视力复查登记表
体检日期：编号： 体检登记表 姓名：性别：□1、男□2、女 出生日期：年月日联系电话： 职业：□ 1 、脑力劳动为主□2 、体力劳动为主□3 、离退人员□4 、其他： 一、个人史 1、吸烟史：□ 1 、无□2 、有年；平均每天吸烟支数：支/ 天 2、饮酒：□ 1 、否□2 、偶饮□3 、经常：年，饮酒频率及酒量： 3、运动：□ 1 、偶尔、或不运动□2 、常有，每周运动时间：运动方式： 4、饮食规律：□ 1 、是□2 、否。口味：□重，□淡，□甜食其他： 其他饮食习惯：□肉食为主，素食：1、□是：□全素，□蛋奶素 2 、□否 5、睡眠充足：□ 1 、是□2 、否，每日最多能睡小时，□入睡困难□梦多、易惊醒□早醒 6、精神、情绪：□1、精神紧张、压力大□2、急躁、易怒□3、心境低落、意志消沉 二、健康信息 1、主诉及现病史： 2、既往病史：□1、高血压□2、糖尿病□ 3、冠心病□4 、高脂血症□5、痛风或高尿酸血症 □6、脑卒中□7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘□8、帕金森病□9、骨质疏松症 □10、颈椎病、腰腿痛11、其他： 3、家族史：□ 1 、无□2 、有，说明： 三、重要体征： 血压：脉搏或心率： 身高：体重：体质指数BMI： 四、其他
TMT健康评估申明 TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。TMT健康评估权作 为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。 受检者签名： TMT评估记录表 天突区檀中穴肾及命门：左右中医热源上焦：肺心中焦：肝胆脾胃小肠下焦：左大肠右大肠小腹 中医评测 颌下淋巴结：□□□左□□□右锁骨上窝淋巴结：□□□左□□□右淋巴结热源 腋下淋巴结：□□□左□□□右腹股沟淋巴结：□□□左□□□右 □视疲劳□眼底动脉硬化□屈光不正、视力不对称□青光眼□白内障□听力下降 头面部及口腔颈部□中耳炎□鼻窦炎或鼻炎□牙龈、牙周及口腔炎症□咽喉炎□甲状腺结节□甲状腺热代谢值偏高□睡眠质量差□睡眠不足□学习或工作压力大，思虑重□植物神经功能紊乱呼吸系统□上呼吸道感染□肺污染□气管-支气管炎□肺炎□肺部重大疾病预警乳腺□乳腺增生症□乳腺纤维瘤□哺乳期乳腺□乳腺扩张症□乳腺重大疾病预警 □末梢循环差□肢体供血不足□高血压□高血压倾向□高脂血症□血脂偏高心脑血管系统□高黏血症□血黏度偏高□心肌供血不足□陈旧性心梗□心脏支架或搭桥术后 □脑供血不足□脑梗倾向□腔隙性脑梗□偏头痛□脑血管痉挛□脑中风预警 □食管炎□胃区炎性反应□慢性胃炎□消化性肠溃疡□胃寒□胃下垂□肝负荷重 □脂肪肝□肝细胞损伤□肝囊肿□肝血管瘤□肝硬化□肝重大疾病预警消化系统 □胆囊炎□胆囊息肉□胆结石□胰腺炎□肠功能紊乱、肠炎□慢性结肠炎□痔疮 □直肠肛周炎□ 泌尿系统□肾结石□肾结晶□肾区炎性反应□输尿管结石□膀胱结石□膀胱炎□尿道炎男性生殖系统□前列腺增生□前列腺钙化□前列腺炎□外生殖器炎症□ □宫颈炎□宫颈息肉□子宫肌瘤□附件炎□卵巢囊肿□宫颈、或子宫重大疾病预警女性生殖系统 □盆腔炎□阴道炎□老年性阴道炎□ □颈椎病□颈椎椎管狭窄□颈椎骨质增生（退行性变）□颈肌疲劳□肩周炎□腰椎骨运动、骨骼系统质增生（退行性变）□腰椎间盘突出□腰肌劳损□髋关节炎□股骨头坏死□陈旧性髋关节损伤□膝关节炎□膝关节陈旧性损伤□足、踝关节炎□下肢静脉曲张 □糖尿病倾向□痛风倾向□免疫力下降□内分泌功能失调□维生素缺乏□营养不良免疫、内分泌代谢 □过敏体质□脑垂体瘤□ 重点提示 评估医师：评估日期：
视力检查记录表 眼别：右眼/左眼检查日期:yy /mmm/ dd) 对患者进行综合验光，配戴最佳矫正镜片后检查视力。初始的视力检查在4米处进行，让患者从视力表的上端开始缓慢阅读（每秒念一个字母），检测人员在记录表上用圆圈标记阅读正确的字母，用X标记念错的字母，如果患者对某字母无反应，则不进行标记。如果患者在一行中出现两次或两次以上的错误，则结束检测。如果在4米处患者阅读的字母少于4个，则移至1米处检查，增加+ 0.75 的球镜以补偿距离的缩短，告诉患者再次阅读并只阅读前6行。 4米检查1米检查 行数对应Snellen 分数ETDRS字母4米检查正 确的字母数 行数对应Snellen 分数 ETDRS字母1米检查正确 的字母数 1 20/400 N C K Z O _______ 1 20/800 N C K Z O_______ 2 20/320 R H S D K _______ 2 20/640 R H S D K_______ 3 20/250 D O V H R _______ 3 20/500 D O V H R_______ 4 20/200 C Z R H S _______ 4 20/800 C Z R H S 5 20/160 O N H R C _______ 5 20/640 O N H R C _______ 6 20/126 D K S N V _______ 6 20/500 D K S N V _______ 7 20/100 Z S O K N _______ 1米检查正确识别的字母总数 8 20/80 C K D N R _______ 如果在1 米处正确识别的字母数为0, 请标 明: 9 20/64 S R Z K D _______ 指数光感 手动无光感 10 20/50 H Z O V C _______ 11 20/40 N V D O K _______ 12 20/32 V H C N O _______ 13 20/26 S V H C Z _______ 视力得分的计算 14 20/20 O Z D V K _______ + + = 4 米检查正确识别的字母总数 如果 < 4 个, 则进行 1 米检查 ____________________________________ 视力检查者签名在4 m正 确识别的 字母数 如果在 4 m正 确识别的字母数 ≥ 4 则加上30 如果在 4 m正 确识别的字母数 < 4 则记录00 (零) 在1 m处正确识 别的字母数(如果 在4 m正确识别 的字母数 < 4 时 必须进行检查) 如果未进行检查 (患者在1m 处正 确识别的字母数 ≥ 4) 则记录 00 (零) 视力得分 （1-100）
九江学院2016-2017 学年第 1 学期成绩登记表 开课学院：化学与环境工程学院行政班：护理 A1612考核方式： 课程名称：普通化学课程代码： H1210001学分： 4.0 选课课号： (2016-2017-1)-H1210001-09085-1 序号学号姓名平时成绩期中成绩期末成绩实验成绩总评成绩备注120160200905刘文莹100954762 220160200936刘献勇1001007280 320160200991魏佳羽1001007482 420160201139王慧雯1001007885 520160201342邵威100956172 620160201416查金园100988186 720160201602冯华丽981008589 820160201681周蕊98989697 920160201811刘晶晶1001007280 1020160202001曾淦1001007280 1120160202011曾祥清1001008590 1220160202336肖晓杰1001007985 1320160202684李艳98967984 1420160202847曾雨琴1001007180 1520160202906魏霞981007079 1620160202986张芸100988287 1720160203150罗宇婷100986676 1820160203264曾美玲100989596 1920160203695丁云霞96966474 2020160203940罗亚林98988589 2120160204148王淑金100988589 2220160204223吴群100959394 2320160204798张晓雯1001007784 2420160204838林汝菲1001007683 2520160204841王胜辉95986272 2620160205040毛振强1001007381 2720160205041华成龙100986978 2820160205196蔡曼妤100958589 2920160205198赵一逸100988992 3020160205199姚凯豪100988388 3120160205224李东辰100987582 3220160205226丁旭100968488 3320160205401童奇傲1001006273 考试 /考查成绩统计 90 分以上（优秀） 3 人9.09%
______________________________________________________________________________________________________________ 精品资料 淄博市中小学生视力检测档案表 学校 磁村中学 班级 1.1 人数 40 男生 22 女生 18 班主任孙长城 电话 5558156 姓 名 性别 年龄 裸眼视力 电话 姓 名 性别 年龄 裸眼视力 电 话 右眼 左眼 右眼 左眼 王永昌 男 13 王煜鸣 女 12 王文金 男 13 刘桐羽 女 12 崔宝龙 男 12 赵钰姣 女 13 逯昊宗 男 12 张鑫尧 女 12 王承扬 男 12 陈禹晴 女 12 杨晟辉 男 13 王文苹 女 12 李昊宇 男 13 李明倩 女 12 赵金鼎 男 12 王莺臻 女 12 孙春军 男 13 吕文卿 女 12 孙丰添 男 12 孙羽洁 女 12 黄鑫源 男 12 康文卿 女 13 王海龙 男 12 李钰珍 女 12 孙华兴 男 12 刘嘉仪 女 12 张杰 男 12 张文惠 女 12 孙焕然 男 12 孙明钰 女 12 孙玺杰 男 12 郑童谣 女 12 王京柯 男 12 张艺潆 女 12 张严泽 男 12 赵金桥 女 13 崔涪柯 男 12 孙梓尧 男 12 孙梓翔 男 12 李竹轩 男 12
填表说明：左侧男生、右侧女生，各班填写表头和姓名、性别、年龄三栏，其他不填。男生或女生多于28人，可用第二页。
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视力检查记录表 眼别：右眼/左眼 检查日期: yy /mmm/ dd) 对患者进行综合验光，配戴最佳矫正镜片后检查视力。初始的视力检查在4米处进行，让患者从视力表的上端开始缓慢阅读（每秒念一个字母），检测人员在记录表上用圆圈标记阅读正确的字母，用X 标记念错的字母，如果患者对某字母无反应，则不进行标记。如果患者在一行中出现两次或两次以上的错误，则结束检测。如果在4米处患者阅读的字母少于4个，则移至1米处检查，增加 + 0.75 的球镜以补偿距离的缩短，告诉患者再次阅读并只阅读前6行。 4米检查 1米检查 行数 对应Snellen 分数 ETDRS 字母 4米检查正确的字母数 行数 对应Snellen 分数 ETDRS 字母 1米检查正确的字母数 1 20/400 N C K Z O _______ 1 20/800 N C K Z O _______ 2 20/320 R H S D K _______ 2 20/640 R H S D K _______ 3 20/250 D O V H R _______ 3 20/500 D O V H R _______ 4 20/200 C Z R H S _______ 4 20/800 C Z R H S 5 20/160 O N H R C _______ 5 20/640 O N H R C _______ 6 20/126 D K S N V _______ 6 20/500 D K S N V _______ 7 20/100 Z S O K N _______ 1米检查正确识别的字母总数 8 20/80 C K D N R _______ 如果在1 米处正确识别的字母数为0, 请标明: 9 20/64 S R Z K D _______ 指数 光感 手动 无光感 10 20/50 H Z O V C _______ 11 20/40 N V D O K _______ 12 20/32 V H C N O _______ 13 20/26 S V H C Z _______ 视力得分的计算 14 20/20 O Z D V K _______ + + = 4 米检查正确识别的字母总数 如果 < 4 个, 则进行 1 米检查 ____________________________________ 视力检查者签名 小学语文阅读能力竞赛试卷 在4 m 正确识别的 字母数 如果在 4 m 正确识别的字母数 ≥ 4 则加上30 如果在 4 m 正确识别的字母数 < 4 则记录00 (零) 在1 m 处正确识别的字母数 (如果在4 m 正确识别的字母数 < 4 时必须进行检查) 如果未进行检查(患者在1m 处正确识别的字母数 ≥ 4) 则记录 00 (零) 视力得分 （1-100）
双坪镇中心小学视力测试表及分析报告 一、目的意义 针对目前青少年视力逐渐下滑的趋势，大部分学生或多或少实力都存在问题，为了使学生意识到保护视力的重要性，我们将开展一次中小学生视力测试，通过对数据的分析，呼吁学生来爱护自己的视力。目前所用视力表主要检查的是中心视力，即检查视网膜黄斑区中心凹视敏度，从而可简单迅速地了解到视功能的初步情况，对眼病的临床诊断治疗都有重要的意义。 二、组织机构及职责 小组组长：王宗严 小组成员：王宗严刘静静柯春 三、测试的种类以及视力测试表 检查视力一般分为远视力和近视力两类，远视力多采用国际标准视力表，此表为12行大小不同开口方向各异的“E”字所组成；测量从0.1-1.5（或从4.0-5.2）；每行有标号。视力表是根据视角的原理设计的。所谓视角就是由外界两点发出的光线，经眼内结点所形成的夹角。正常情况下，人眼能分辨出两点间的最小距离所形成的视角为最小视角，即一分视角。视力表就是以一分视角为单位进行设计的。
四、检测方法 被检者的视线要与1.0的一行平行，距离视力表5米，视力表与被检查者的距离必须正确固定，患者距表为5米。如室内距离不够5米长时，则应在2.5米处放置平面镜来反射视力表。进行检测先遮盖一眼，单眼自上而下辨认“E”字缺口方向，直到不能辨认为止，记录下来即可。正常视力应在1.0以上。若被测试者0.1也看不到时，要向前移动，直到能看到0.1为止，其视力则是“0.1×距离/5=视力”；若在半米内仍看不到0.1，可令被测试者辨认指数，测手动、光感等。按检查情况记录视力。近视力多用“J”近视力表，同样方法辨认“E”字缺口方向，直到不能辨认为止，近距离可自行调整，正常近视力在30厘米处看清1.0一行即可，近视力检查有助于屈光不正的诊断。