视力监测记录表
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儿童青少年近视筛查结果记录表1. 个人信息•姓名:•性别:•年龄:•学校:•班级:•日期:2. 筛查结果2.1 近视度数•左眼度数:•右眼度数:2.2 眼轴长度•左眼眼轴长度:•右眼眼轴长度:2.3 视力检查2.3.1 裸眼视力•左眼裸眼视力:•右眼裸眼视力:2.3.2 矫正视力•左眼矫正视力:•右眼矫正视力:2.4 眼科专家建议根据进行的筛查结果,我们眼科专家对您的视力问题提出以下建议:1.建议定期复查眼睛健康状况,以确保近视度数稳定或有所改善。
2.提供合适的近视矫正方法,如配戴眼镜或隐形眼镜。
3.阐述眼保健知识,包括正确使用电子产品、合理安排用眼时间、注意保持良好的用眼姿势等。
4.推荐进行室内外活动,定期进行户外运动,提高远视眼的临界期。
3. 筛查记录日期左眼度数右眼度数左眼眼轴长度右眼眼轴长度左眼裸眼视力右眼裸眼视力左眼矫正视力右眼矫正视力2022-01-012022-02-012022-03-012022-04-012022-05-014. 备注在筛查记录期间,如果有其他注意事项或特殊情况,请在此处备注。
以上是儿童青少年近视筛查结果记录表的 Markdown 文本格式输出。
根据个人信息填写表格内容,并记录每次筛查的结果。
同时,根据眼科专家提供的建议,制定合理的近视矫正措施,并定期进行眼睛健康复查,以确保视力问题的稳定或改善。
在使用电子产品和进行近距离活动时,注意眼保健知识,合理安排用眼时间,并定期进行室内外活动,提高远视眼的临界期。
若有其他特殊情况,请在备注栏中进行记录。
左右左右左右左右1石帮国三(5)男2王珂友三(5)男3张阳奥三(5)男4刘余胜三(5)男5饶晋杰三(5)男6骆伟三(5)男7李建熙三(5)男8戴鸿丞三(5)男9罗远成三(5)男10宋承骏三(5)男11刘金龙三(5)男12潘彬焱三(5)男13王亮三(5)男14吴仕豪三(5)男15何鑫三(5)男16何涛三(5)男17杨阳义三(5)男18周业力三(5)男19严顺豪三(5)男20王佳友三(5)男21王俊琨三(5)男22潘宇程三(5)男23杨友权三(5)男24赵新宇三(5)男25谢建雄三(5)男26吕冰帆三(5)男27陈浩南三(5)男28王维元三(5)男29杨柯莉三(5)女30陈虹旭三(5)女31陈娜三(5)女32李颖三(5)女33周远熠三(5)女34何佳欣三(5)女35蒲玉洁三(5)女36晋崇慧三(5)女37骆大玲三(5)女38邹仕雯三(5)女39黄薇三(5)女40王钰铙三(5)女41朱佳佳三(5)女42张启琴三(5)女43姚洪嘉琪三(5)女44李芯玲三(5)女开阳县第六小学学生视力检查记录表2016 ——20 17 学年度 填表人:性别9 月 10 月 11 月 12 月 是否下降序号姓名班级备注45苟依玲三(5)女46万林雪三(5)女47汪梦婷三(5)女48495051注:每学期初、末各检测一次。
请认真填写表格。
凡视力低于5.0的为视力不良,在备注栏里注明。
视力下降的要注明。
眼科视力检查表(完整版)患者信息:姓名:性别:年龄:联系电话:检查日期:检查医生:检查项目:(请在相应的方框内打勾或填写具体数值)视力检查:□ 近视力□ 远视力□ 散光裸眼视力:左眼:__________(填写视力数值)右眼:__________(填写视力数值)矫正视力:左眼:__________(填写视力数值)右眼:__________(填写视力数值)眼压检查:眼压:__________(填写眼压数值)眼底检查:□ 视盘正常□ 视盘模糊□ 视盘萎缩□ 黄斑变性□ 其他,请注明__________________眼底检查结果:_______________________________________________________________________________________角膜曲率测量:左眼:__________(填写角膜曲率数值)右眼:__________(填写角膜曲率数值)眼轴长度测量:左眼:__________(填写眼轴长度数值)右眼:__________(填写眼轴长度数值)眼位检查:□ 正常□ 斜视□ 眼球震颤□ 其他,请注明__________________眼位检查结果:_______________________________________________________________________________________眼睑检查:□ 睑板结构正常□ 睑板畸形□ 睑缘炎症□ 麦脓肿□ 其他,请注明__________________眼睑检查结果:_______________________________________________________________________________________结膜检查:□ 结膜无充血□ 结膜充血□ 结膜炎□ 结膜出血□ 其他,请注明__________________结膜检查结果:_______________________________________________________________________________________角膜检查:□ 角膜正常□ 角膜溃疡□ 角膜炎□ 角膜异物□ 其他,请注明_________________角膜检查结果:_______________________________________________________________________________________测量耳眼距离:左眼:__________(填写数值,单位:mm)右眼:__________(填写数值,单位:mm)眼球运动检查:□ 四肌麻痹□ 外展受限□ 调节功能障碍□ 其他,请注明__________________眼球运动检查结果:_______________________________________________________________________________________补充说明:_______________________________________________________________________________________总结:_______________________________________________________________________________________注意事项:1. 本检查表仅用于眼科视力检查,请在正确的医疗机构进行检查,由专业医生操作。
眼科视力检查表
患者姓名:
性别:
年龄:
就诊日期:
医生姓名:
一、病史询问
1. 主诉(包括视力不适症状、眼睛疼痛、流泪、眼干涩、异物感等):
2. 现病史(包括发病时间、症状变化、就诊过程等):
3. 既往史(包括眼科疾病、手术史、用药情况等):
4. 家族史(包括近视、青光眼、白内障等眼科疾病):
二、视力检查
1. 裸眼视力(分别检查左眼和右眼)
左眼:
右眼:
2. 近视力(分别检查左眼和右眼)
左眼:
右眼:
3. 矫正视力(如果有佩戴矫正视具)
左眼:
右眼:
三、眼部检查
1. 外眼检查
左眼:
右眼:
2. 眼压测量(单位:mmHg)
左眼:
右眼:
3. 眼底检查(有需要的话,请备注)
四、其他检查
(根据实际需要补充视力相关检查,如角膜曲率、眼轴长度、角膜厚度、眼科影像等)
五、医生建议
(根据患者视力检查结果,提供相应的治疗建议和规划)
六、注意事项
(为患者提供保护眼睛的建议,如远离电子产品、定期休息等)
七、复诊时间
(建议患者下次复诊的时间)
以上是眼科视力检查表的具体内容,希望对您有所帮助。
如有任何问题或需要进一步的咨询,请及时联系我们的医院或医生。
祝您身体健康!。
视力检查表一、基本信息姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________ 检查日期:__________二、视力检查1. 远视力检查(1)裸眼视力:右眼__________ 左眼__________(2)矫正视力:右眼__________ 左眼__________2. 近视力检查(1)裸眼视力:右眼__________ 左眼__________(2)矫正视力:右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力(如有需要)(1)球镜度数:右眼__________ 左眼__________(2)柱镜度数:右眼__________ 左眼__________(3)轴位:右眼__________ 左眼__________(4)瞳距:__________4. 色觉检查(1)色觉正常:__________(是/否)(2)色觉异常:__________(是/否)5. 眼位检查(1)内斜视:__________(是/否)(2)外斜视:__________(是/否)(3)斜视度数:__________(1)眼底正常:__________(是/否)(2)眼底异常:__________(是/否)(3)异常描述:__________三、检查结果1. 远视力:右眼__________ 左眼__________2. 近视力:右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力:右眼__________ 左眼__________4. 色觉:__________5. 眼位:__________6. 眼底:__________四、建议1. 如有视力问题,请及时就医,根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
3. 注意眼部卫生,避免揉眼、过度用眼等不良习惯。
4. 如有眼部不适,请及时就医,避免病情加重。
视力检查表一、基本信息姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________ 检查日期:__________二、视力检查1. 远视力检查(1)裸眼视力:右眼__________ 左眼__________(2)矫正视力:右眼__________ 左眼__________(1)裸眼视力:右眼__________ 左眼__________(2)矫正视力:右眼__________ 左眼__________ 3. 矫正视力(如有需要)(1)球镜度数:右眼__________ 左眼__________(2)柱镜度数:右眼__________ 左眼__________(3)轴位:右眼__________ 左眼__________(4)瞳距:__________4. 色觉检查(1)色觉正常:__________(是/否)(2)色觉异常:__________(是/否)5. 眼位检查(1)内斜视:__________(是/否)(2)外斜视:__________(是/否)(3)斜视度数:__________6. 眼底检查(1)眼底正常:__________(是/否)(2)眼底异常:__________(是/否)(3)异常描述:__________三、检查结果1. 远视力:右眼__________ 左眼__________2. 近视力:右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力:右眼__________ 左眼__________4. 色觉:__________5. 眼位:__________6. 眼底:__________四、建议1. 如有视力问题,请及时就医,根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕:安徽省地市〔州〕:阜阳市县〔区〕:高桥县监测点:〔1城;2郊〕。