规范病程记录和上级医师查房记录

上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录查房内容。

（三）上级医师首次查房记录在患者入院后 48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

不能雷同于首次病程记录。

由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。

（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者 2-3天、一般患者应每周 1～2次。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。

若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。

（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。

二、上级医师查房记录格式年-月- 日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。

上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。

年龄，56岁。

性别，男。

入院时间，2021年10月15日。

病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。

肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。

患者症状得到缓解，生命体征稳定。

今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。

患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。

体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。

诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。

总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。

需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。

感谢领导的指导和关心。

医师，XXX。

日期，2021年10月22日。

病程记录书写规范一、病程记录病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。

病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见；4、会诊意见；5、医师分析讨论意见；6、所采取的诊疗措施及效果；7、医嘱更改及理由；8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

三、病程记录的基本要求1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有判断。

4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。

四、一般病程记录的内容1、记录时间。

2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。

3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、判断和评价。

4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。

5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。

（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。

7、医师签名。

（实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名。

）8、应有出院前病程记录。

记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。

应有主治或以上医师同意出院的意见。

五、特殊病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。

13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。

（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。

应当在患者入院8小时内完成。

内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和判断的过程。

规范病程记录和上级医师查房记录The manuscript was revised on the evening of 2021规范病程记录和上级医师查房记录要求：1，日常病程记录内容原有症状和体征的变化；饮食、睡眠大小便情况；物理检查或化验检查的结果及分析；治疗方案的调整及其理由。

特殊告知及被告知人签字。

例：患者腹痛症状减轻，进流食后无不适。

大便一次，色正常，夜间入眠良好。

查：右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。

MUPHY’征（-），听诊肠鸣音较前活跃，血常规及生化检查结果数值均在正常范围。

经沟通，患者及其家属拒绝手术治疗，表示愿意承担非手术治疗的风险，特签字以示郑重。

情况已了解，愿担风险——签名。

2，主治医师查房记录内容补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

例：***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。

经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。

查体示肝脏增大，位于***；（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断1 ***， 2**，成立。

本病例应和***鉴别，后者特点为***。

治疗上应以***等为主。

现患者经相应治疗后，其***（病情）较入院时稍好转；（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。

2，副主任医师查房记录内容。

补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

例：***副主任医师或科主任查房：患者腹痛较前减轻，无恶心呕吐。

精神改善，夜间可以短暂入眠，进食增加，大小便正常。

上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。

Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。

Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。

Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。

病历书写基本规范与三级医师查房制度病历是医务人员日常工作中不可或缺的一部分，它记录了病患的病史、体检结果、诊断和治疗方案等重要信息。

良好的病历书写可以提高医疗质量和医患沟通的效果。

本文将介绍病历书写的基本规范以及三级医师查房制度的相关内容。

一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的开头部分，应包括患者的基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号等）、就诊日期和住院科室等内容。

同时，醒目地标注医生的姓名和日期，以确保病历的真实性和完整性。

2. 主诉和现病史主诉是患者所述的主要症状或不适，应准确记录。

现病史包括患者当前的病情发展过程和相关症状的描述，也是评估患者疾病情况的重要依据。

医生在书写主诉和现病史时，应使用简明扼要的语言，避免使用缩写或模糊不清的描述。

3. 既往史和过敏史既往史包括患者的疾病史、手术史、药物史、疫苗接种史等内容。

过敏史是指患者对某些药物、食物或其他物质出现过过敏反应的情况。

医生在记录既往史和过敏史时，要详细、清晰地描述相关内容，并标注相关物质的具体名称和反应情况。

4. 体格检查与辅助检查体格检查是医生通过观察、触诊、叩诊、听诊等方式对患者进行的系统检查，目的是了解患者的生理状态。

辅助检查是通过实验室检查、影像学检查等手段对患者进行的进一步诊断与评估。

医生在书写体格检查和辅助检查结果时，要准确、规范地记录相关指标和定量结果，避免使用模糊的或个人主观判断的描述。

5. 诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生需要进行诊断，并制定相应的治疗方案。

诊断应准确明确，治疗方案应具体详细。

医生在书写诊断和治疗方案时，要遵循国家和行业相关规范，使用标准化的术语和格式。

6. 注意事项和医嘱医生在病历中需要给予患者一些注意事项和医嘱，包括饮食、活动、用药等方面的建议和指导。

这些信息应简明扼要，用简明易懂的语言表达，确保患者能够准确理解并遵守。

二、三级医师查房制度为了提高医院临床工作质量和医疗水平，保障患者的权益和安全，我国建立了三级医师查房制度。

首次病程记录（模板）2013-01-02 12:30：25患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30：25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。

病例特点:1。

（略）2。

(略)3.（略）4。

辅助检查：(有相关检查必须写.若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。

）拟诊讨论:中医辨病辨证依据:患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。

肺为娇脏，位于上焦，首先受之。

目前季节以寒邪为主,但小儿阳常有余，阴常不足,感邪后很快化热，故目前以热为主。

热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。

咽喉为肺胃之门户,热邪结聚于此，故见咽赤.舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。

四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。

预后良好。

西医诊断依据：1. （略）2。

（略）3. (略)4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。

中医鉴别诊断：1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主.追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主,故可排除。

2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主,日轻夜重，进行性加重,咳毕有鸡鸣样回声,甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性,可引起流行。

本病可排除。

西医鉴别诊断:1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。

但根据异物吸入史,突然出现呛咳以及胸片可鉴别。

本例患儿不支持。

2。

本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性.一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别.本例患儿可排除。

初步诊断：中医诊断:咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划:1.儿科常规护理，I级护理。

上级查房病程记录范文日期：[具体日期]查房上级医师：[上级医师姓名]患者姓名：[患者姓名] 性别：[性别] 年龄：[年龄] 住院号：[住院号]一、查房前情况。

患者因“[主要症状及入院原因]”于[入院日期]入院。

目前患者主要表现为[详细描述患者当前的症状，如发热、咳嗽、腹痛的具体情况等]，生命体征平稳，体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。

二、上级医师查房过程。

今天上午，[上级医师姓名]大驾光临我们病房查房啦。

[上级医师姓名]一进来，那气场就不一样，感觉整个病房都充满了智慧的光芒（此处略带幽默）。

[上级医师姓名]先走到患者床边，那眼神就像扫描仪一样，把患者从上到下打量了一番。

然后满脸和蔼地问患者：“感觉咋样啊，老弟/老妹儿（根据患者性别选择）？”患者就把自己这两天的感受啊，像倒豆子一样都说了出来，什么“还是有点疼，尤其是晚上的时候”之类的。

接着，[上级医师姓名]查看了患者的各种检查报告，一边看一边微微点头，又时而皱皱眉头。

那表情就像在看一部悬疑大片，每一个细节都不放过。

查看完报告后，[上级医师姓名]又仔细地对患者进行了体格检查。

在检查腹部的时候，还不忘调侃患者：“你这肚子啊，可得少吃点油腻的啦，都有点像个小皮球喽。

”（幽默化的语言让患者不会那么紧张）三、查房后的指示。

查完房后，[上级医师姓名]站在病床边开始给我们这些小喽啰（年轻医生的自谦说法）讲解。

# （一）病情分析。

[上级医师姓名]说，从目前的情况来看，患者这个病啊，就像是一场复杂的战斗。

之前的诊断方向是没错的，但是呢，还得考虑一些其他的“小喽啰”（指可能存在的其他因素或并发症）在里面捣乱。

比如说，虽然现在症状看起来是[主要诊断相关的症状]，但是患者的[某个特殊检查结果或者身体表现]可能暗示着有潜在的[另一种可能的情况]。

就好比敌人可能有个隐藏的小分队，我们得把他们都找出来才能彻底打赢这场仗。