 垂头仰卧位
消毒范围: 上至下唇下至乳头，两侧至斜方肌前缘
切口位置：胸骨颈静脉切迹上两横指相应的皮肤横纹做正中弧形切口
用物准备: 普外大包、手术衣、阑尾器械、手套、10#、23#刀片、4#、7#丝线、橡皮片
缝针型号: 系膜针2、荷包针1、小皮针1
手术配合：
1.常规消毒皮肤
2.铺单：两块纱布垫折叠递给手术大夫分别置于病人颈部两侧，
固定颈部，四块治疗巾分别置于切口周围，常规铺单。
3.皮摄夹碘伏棉球消毒切口位置。
4.递皮刀逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、电凝或4#丝线结
扎止血。
5.递甲状腺拉钩显露瘤体。
6.递血管钳分离甲状腺周围组织或用手钝性分离瘤体，给血管
钳钳夹，电刀或组织剪剪断，4#丝线结扎，切除瘤体，递碗接标本。
7.给系膜针4#丝线缝合甲状腺组织和甲状腺包膜。
8.在腺瘤窝置一橡皮片做引流，皮针4#线固定于皮肤上。
9.给系膜针4#丝线缝合皮下组织，小皮针4#丝线（或4-0可
吸收线）缝合皮肤，中美敷覆盖切口。
注：术前、术中、术后器械护士巡回护士共同清点器械敷料。
甲状腺疾病患者的围手术期麻醉管理发表时间：2014-05-07T10:06:30.390Z 来源：《中外健康文摘》2013年第43期供稿作者：李萍[导读] 甲状腺功能亢进症也称甲状腺毒症(甲亢)，是血中甲状腺激素过量引起的机体高代谢综合征。
李萍（黑龙江省鹤岗市中医院 154100）【摘要】 22例甲状腺功能疾病经过术前准备在麻醉状态下实行甲状腺疾病手术治疗，在麻醉状态下可以实施甲状腺全切手术，治愈率高，但麻醉管理扔存在一定风险。
【关键词】甲状腺麻醉手术期管理【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）43-0052-02 甲状腺功能亢进症也称甲状腺毒症(甲亢)，是血中甲状腺激素过量引起的机体高代谢综合征。
临床表现为甲状腺弥漫性肿大、突眼、皮炎、全身高代谢状态、心动过速、心缩力增强、心排出量增加等循环高动力状态，严重者还会出现心律不齐、心脏扩大。
甲亢的病因以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves病)最多见，还有一些患者来自功能性多结节性甲状腺肿和高功能腺瘤。
现报告如下。
1 临床资料1.1一般资料22例患者中男性患者10例，女性患者12例。
年龄在22～72岁之间，平均年龄在26.8岁。
1.2麻醉方法及管理1.2.1甲亢患者无论是否实施甲状腺手术都必须进行严格的术前专科评估。
甲状腺功能的评估：如血中甲状腺素测定、基础代谢率、甲状腺摄碘功能测定等。
周围器官受累情况：如血钙、磷、镁检查；声带功能检查；气管、食管的影像学检查。
全身脏器受累情况：如心脏功能检查；神经肌肉应激性检查等[1]。
1.2.2麻醉方法麻醉前评估要点：患者精神状态；术前准备是否有效；基础代谢率是否接近正常水平；心血管系统有无异常；甲状腺病变是否压迫气管，影响呼吸道的通畅；还要特别注意特殊表现的甲亢患者：如淡漠型甲亢，甲亢性心脏病，甲亢性肌病，恶心呕吐腹泻造成的水电解质紊乱和营养不良[2]。
麻醉选择：尽管目前还没有严格的对照研究证明甲亢患者采用何种麻醉方法为好。
伴严重心血管病的甲状腺肿瘤摘除术麻醉配合目的分析伴严重心血管病行甲状腺肿瘤摘除术患者的麻醉配合。
方法选取在我院行甲状腺肿瘤摘除术伴严重心血管病的患者32例设为观察组，并实施麻醉配合，将早期在我院行甲状腺肿瘤摘除术，未实施麻醉配合的伴严重心血管病患者32例设为对照组。
结果观察组患者的麻醉并发症发生率为15.7%，明显低于对照组患者的34.4%，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者术后麻醉苏醒时间、自主呼吸恢复时间明显短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论对伴严重心血管病行甲状腺肿瘤摘除术患者实施麻醉配合，可有效降低患者术中心血管事件发生率，改善麻醉效果。
标签：严重；心血管病；甲状腺肿瘤摘除术；麻醉配合伴严重心血管病患者的麻醉耐受力相对于一般人来说较低，因此其麻醉风险要远高于无心血管疾病的患者[1]。
临床实践发现对伴严重心血管并患者实施麻醉配合，可有效降低患者并发心血管疾病的风险[2]。
为此我院对伴严重心血管病行甲状腺肿瘤摘除术患者的麻醉配合进行了研究，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2010年1月～2014年6月收治的伴严重心血管病行甲状腺肿瘤摘除术的患者32例设为观察组，回顾分析早期在我院行甲状腺肿瘤摘除术，未实施麻醉配合伴严重心血管病患者32例设为对照组。
观察组女14例，男18例，年龄41～72岁。
对照组女17例，男15例，年龄39～75岁。
两组患者的基本资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 麻醉配合方法麻醉环境准备：确保麻醉环境温度、湿度适宜，利于患者维持正常体温，湿度应保持在22～25℃，湿度以40%～50%为最佳。
建立静脉通路：患者进入手术后，护理人员首先应为患者建立静脉通路，确保患者麻醉、手术输血和给药等治疗措施的顺利进行，必要时可建立两条有效静脉通路，便于患者突发心血管疾病时进行抢救和治疗[3]。
麻醉诱导配合：麻醉诱导过程中，患者的意识开始逐渐丧失、肌肉松弛、护理人员应协助麻醉医师安置好患者体位，尽量避免对患者局部皮肤造成压迫和神经损伤，确保患者呼吸通畅，注意患者的肢体固定和保暖，避免患者因低温出现寒战和麻醉苏醒延迟等问题[4]麻醉并发症处理配合：严重心血管疾病患者的应激能力较差，麻醉过程中可导致患者发生血压降低、心率速度减慢等并发症[5]。
内容摘要：【关键词】甲状腺腔镜下甲状腺手术因创口小、隐蔽、恢复快、美容效果好、符合患者的心理需求而受到临床医师和广大患者的重视，但因其手术部位和手术方式的特殊性,对麻醉亦提出了特殊要求。
现将2005年8月至2006年12月35例该类手术的麻醉资料报道如下。
【关键词】甲状腺腔镜下甲状腺手术因创口小、隐蔽、恢复快、美容效果好、符合患者的心理需求而受到临床医师和广大患者的重视，但因其手术部位和手术方式的特殊性,对麻醉亦提出了特殊要求。
现将2005年8月至2006年12月35例该类手术的麻醉资料报道如下。
１资料与方法1.2麻醉方法所有患者均选择气管内全身麻醉。
术前30min阿托品0.5mg及咪唑安定2.5mg肌注。
麻醉诱导予咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、异丙酚2～2.5mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg等静注，肌松完全后，行气管内插管，接麻醉机行机械通气，呼吸频率12次/min，i∶e=1∶2，潮气量8ml/kg。
麻醉维持：异丙酚4～12mg/(kg·h)，间隔50～60min 给予芬太尼1～2μg/kg，维库溴铵每隔40～50min给予4mg。
术中co2充气后，只有当petco2高于50mmhg时改变呼吸参数[1]，高通气量靠增加呼吸频率获得，潮气量维持不变。
监护仪监测并分别记录充气前及充气后15、30、60、120min的收缩压(sp)、舒张压(dp)、心率(hr)、脉搏血氧饱和度(spo2)、呼末二氧化碳分压(petco2)以及血气分析得出的ph、二氧化碳分压(paco2)、be值。
1.3统计方法资料采用spss10.0软件进行分析，计量资料以x±s表示，组内行方差分析，p<0.05为差异有显著性。
2结果患者充气后,血压和心率迅速出现上升趋势，sp在30～60min变化达到高峰,与充气前比较差异有显著性(p<0.05)；dp在15～30min后变化达到高峰，整个过程呈上升趋势；petco2充气后各时点与充气前比较差异有显著性(p<0.05)，但充气后60min及120min时间差异无统计学意义(p&0.05)。
甲状旁腺腺瘤切除术的麻醉管理1. 病例摘要患者女，52岁，73 kg，发现甲状旁腺占位10个月。
既往史：2007年行垂体无功能腺瘤切除术；10个月前因发作性意识障碍就诊，诊断为胰岛细胞瘤，予对症治疗。
发现高血压3年，口服氨氯地平治疗，平时血压控制良好。
查体：生命体征平稳，反应略迟钝，心肺腹无明显异常，双下肢不肿。
甲状旁腺超声提示：甲状腺右叶中下部背侧囊实性占位，为2.7 cm×1.8 cm；甲状旁腺甲氧基异丁基异腈（MIBI）显像：相当于右甲状腺下极放射性增高区。
游离血钙（Ca）2.99 mmol/L （参考范围2.13~2.70 mmol/L），血无机磷（P）0.68 mmol/L（参考范围0.81~1.45 mmol/L），血碱性磷酸酶（ALP）133 U/L （参考范围30~120 U/L）。
诊断：多发性内分泌腺瘤病1型（multiple endocrine neoplasia, MEN-1）、原发性甲状旁腺功能亢进症、右侧甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤、垂体瘤术后。
拟行甲状旁腺腺瘤切除术。
【关键词】甲状旁腺功能亢进症；甲状旁腺腺瘤；胰岛细胞瘤；麻醉管理2. 麻醉管理2.1术前评估2.1.1实际麻醉术前评估本例患者诊断为MEN-1，甲状旁腺功能亢进表现为高钙血症，尚未出现典型症状，12导联心电图未见明显异常，超声心动图（UCG）示左心室松弛，功能减低。
肾功能正常。
术前已降钙治疗7 d，予静脉输液及呋塞米利尿治疗，目前血钙已降至正常范围内（2.13 mmol/L），血钾4.1 mmol/L。
预计腺瘤摘除手术本身难度不大。
但患者目前同时合并胰岛细胞瘤，长期间断性低血糖性昏厥发作，出现智能减退，目前调整规律饮食，监测血糖，无低血糖发作。
围术期可能发生的风险包括：甲状旁腺功能亢进危象、心律失常、舒张性心力衰竭、围术期认知功能障碍等。
2.1.2术前评估分析2.1.2.1甲状旁腺功能亢进症的病理生理机制人类通常有4个甲状旁腺，分别位于甲状腺上、下极的背面，分泌甲状旁腺素（PTH）。
PTH的主要作用是，维持循环血中的钙离子浓度稳定，包括增加肾小管对钙的再吸收；激活破骨细胞，促进骨钙释放；促进胃肠道对钙的吸收；降低血磷。
甲状旁腺功能亢进症为各种原因导致的甲状旁腺分泌PTH 过多，PTH分泌过多，导致骨组织吸收，从而将大量钙释放出来，使血钙增高，导致各种临床综合征，如① 高钙血症：倦怠，肌无力，腱反射减弱；多尿烦渴；精神异常：动作迟缓，情绪不稳定，幻觉，抑郁；交感神经兴奋，高血压，心电图P-R间期延长，Q-T间期变短，室性心律失常。
②内脏或其他器官钙化：泌尿系统结石；结膜及眼睑钙盐沉积；胰腺钙盐沉积，引起急性或慢性胰腺炎。
③骨融化及纤维性囊性骨炎，骨质疏松，病理性骨折。
原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism, PHPT）是由良性甲状旁腺腺瘤、癌或甲状旁腺增生引起PTH分泌过多导致的疾病。
继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism, SHPT）是由于各种原因导致的低钙血症，刺激甲状旁腺增生肥大，分泌过多的PTH，见于肾功能不全和骨软化。
三发性甲状旁腺功能亢进症是在SHPT的基础上，甲状旁腺部分增生组织转变为腺瘤，自主分泌过多的PTH引起。
2.1.2.2什么是多发性内分泌腺瘤病MEN是在同一患者中同时或先后出现2个或2个以上内分泌腺体肿瘤或增生而产生的一种临床综合征，为常染色体显性遗传。
MEN-1亦被称为Werner综合征，受累腺体主要为甲状旁腺、胰腺和垂体。
甲状旁腺功能亢进和甲状旁腺腺瘤为常见症状。
胰腺受累可表现为胰岛素瘤、胃泌素瘤和其他类型肿瘤。
半数以上患者可发生功能性及无功能垂体肿瘤。
MEN-2又称Sipple综合征，主要表现为甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进和嗜铬细胞瘤。
MEN-3亦称黏膜神经瘤综合征，其临床表现为甲状腺髓样癌或C细胞增生、嗜铬细胞瘤和（或）肾上腺髓质增生、多发性黏膜神经瘤及类马方体型，甲状旁腺疾病罕见。
2.1.2.3甲状旁腺功能亢进症如何治疗？外科手术是治疗PHPT唯一有效的方法。
手术探查时，对于单个腺瘤，应该予以切除。
如4个腺体均增大，提示为增生，应切除3个腺体，第4个切除50%，必要时可作冷冻切片。
术前应进行降钙治疗，包括补充生理盐水与呋塞米利尿治疗；少数情况下需要更积极的方法，如静脉输入帕米磷酸二钠或依替膦酸二钠。
2.1.2.4对于甲状旁腺功能亢进症患者，麻醉前应该对哪些器官系统进行针对性评估？如何纠正？由于甲状旁腺功能亢进症患者因长期厌食、恶心呕吐和多尿等而合并严重的脱水和酸中毒，故麻醉前应注意评估患者的容量状态以及电解质和酸碱紊乱。
评估肾功能损害，检查血尿素氮、肌酐及尿比重。
进行心电图和UCG检查，评估心脏传导系统和心功能。
术前降钙治疗包括充分补液，大量扩容，同时应用呋塞米会有所帮助。
出现低磷血症时，应使用磷酸盐加以纠正，因为低血磷会减少骨骼对钙的摄取，增加钙的排泄，并促进骨质破坏。
其他治疗方法，如帕米磷酸钠（pamidronate sodium, 90 mg静脉注射）、降钙素（100~400 U）和普卡霉素（plicamycin）等均可减少骨质的重吸收。
降钙素通过直接抑制骨吸收降低血钙浓度，静脉注射后数分钟即可达到降低血钙的目的，其不良反应包括荨麻疹和恶心。
将血清游离钙降至＜3.5 mmol/L为安全水平。
2.1.2.5如何评估MEN患者的其他可能受累器官？如何调整其他受累器官的功能？对于MEN患者，应该充分评估其他受累内分泌腺的功能和靶器官损害情况。
合并胰岛细胞瘤患者，术前应评估神经系统功能，以发现因长期或反复低血糖发作引起的神经系统损害。
监测术前血糖水平。
调整饮食，夜间适时定量加餐，调整血糖稳定于正常水平并无低血糖发作。
清醒患者发生低血糖时通常表现为中枢神经系统的改变，包括头晕、昏迷甚至抽搐。
通常，患者能够自己识别症状，并在出现严重临床表现之前告知血糖水平低。
低血糖可引起反射性儿茶酚胺释放，产生交感神经兴奋症状，引起心动过速、流泪、大汗和血压升高。
治疗方案包括静脉输入葡萄糖25 g（葡萄糖1支配成50%的溶液），或给予非清醒患者胰高血糖素1 mg肌注，或给予清醒患者口服8盎司果汁。
术前禁食水，同时予5%葡萄糖溶液静脉输注，防止低血糖发作。
合并嗜铬细胞瘤患者，术前应监测血压水平，进行降压和容量补充治疗。
一旦嗜铬细胞瘤诊断成立，应立即启动α受体阻滞剂治疗，推荐择期手术至少于术前10～14 d开始α受体阻滞剂治疗，并常规用至术晨。
酚苄明为长效非竞争性突触前(α2)和突触后(α2)α受体阻滞剂，通常的使用剂量为10 mg, Q8h。
逐渐加量至血压控制良好且再无高血压发作。
多数患者的服用剂量为80～200 mg/d。
选择性α1受体竞争性阻滞剂，如多沙唑嗪、特拉唑嗪和哌唑嗪等效。
由于初始α受体阻滞剂治疗可能发生低血压，因此初始治疗剂量为1 mg，睡前服用。
维持剂量治疗时也可能发生体位性低血压。
在治疗期间，降低的血容量和浓缩红细胞压积恢复正常，血压恢复并稳定。
β受体阻滞剂有时可用于α受体阻滞剂的补充治疗。
有患者出现持续性心动过速或心律失常，其原因可能是非选择性α受体阻滞剂的作用或肿瘤分泌肾上腺素，此种情况可以考虑β受体阻滞剂治疗。
使用β受体阻滞剂之前必须进行充分的α受体阻滞剂治疗，以免发生α肾上腺素能受体介导的血管收缩。
α-甲基酪氨酸可抑制酪氨酸羟化酶的活性，从而抑制儿茶酚胺生物合成的限速步骤。
2.2术中管理2.2.1 实际麻醉术中管理患者入室后进行心电图、无创血压和指氧饱和度监测。
入室生命体征：血压140/85 mm Hg，（1 mm Hg=0.133 kPa），心率96 次/min，动脉血氧饱和度（SpO2）100%。
建立静脉通路，输入5%葡萄糖生理盐水。
静脉给予咪达唑仑1.0 mg，芬太尼50 μg。
行右侧颈丛神经阻滞，给予局麻药合剂20 mL（2%利多卡因10 mL+1%罗哌卡因10 mL），麻醉效果良好。
手术探查右侧甲状旁腺，右侧甲状腺中下极后方实性肿物，行肿物切除术，术中冰冻病理回报：病变符合甲状旁腺腺瘤。
手术历时1 h 15 min。
术中患者神志清楚，未诉不适，生命体征平稳，心电图无传导阻滞及Q-T 间期改变。
共输入5%葡萄糖生理盐水500 mL，尿管尿量未记。
术毕复查静脉电解质在正常范围内。
2.2.2 术中麻醉管理分析2.2.2.1 如何选择麻醉方法？虽然目前尚无单一的麻醉药物或麻醉方法特别适用于甲状旁腺手术，但合适的麻醉选择和良好的术中管理则有助于手术的成功和患者的康复。
应根据手术方式和患者的功能状态选择对生理影响最小的麻醉方法[1,2]。
颈丛神经阻滞适用于拟行单侧甲状旁腺切除术且合并症少的患者，其优点为对呼吸、循环影响小，但应注意颈丛阻滞的严重并发症，包括局麻药中毒，意外硬膜外或蛛网膜下腔注射药物，膈神经麻痹、喉返神经阻滞等。
全身麻醉适用于手术范围广，合并症复杂的患者。
其优点包括对气道、呼吸和循环进行充分的监测和支持。
注意防治全身麻醉常见并发症的同时，应严密监测血钙水平。
2.2.2.2 如何管理高钙血症？了解高钙血症的表现对围术期管理尤为重要。
应避免通气不足，因为酸中毒可增加离子钙水平。
长期高钙血症可导致心肌和血管硬化，术中应加强心血管功能监测。
术中监测心电图可了解高钙血症对心脏的影响，然而，Q-T间期改变也并非麻醉期间血钙浓度改变的可信证据。
2.2.2.3呼吸管理有何特殊之处？甲状旁腺功能亢进症患者对肌松药的反应可能发生改变[3]。
例如，对于高钙引起骨骼肌无力的患者，肌松药可能需要减量。
然而，血钙浓度升高可抵消非去极化肌松药的效果。
因而患者对这些药物的反应不可预知，明智的方法是减少肌松剂的首次剂量，通过周围神经刺激器进行监测。
另外，安置手术体位时要特别注意甲状旁腺功能亢进症患者因骨质吸收脱钙潜在病理性骨折的危险，进行气管插管时易发生颈椎椎体压缩性骨折。
2.2.2.4如何选择麻醉药物？应根据具体患者个体化选择麻醉药物的种类。
如果出现性格改变，则不宜选择氯胺酮。
如果伴随肾功能损害，不宜选择七氟烷，因为尿浓缩功能受损使多尿和高钙血症难以与七氟烷所致氟离子的肾毒性区分开来。
2.2.2.5如何诊断和处理高钙危象？PHPT患者在应激后可出现重度血钙升高（通常＞4mmol/L），伴明显脱水，严重威胁生命，应予紧急处理。
患者表现为乏力、恶心、多尿、虚脱以及神智改变，甚至昏迷。
患者可出现低钾、低氯性碱中毒。
心电图表现为Q-T间期缩短伴传导阻滞。
其处理包括[4]：①根据失水和心肾功能情况，大量补充生理盐水，每2~4 小时输液1 L；②补液时可能出现血钾过低，应严密监测电解质，必要时进行动脉血气分析；③在充分扩容的基础上，可使用呋塞米40~100 mg利尿，每2~6 小时一次，每24 小时极量1000 mg；④予降钙素2~8 U·kg-1·d-1；⑤血液透析。
