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精品文档. 视力检查记录表眼别：右眼/左眼检查日期:yy /mmm/ dd)对患者进行综合验光，配戴最佳矫正镜片后检查视力。
初始的视力检查在4米处进行，让患者从视力表的上端开始缓慢阅读（每秒念一个字母），检测人员在记录表上用圆圈标记阅读正确的字母，用X标记念错的字母，如果患者对某字母无反应，则不进行标记。
如果患者在一行中出现两次或两次以上的错误，则结束检测。
如果在4米处患者阅读的字母少于4个，则移至1米处检查，增加+ 0.75 的球镜以补偿距离的缩短，告诉患者再次阅读并只阅读前6行。
4米检查1米检查行数对应Snellen分数ETDRS字母4米检查正确的字母数行数对应Snellen分数ETDRS字母1米检查正确的字母数1 20/400 N C K Z O _______ 1 20/800 N C K Z O_______2 20/320 R H S D K _______ 2 20/640 R H S D K_______3 20/250 D O V H R _______ 3 20/500 D O V H R_______4 20/200 C Z R H S _______ 4 20/800 C Z R H S5 20/160 O N H R C _______ 5 20/640 O N H R C _______6 20/126 D K S N V _______ 6 20/500 D K S N V _______7 20/100 Z S O K N _______ 1米检查正确识别的字母总数8 20/80 C K D N R _______ 如果在1 米处正确识别的字母数为0, 请标明:9 20/64 S R Z K D _______ 指数光感手动无光感10 20/50 H Z O V C _______11 20/40 N V D O K _______12 20/32 V H C N O _______13 20/26 S V H C Z _______ 视力得分的计算14 20/20 O Z D V K _______ + + =4 米检查正确识别的字母总数如果 < 4 个, 则进行 1 米检查____________________________________ 视力检查者签名在4 m正确识别的字母数如果在 4 m正确识别的字母数≥ 4则加上30如果在 4 m正确识别的字母数< 4则记录00 (零)在1 m处正确识别的字母数(如果在4 m正确识别的字母数 < 4 时必须进行检查)如果未进行检查(患者在1m 处正确识别的字母数≥ 4) 则记录 00(零)视力得分（1-100）。
视力检查记录表Vision Examination Record编号 No.：受检人The Examinee姓名Name职务Title 工号Number部门Department□J-2 离眼睛 12 英寸（ 305 毫米） Held 12in. (305mm) from the Eyes.裸眼Natural矫正Corrected 右眼Right Eye左眼Left Eye双眼Both Eyes结果 Results 合□格 Accepted 近距离视力□不合格 Unaccepted 耶格视力表检查Near Vision□J-2 离眼睛 17 英寸（ 430 毫米） Held 17in. (430mm) from the Eyes.Jaeger Test右眼左眼双眼结果Right EyeLeft EyeBoth EyesResults裸眼□合格 AcceptedNatural矫正□不合格 UnacceptedCorrected离辨色板 725mmHeld plate 725mm from the individual tilted so that the 其平面与视线成 90oplane of the plate is at right angles to the line of vision.色盲和10 至 10 块以上辨色板合格不合格□□□灰色影阴检查10 or More PlatesAcceptedUnacceptedColor Vision and9 至 9 块以下辨色板合格不合格 Shade of Gray □□□ 9 or Less PlatesAcceptedUnacceptedTest能识别 20 个以上灰度等级Over 20 合格不合格□□□ shades of gray chart can be discerned.AcceptedUnaccepted解释结果此视力检查结果已对我解释受检人签字ResultsThe results of this visual acuity test have beenExamineeExplainedexplained to me.Signature检查日期下次检验日期Examination Date of Next Examination评语 (假如无评语请写上“无”)检验部门签字职务Examined bySignatureTitle表格编号 Form No.：QC-***。
视力检查记录表眼别：右眼/左眼检查日期:yy /mmm/ dd)对患者进行综合验光，配戴最佳矫正镜片后检查视力。
初始的视力检查在4米处进行，让患者从视力表的上端开始缓慢阅读（每秒念一个字母），检测人员在记录表上用圆圈标记阅读正确的字母，用X标记念错的字母,如果患者对某字母无反应,则不进行标记。
如果患者在一行中出现两次或两次以上的错误,则结束检测。
如果在4米处患者阅读的字母少于4个，则移至1米处检查,增加 + 0。
75 的球镜以补偿距离的缩短，告诉患者再次阅读并只阅读前6行。
4米检查1米检查行数对应Snellen分数ETDRS字母4米检查正确的字母数行数对应Snellen分数ETDRS字母1米检查正确的字母数120/400N C K Z O_______120/800N C K Z O_______ 220/320R H S D K_______220/640R H S D K_______ 320/250 D O V H R_______320/500 D O V H R_______ 420/200 C Z R H S_______420/800 C Z R H S520/160O N H R C_______520/640O N H R C_______ 620/126 D K S N V_______620/500 D K S N V_______ 720/100Z S O K N_______1米检查正确识别的字母总数820/80 C K D N R_______如果在1 米处正确识别的字母数为0,请标明:920/64S R Z K D_______指数光感手动无光感1020/50H Z O V C_______1120/40N V D O K_______1220/32V H C N O_______1320/26S V H C Z_______视力得分的计算1420/20O Z D V K_______ ++ =4 米检查正确识别的字母总数如果〈 4 个, 则进行 1 米检查在4 m正确识别的字母数如果在 4 m正确识别的字母数≥ 4则加上30如果在 4 m正确识别的字母数 < 4则记录00在1 m处正确识别的字母数（如果在4 m正确识别的字母数〈 4 时必须进行检查）如果未进行检查（患者在1m 处正确识别的字母视力得分____________________________________视力检查者签名。
视力检查表格范本视力检查表格范本是医生进行视力检查时使用的一种工具。
它一般包括了各种视力检查项目，包括视力、眼压、角膜曲率等项目。
在进行视力检查时，这样的范本可以帮助医生更加准确地判断患者的眼睛健康情况，从而更好地制定治疗方案。
下面是视力检查表格范本的相关参考内容。
首先，在视力检查表格范本中，一般会包括患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
这些信息可以帮助医生更好地了解患者的身体情况，从而更好地给出治疗建议。
其次，在视力检查项目方面，范本中通常会包括以下的一些信息：1. 测量远视力。
远视力是指患者在最佳观看距离外能够清楚看到的最小字体大小。
医生可以通过使用不同的字体大小和距离测量远视力，从而评估患者的眼睛健康情况。
2. 测量近视力。
近视力是指患者在最佳观看距离内能够清楚看到的最小字体大小。
医生可以通过使用不同的字体大小和距离测量近视力，从而评估患者的眼睛健康情况。
3. 检查眼压。
眼压是指眼窝内液体压力的大小。
医生可以使用眼压计来测量患者眼压的大小，并评估患者是否存在青光眼等眼疾。
4. 角膜曲率检查。
角膜曲率是指角膜前表面的曲率大小。
医生可以通过使用角膜曲率计来测量患者的角膜曲率，并判断患者是否存在近视、远视等问题。
在以上视力检查项目中，医生可以根据患者的具体情况选择相应的检查项目，从而更好地了解患者的眼睛健康情况。
最后，在视力检查表格范本中，医生还应注意一些细节，如记录检查时间、检查结果等信息，并在必要时提供相应的治疗建议。
此外，医生还应注意保护好患者的隐私，确保患者信息的保密性。
总之，视力检查表格范本是医生进行视力检查时必不可少的一种工具。
通过使用这样的范本，医生可以更好地了解患者的眼睛健康情况，并制定更好的治疗方案，从而提高患者治疗效果和生活质量。
眼科视力检查表（完整版）患者信息：姓名：性别：年龄：联系电话：检查日期：检查医生：检查项目：（请在相应的方框内打勾或填写具体数值）视力检查：□ 近视力□ 远视力□ 散光裸眼视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）矫正视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）眼压检查：眼压：__________（填写眼压数值）眼底检查：□ 视盘正常□ 视盘模糊□ 视盘萎缩□ 黄斑变性□ 其他，请注明__________________眼底检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜曲率测量：左眼：__________（填写角膜曲率数值）右眼：__________（填写角膜曲率数值）眼轴长度测量：左眼：__________（填写眼轴长度数值）右眼：__________（填写眼轴长度数值）眼位检查：□ 正常□ 斜视□ 眼球震颤□ 其他，请注明__________________眼位检查结果：_______________________________________________________________________________________眼睑检查：□ 睑板结构正常□ 睑板畸形□ 睑缘炎症□ 麦脓肿□ 其他，请注明__________________眼睑检查结果：_______________________________________________________________________________________结膜检查：□ 结膜无充血□ 结膜充血□ 结膜炎□ 结膜出血□ 其他，请注明__________________结膜检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜检查：□ 角膜正常□ 角膜溃疡□ 角膜炎□ 角膜异物□ 其他，请注明_________________角膜检查结果：_______________________________________________________________________________________测量耳眼距离：左眼：__________（填写数值，单位：mm）右眼：__________（填写数值，单位：mm）眼球运动检查：□ 四肌麻痹□ 外展受限□ 调节功能障碍□ 其他，请注明__________________眼球运动检查结果：_______________________________________________________________________________________补充说明：_______________________________________________________________________________________总结：_______________________________________________________________________________________注意事项：1. 本检查表仅用于眼科视力检查，请在正确的医疗机构进行检查，由专业医生操作。
