2019年美国IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊疗指南更新（全文）
2019年10月美国感染病学会(IDSA)/美国胸科学会(ATS)成人社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)诊疗指南在2007版使用12年以后再次更新，与2007版相比较，在内容和编写风格等方面都有较大变化，新指南删除了一些旧版指南中与诊断治疗无关的内容，简化了患者处理流程，对诊断治疗的推荐也有较大变化，就此对新旧指南进行对照，以供临床参考(表1)[1,2]。
表1
2019年和2007年IDSA/ATS指南比较
1 新指南整体变化
1.1 编写风格变化
2019年指南编写方式从2007年的叙述风格转变为按照"推荐评估、制定和评价分级(Recommendations assessment，development, and evaluation，GRADE)"的提问格式；新指南利用"人群、干预、比较、结果(the Patient or population, intervention, comparison, outcome，PICO)框架进行，推荐都以问题形式出现，并基于证据、进行逐一回答与讨论；新指南摒弃了原来指南所采取的诊断、检查、入院、治疗、鉴别诊断、预防等系列形式。
这种改变使指南更接近临床，临床医师使用指南更加方便。
新指南对证据质量采用高、中、低和极低进行分类(旧版指南为高、中、低三级)，推荐强度则分为强推荐和有条件的推荐(Strong, conditional)(旧版指南为强、中、弱推荐三级)，分别表述为："我们推荐……"和"我们建议……"。
1.2 新指南编写内容简化
新指南篇幅大幅缩减，主要关注患者诊断为CAP到抗菌治疗结束的过程，对患者如何诊断以及预防等不再进行描述；同样在患者管理中，有关无反应性肺炎等内容也不再包含在内。
新指南提出16个与患者处理相关的临床问题，逐一解释并给出证据。
新指南明确指出其所谓CAP主要指近期没有住院、没有旅游、没有免疫缺陷、没有肿瘤化疗与器官移植等情况的患者所患肺炎；肺炎病原菌也局限在肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、军团菌、支原体、衣原体等，不再包括医院感染细菌、真菌等病原体。
因此，对各种目标治疗的推荐也基本取消。
1.3 新指南推荐更加注重临床实际，给临床医师更多自主选择
如患者严重程度分级主要按照IDSA/ATS所制定的标准与临床具体情况(表2)，CURB-65评分和肺炎严重程度指数(PSI)作为参考，患者具体在哪里治疗还要结合其自身标准，由医师决定；同样对病原检查也更多考虑患者预后，而非流行病学、耐药监测等需要；对降钙素原(PCT)指导临床是否进行抗菌药物治疗也持否定态度。
表2
2007年IDSA/ATS制定的重症肺炎判断标准
1.4 重大变化
取消护理相关肺炎概念；由于细菌耐药不断严重，不再推荐大环内酯类作为门诊治疗患者的主要方案。
2 病原诊断推荐变化
2019版指南对患者临床诊断更重视影像学指标，对患者病原诊断内容包括痰和血培养，尿抗原和流感病毒检查与旧版指南有所差别。
2007版指南对一些特殊情况下需要进行的各种病原检查做了详细推荐，如不同状态下痰、血、支气管灌洗液等，新版指南则更关注常见病原体。
对于门诊处理的CAP患者，2007版指南倾向支持采集下呼吸道分泌物(痰)进行革兰染色及细菌培养，虽然指出常规检查依患者情况而定，但当能取得高质量痰标本且保证样本收集、转运、检测过程质量有保障时，可行痰涂片染色和培养。
2019版指南推荐门诊不常规进行痰涂片和培养进行病原检查，只有住院重症CAP，特别是需要插管的患者才进行这类检查，同时如果患者有(或过去发生过)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或铜绿假单胞菌感染危险因素、入院前90 d接受肠道外给药的抗菌药物治疗也需进行这类检查，这种推荐更多是基于检查并不能改善患者预后的考虑。
对于CAP患者是否需要进行血培养，新旧指南有所不同。
旧指南推荐重症肺炎和有特殊情况的患者需要采集血培养，新版指南推荐不常规进行血培养，但对住院重症肺炎患者、有(既往有)MRSA及铜绿假单胞菌感染危险者、过去90 d内曾经住院并使用过肠道外给药抗菌药物治疗的患者需要进行血培养，其主要理由还是在于培养不改变患者预后，且培养阳性率低、污染细菌导致抗菌药物不合理使用，以及血培养阳性可能导致疗程延长等。
对于CAP患者在诊断时是否需要进行军团菌及肺炎链球菌尿抗原检测，2007版指南推荐重症患者进行这类检查，2019版指南推荐重症患者进行肺炎链球菌尿抗原检查，军团菌尿抗原检查主要用于重症CAP患者，以及有军团菌感染的流行病学因素或者患者近两周内至流行地区旅游等情况。
对重症患者同时进行军团菌痰培养。
关于流感病毒检测，2007年推荐重点关注H5N1流感，对临床表现为流感或者有暴露在H5N1禽流感感染流行区患者，需要进行H5N1检测，并且建议对疑似H5N1感染者需要进行隔离直到排除感染为止。
新版指南推荐流感流行时进行快速分子检测(如流感病毒核酸扩增检测等)，此类检测优于常规分子诊断实验(病毒抗原检测等)，这和IDSA流感指南一致。
利用血清PCT检查以决定是否使用抗菌药物的问题，2007版指南并未提及此内容。
近年来有关PCT指导感染治疗的研究日益增加，新版指南指出对于临床怀疑及影像学确诊的CAP患者，不论血清PCT水平如何均应直接开始经验性抗菌治疗，主要理由在于PCT无法准确区分细菌与病毒感染，部分PCT值低的细菌感染者可能失去及时治疗的机会。
3 患者治疗场所选择
CAP患者是否需要住院治疗，究竟以单纯临床评估还是临床评估联合标准化评分系统为依据，2007版指南推荐使用CURB-65和PSI评分决定患者治疗场所，同时也强调需要结合临床医师的具体判断，包括患者院外是否能自行口服药物，以及可供使用的医疗资源等。
新版指南则重视临床综合评估(IDSA/ATS自身标准和临床表现，如患者是否适合门诊治疗、进食困难、药物成瘾、先天疾病、器官功能不良等)，PSI及CURB-65作为参考，且认为PSI鉴别患者疾病严重程度优于CRUB-65评分，PSI评分与IDSA/ATS标准类似，但后者更具有可操作性。
患者入住普通病房或者重症监护病房(ICU)，两个指南具有相似推荐：对于有感染性休克需用血管升压类药物，或急性呼吸功能衰竭须插管进行
机械通气的患者，建议直接入住ICU；对于不需要血管加压药或机械呼吸机支持的患者，按照IDSA/ATS自身标准联合临床判断决定。
2007年指南还提出CURB-65 3～5分者需要入住ICU，但新指南删除了该推荐。
4 抗感染治疗推荐
患者抗感染治疗分层新旧指南稍有差异，2007版指南患者主要按照门诊、住院、入住ICU进行分类，在此基础上讨论是否有基础疾病和耐药危险因素分别推荐不同抗菌药物；2019版指南主要按照患者严重程度，在耐药方面主要考虑MRSA和铜绿假单胞菌感染可能性，虽然两种分层之间具有可对应性，但体现出新版指南更加简单化的风格(表3)。
表3
2019版指南抗菌药物推荐
门诊治疗没有合并症或耐药危险因素患者，新版指南最大变化在于对大环内酯类的推荐，大环内酯类从强烈推荐改为用于肺炎链球菌耐药率<25%的地区；其他优先推荐药物包括阿莫西林、多西环素。
对于有合并症患者，新版指南首先推荐口服联合用药(阿莫西林/克拉维酸或头孢菌素＋大环内酯或者多西环素)，或者呼吸喹诺酮单用。
2007版指南则首先推荐为呼吸喹诺酮，然后才是联合用药。
同时，新版指南把联合用药中的头孢曲松删除，仅保留口服头孢泊肟酯或头孢呋辛酯。
对于无MRSA或铜绿假单胞菌感染危险因素的住院患者，两个指南都推荐呼吸喹诺酮单用，或者注射用β-内酰胺类联合口服大环内酯类，大环内酯类不推荐单用。
对于无MRSA或铜绿假单胞菌感染危险的重症CAP 患者，新版指南推荐β-内酰胺类联合口服大环内酯类或呼吸喹诺酮，这部分患者在2007版指南中被列为入住ICU患者。
对疑似吸入性肺炎的住院CAP患者，新版指南与2007版指南有所不同，新指南明确指出不常规加用抗厌氧菌药物，除非伴发肺脓肿或脓胸；2007版指南则推荐优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，还可用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。
新版指南做出不推荐的主要原因基于吸入在肺炎患者比较常见，吸入大多是胃内容物，无需抗菌药物治疗，微生物学检查缺乏吸入导致厌氧菌感染增加的证据。
对于有MRSA或铜绿假单胞菌危险因素的成人CAP患者，新指南明确表示废弃医疗机构相关性肺炎(Healthcare-associated pneumonia，HCAP)的概念，临床CAP主要考虑的耐药菌集中在MRSA或铜绿假单胞
菌上，前者用万古霉素或利奈唑胺，后者选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、美罗培南等药物。
除患者分层的经验治疗外，2007版指南还对各种病原体所致感染有目标性治疗药物推荐，列出较为详细表格，涉及的微生物种类也较为复杂，在新版指南中这部分内容被取消。
5 糖皮质激素应用
对于住院CAP患者是否应该用糖皮质激素治疗，2007版指南没有明确推荐，但仅对有关研究进行了描述，如对于那些依赖血管活性药物且对皮质激素刺激无反应的感染性休克患者，使用200～300 mg/d的氢化可的松可改善其治疗效果。
新版指南指出在非重症CAP中建议不要常规使用激素，在严重CAP以及重症流感肺炎患者中也建议不要常规使用，仅在CAP患者发生顽固性感染性休克时可使用糖皮质激素。
6 流感肺炎
对于流感病毒检测阳性的CAP患者，2007版指南推荐早期使用奥司他韦或扎那米韦(在出现症状的48 h内)，不建议使用奥司他伟和扎那米韦治疗那些症状超过48 h的无并发症的流感患者，虽然这些药物的使用可能会减少住院患者病毒传播或流感肺炎的发生；怀疑H5N1感染者需要奥司他韦联合抗肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌抗菌药物治疗。
新版指南则建议对流感病毒检测阳性的CAP患者(住院或门诊)，不论病程长短，都需要使用奥司他韦等抗病毒治疗。
对流感呈阳性的CAP患者，2007版指南推荐怀疑患有H5N1感染时应使用奥司他韦，并联合针对肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌的抗菌药物进
行治疗；新版指南则建议对CAP住院和门诊患者，流感病毒检测呈阳性就需要联合使用抗菌药物。
其主要依据在于合并细菌感染是流感常见和严重的并发症，并且不能排除在流感病毒检测呈阳性的CAP患者中不存在合并细菌性感染。
7 疗程与随访
关于CAP抗菌药物治疗疗程，2007版指南推荐CAP患者首次使用抗菌药物需要在急诊室使用；患者病情稳定(症状改善、血流动力学稳定、能够口服药物)后改为口服给药，并尽快出院治疗。
CAP患者应接受至少5 d 的抗菌治疗，或者应保持无发热48～72 h，并且在停止治疗前应有不超过1个与CAP相关的临床不稳定征兆。
如果初始治疗对确定的病原体无效，或者并发肺外感染(如脑膜炎或心内膜炎)，则可能需要更长的治疗时间。
新版指南未给出抗菌药物开始使用时间，推荐抗菌药物治疗的持续时间需以临床病情稳定判断，总疗程需要持续5 d以上。
对于CAP患者是否应该进行胸部影像检查随访，在2007版中未明确推荐，新指南则明确指出对于症状在5～7 d内缓解的CAP成人，建议不常规进行胸部影像学随访。
8 其他变化
与新指南相比较，2007版指南内容更加丰富，以下有关辅助治疗内容仅在2007版指南中有涵盖：
(1)患者在液体复苏后仍然休克者，在入院24 h内加用活化α赤霉素；
(2)低血压和液体复苏后重症患者需要筛查隐性皮质功能不足；
(3)对于低氧血症和呼吸窘迫者，如果无需马上插管，可用非侵入性辅助呼吸；
(4)对双侧渗出性肺炎或ARDS者，需要使用低潮吸量(6 mL/kg)辅助呼吸。
同时在旧版指南中有关治疗无反应肺炎、肺炎的预防(如流感疫苗、肺炎球菌疫苗接种)，患者戒烟以及急诊室患者咳嗽的隔离等在新版指南中都被删除，估计与本次指南开篇提到要更加关注CAP本身治疗有关。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。
