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胎盘植入性疾病的风险评估和治疗策略2024摘要胎盘植入性疾病(P1aCentaaccretaspectrum,PAS)发病率逐年增加，已成为产科医生面临的重要挑战。
随着临床及基础研究的推进和积累，临床诊疗水平不断提高，PAS患者的妊娠结局得到一定改善。
本文围绕对PAS高危人群进行术前风险评估，进而优化治疗策略展开讨论。
胎盘植入性疾病(PIaCentaaccretaspectrum,PAS)是指绒毛组织过度侵袭，根据程度分为粘连性、植入性和穿透性[1],PAS患者常面临严重产后出血、产时膀胱和尿路损伤,甚至死亡的风险[2]。
前几十年的高剖宫产率使我国进入了”后剖宫产时代”，再加上新生育政策的实施，高龄和剖宫产后再妊娠的孕妇增加，故在我国PAS发病率呈逐年增加趋势。
2015-2016年间我国24省96家医院分娩信息数据显示，PAS加权患病率达2.20%(1653/75132)[3]oPAS带来的困境不仅限于我国，2023年一项基于美国全国的研究数据显示，剖宫产活产孕妇PAS患病率达0.29%[2],PAS正在成为产科医生都可能面对的挑战。
随着PAS研究的深入开展，国内外学术组织根据研究成果不断更新临床指南，制定更为合理的诊疗路径［4-5］。
依托孕期常规保健模式，基于高危因素精准评估PAS风险及程度，及时转诊，充分预案,可改善PAS孕产妇妊娠结局。
一、PAS的风险评估1 .子宫手术及宫腔操作因素PAS病理生理机制与蜕膜发育不全或缺失、滋养细胞的分化异常、绒毛外滋养细胞侵袭力增强及子宫螺旋动脉重铸异常有关［6,7］。
研究显示，PAS主要危险因素为≥2次的剖宫产(aOR=2.34,95%CI:141~3.88)及反复人工流产(2次，aOR=2.16,95%CI:1.20-3.92;3次，aOR=4.31,95%CI:1.70~10.96;≥4次，aOR=4.76,95%CI:3.12~7.26)［3,8］;其他高危因素还包括妇科手术史(如子宫肌瘤剔除术)、受孕方式(体外受精-胚胎移植)以及合并前置胎盘，均可造成子宫内膜受损或功能改变，妊娠时子宫内膜蜕膜化异常，滋养外细胞分化侵袭过程异常29,10］。
胎盘植入的风险评估与诊治策略邵明昱;冯炜炜【摘要】底蜕膜受损或缺失时绒毛膜绒毛直接接触或侵入子宫肌层形成胎盘植入.这种胎盘异常附着的状态根据侵入的深度分为粘连型、植入型和穿透型,可导致不良围生结局,如大量产后出血、输血和凝血障碍,严重时需子宫切除甚至危及生命.胎盘植入的诊断与风险评估主要依靠超声,磁共振检查是重要的补充检查方法.建立胎盘植入风险分级评估标准,有利于个体化围生期治疗方案的制定.对于植入型及穿透型胎盘植入患者,需要依靠多学科支持.术中选择合适入路、压迫子宫、阻断血管和胎盘原位保留等方式减少出血可有效避免子宫切除,保留生育功能.但为了保证母亲安全,条件不允许时则应果断切除子宫.【期刊名称】《国际妇产科学杂志》【年(卷),期】2018(045)006【总页数】5页(P676-680)【关键词】胎盘,侵入性;产后出血;超声检查,产前;磁共振成像【作者】邵明昱;冯炜炜【作者单位】200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院;200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院【正文语种】中文正常情形下，胎盘附着面由底蜕膜将绒毛膜绒毛与子宫肌层分隔开。
因此分娩后子宫肌层的收缩对绒毛膜形成的剪切力可使胎盘顺利剥离。
胎盘植入（placenta accreta）是一种胎盘附着异常的情况，指胎盘绒毛达到或穿入子宫壁肌层，分娩时无法正常剥离，往往造成围生期大量出血，严重时需要切除子宫，威胁孕妇及胎儿的生命，是产科临床工作最棘手的重大问题之一。
研究显示，胎盘植入的发病率为1/533，较20世纪70年代、80年代分别增长了8倍和5倍[1]，已成为妇产科临床研究重点关注的问题。
如果能够在产前检查中及时发现问题，及时提出胎盘植入的预警信号，对于临床适时终止妊娠、选择适宜分娩方式以及产前产后处理的决策具有极其重要的意义。
现就胎盘植入的风险评估和诊治方法的进展进行综述。
1 胎盘植入的类型胎盘植入广义上指全部胎盘异常侵入性附着的情况，胎盘植入的深度和面积不同，对围生结局的影响差别非常大。
胎盘植入诊治指南（2015）胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。
依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍[1]。
已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因[3-4]，是产科医师必须面临的临床问题。
目前，国内外对胎盘植入的诊断与处理缺乏较为完善的循证医学证据，治疗仍存在较多争议。
为了满足临床工作的需要，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科分会产科学组决定联合编写中国《胎盘植入诊治指南（2015）》（简称本指南）。
但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证据，故以2012年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）颁布的专家共识[5]为蓝本，结合我国产科临床工作的实际情况制订本指南及胎盘植入诊治流程（图1），旨在规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理。
一、定义胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。
胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。
依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入[1-2]。
二、高危因素胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关[2]。
前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。
实用妇产科杂志丨年I月第 37 卷第1期y〇»rm，/ V/V/rr/fW and Gynecology 2Q2\ Jan. Vol. ,No.1带造成，一般对胎儿无不良影响。
3胎盘肿瘤绒毛膜血管瘤是常见的良性胎盘肿瘤，其主要结构成分是血管和绒毛基质，发病率为1% 114。
小的绒毛膜血管瘤通常无症状，大的绒毛膜血管瘤(直径>4 c m),可在胎盘内形成严重的动-静脉吻合，从而导致胎儿充血性心力衰竭、水肿甚至死亡，还可导致羊水过多、早产和胎儿生长受限'可以通过血管阻塞和消融等方法阻断血管吻合而减少胎儿的严重并发症。
这类孕妇在产前检查中，除了应早期诊断并严密监测胎盘绒毛膜血管瘤大 小、瘤体内的血流情况及胎儿生长发育情况外，还需要进行胎儿心脏超声检查坪估胎儿心功能及监测大脑中动脉血流情况评估胎儿贫血征象，必要时进行干预，并选择适当的分娩时机，可明显改善围产结局|3’~。
总之，胎盘在胎儿和孕妇的健康屮起着至关重要的作用,无论是胎盘的形态结构异常、功能异常还是胎盘肿 瘤，都与母儿不良预后结局有关。
对胎盘病理生理的深入研究，能更好地解释严重产科并发症（如子痫前期、胎儿生长受限、早产和胎盘植入）。
这些妊娠期并发症以及子宫-胎盘血管重塑异常与母儿两代人近远期并发症也密切相关。
因此，重视对胎盘结构和功能的探讨,对于改善母」圆、提高产科质量具有重要意义。
参考文献[1]谢幸，北华，段涛主编.妇产科学[M]. 9版.北京：人民卫生出版社，2018:34 -35.[2]方大俊，刘慧姝.前置血管破裂的诊治[•!].中华产科急救电子杂志，2018,7(1 ):5-8.[3 ] Cunningham FG,I_^-veno K , B l(K)m S,et al. Williams ol).stetrics[ Mj.25th ed. New York ： McGraw-Hill Medical ,2018 ： 1 11 —115.[4] Guttmacher AE,Maddox YT,Spong CY. The human placenta project：placental structure, development, and function in real time [ J]. Placenta ,2014,35 (5 ) ：303 -304.I5 ;D i Renzo GC,Tosto V,Giardina I. The biological basis and prevention of pretemi hirth[J .Best Pracl Kes Clin Obstet Gynaecol ,2018 ,52 ：13 -22.'6 ] Shallie PI),Naicker T. The placenta as a window to the brain：a review on the role of placental markers in prenatal programming of neurode-velopmenl[ J]. Int J Dev Neunisri ,2019 ,73 ：41 -49.[7]李笑天，周琼洁.重视胎盘疾病的临床处理[J].中华产科急救电子杂志,2013,2(1) :1 -2.[8]黄今，马海英.胎盘滋养层细胞的功能[J].东南大学学报（医学版），20丨5,34(2) :304 -308.[9] Xie L,Sadovsky Y. The function of iniR-519d in cell migration , invasion, and proliferation suggests a role in early placentation [ J/OL .Placenta, [2016-10-10]. https：//d o i. org/10. 1016/j. placenta.2016.10.004.10] Harris KK, Benagiano \1,0^ Elios MM,et al. Placental bed research：II. Functional and immunological investigations of the placental bedJ . Am J Obstet Gynerol ,2019,221 (5 ) ：457 -469.[11]秦喆，侯海燕，史海霞，等.MMP-2和MMP-9参与多种因素对胎盘滋养细胞侵袭力的凋控[■)].国际妇产科学杂志，2017,44(3):350 -355.[12] Kampmann U, Knorr S,Fuglsang J,et al. Determinants of maternal insulin resistance during pregnancy ： an updated overview[ J/O I,]. J Dia-l>etes Res,[ 2019-11-19 https：//www. ncbi. nlm. nih. gov/pmc/ar-ticles/PMC6885766/.13 U Y,Gonzalez P,Zhang 1,. Fetal stress and programming of hypoxic/ischemic-sensitive phenotype in the neonatal brain: mechanisms andpossible interventions[ J .. Prog Neurobiol ,2012 ,98 ( 2 ) ： 145 -165. [14 ]Kan M,Skupski DW. Placental chorioangioma ： literature review [J .JPerinat Med,2014,42(3) ：273 -279.[15 ]郭雪冬，白晓霞.胎盘绒毛膜血管瘤57例临床分析[J].屮华妇产科杂志，2018,53(6) :4丨4 -416.(收稿日期:2020-10-24)文章编号：丨〇〇3 -6946(2021)01 -0003 -04胎盘植入性疾病的定义、高危因素及流行病学特点黎静，唐涼，钟梅(南方医科大学南方医院妇产科，广东广州510515)中图分类号：R714. 46 +2 文献标志码：B胎盘植入性疾病（placenta a(.c.r e t a spectrum，P A S)是指胎盘组织不间程度地侵入子官肌层的一组疾病，是产科危急重症之一，是引起产后出血、失血性休克、继发感染、水电紊乱、多器官功能衰竭及围产期子宫切除以及盆腔脏器损伤等多种并发症，并导致产妇及 新生儿死亡的重要原因+2]。
产前超声与核磁共振诊断胎盘植入结果比较林如;李景涛;任芸芸;张国福【摘要】目的:分析比较超声与磁共振成像(MRI)产前诊断胎盘植入的临床价值.方法:回顾分析经超声及MRI产前检查的378例胎盘植入高危病例,与产后手术病理及临床结果对照分析.结果:超声对胎盘植入诊断的灵敏度84.6％,特异度98.1％,阳性预测值90.2％,阴性预测值96.8％;MRI诊断的灵敏度89.2％,特异度92.7％,阳性预测值71.6％,阴性预测值97.6％.两种方法灵敏度差异无统计学意义,特异度差异有统计学意义.结论:两种检查方法均可为胎盘植入诊断提供有意义的影像学依据,超声诊断符合率高,可以降低误诊率、避免过度诊断,MRI可以协助诊断降低漏诊率.%Objective:To analyze the clinical value of ultrasonography and MRI for prenatal diagnosing placenta increta.Methods:378 women with high risk of placenta increta were prenatal diagnosed by both ultrasonography and MRI in the retrospective study.The diagnostic results were compared by clinical and postpartum pathological diagnosis.Results:For ultrasonography,the sensitivity was 84.6 ％,the specificity was 98.1％,the positive predictive value was 90.2％,and the negative predictive value was 96.8％.As for MRI,the sensitivity was 89.2％,the specificity was 92.7％,the positive predictive value was 71.6 ％,and the negative predictive value was 97.6 ％.Though there was no significant difference in sensitivity,there was significant difference in specificity between the two diagnosed methods.Conclusion:The both methods can provide meaningful imaging evidences for prenatal placenta increta diagnosis.Ultrasonography is helpful in reduction of misdiagnosis rate and avoidance of overdiagnosisfor its high diagnostic accuracy,and MRI can help to reduce the missed diagnosis rate.【期刊名称】《中国计划生育学杂志》【年(卷),期】2017(025)008【总页数】4页(P536-538,542)【关键词】胎盘植入;超声检查;磁共振成像【作者】林如;李景涛;任芸芸;张国福【作者单位】复旦大学附属妇产科医院上海,200011;复旦大学软件学院;复旦大学附属妇产科医院上海,200011;复旦大学附属妇产科医院上海,200011【正文语种】中文胎盘植入是孕妇围产期死亡的重要原因之一。
胎盘植入诊疗指南胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。
依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）；依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。
近年来，其发生率已高达1/533，较前升高20倍。
已经成为导致产后出血、围产期紧急子宫切除和孕产妇死亡的重要原因，是产科医师必须面临的临床问题。
一、定义胎盘绒毛异常侵入子宫肌层称为胎盘植入。
胎盘侵入子宫浅肌层为胎盘粘连（placenta accreta），侵入子宫深肌层为胎盘植入（placenta increta），穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入子宫比邻器官时为穿透性胎盘植入（placenta percreta）。
依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入。
二、高危因素胎盘植入可发生于子宫体部、子宫角等胎盘着床部位，但多发生于子宫前壁下段，常与子宫内膜创伤、子宫内膜发育不良等因素有关。
前次剖宫产史以及前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。
其他高危因素还包括高龄妊娠、既往子宫穿孔史、胎盘植入史、多次流产史等。
胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及≥6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为3.3%、11%、40%、61%、67%、67%与0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（ⅡB级证据）。
三、诊断胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。
但胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见，因此胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象，最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。
1.胎盘植入的临床表现及体征：发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。
【衡道丨笔记】胎盘植入的病理诊断学习笔记胎盘植入性病变的病理标本在综合类的医院偶尔会遇到，当查阅相关书籍和资料时，往往能见到的仅仅只是定义概念的几句话，病理诊断的要点难以抓住，导致诊断时有很多人有「绒毛必须直接种植于子宫肌层上才能诊断」的认识误区，今天我们来更深入地学习和理解一下胎盘植入的诊断和相关概念。
云南省第二人民医院病理科杨亚丽一、胎盘植入的概念胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度地侵入子宫肌层。
根据胎盘植入子宫肌层的程度，可将胎盘植入分为胎盘粘连、植入性胎盘植入和穿透性胎盘植入：(1) 胎盘粘连是指胎盘绒毛突破蜕膜基底层，与子宫肌层粘连；(2) 植入性胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层；(3) 穿透性胎盘植入是指胎盘绒毛侵及子宫全层，并达到浆膜层，严重者甚至侵及膀胱等子宫毗邻器官。
二、胎盘蜕膜板是胎盘的母体面，被滋养细胞附着的底蜕膜部分，称为蜕膜板或底板。
妊娠晚期胎盘的母体面呈暗红色（胎儿面则呈亮蓝色、光滑、半透明），被蜕膜间隔或胎盘间隔形成的浅沟分成小叶状。
蜕膜板主要由底蜕膜致密层构成，有少量胎儿组织参与，其中有蜕膜细胞、胎盘种植部位滋养细胞、尼氏层（滋养细胞与蜕膜组织间的纤维蛋白样物质）、罗氏纹（底板上面即绒毛间隙底部以及固定绒毛周围的蜕膜细胞），以及走形于母体底板中的母体螺旋动脉及静脉（图1）。
图1. 胎盘蜕膜板：由蜕膜细胞、胎盘种植部位滋养细胞、纤维蛋白样物质及母体螺旋动脉及静脉构成（HE，X40，X40）。
三、正常的胎盘与子宫的分离正常情况下，胎盘与子宫的分离是从底蜕膜内尼氏纤维蛋白样物质层周围的一个平面上分离的。
这种分离是由收缩的子宫肌层与固定的不收缩胎盘之间的剪切作用来完成的，这种剪切作用就发生在不规则的、易碎的蜕膜细胞层。
没有这一层，子宫收缩不能排除胎盘，则部分胎盘或全部胎盘会滞留宫内。
（个人笔记：正常情况下，胎盘绒毛伸入底蜕膜内，通过蜕膜组织将绒毛与子宫肌层分隔开，分娩时通过蜕膜组织层脱落易于从子宫剥离，当胎盘绒毛与子宫肌层间见不到蜕膜组织结构时为异常，即当胎盘绒毛和子宫肌层间无蜕膜组织分隔，仅可见到红染的纤维素样物质和中间型滋养细胞时，可诊断为胎盘植入）。
2023年2月第9卷第2期* 器材应用与技术研究 *超声征象评分对胎盘植入诊断的准确率分析李静，，荣朦朦朱媛朱媛，，李静江苏省连云港市妇幼保健院超声科，江苏连云港222006摘要目的分析超声征象评分诊断胎盘植入的准确率。
方法选择2020年7月—2022年6月期间于江苏省连云港市妇幼保健院超声科进行产前检查的86例孕妇为研究对象，根据临床以及病理学检查结果（金标准），以是否存在胎盘植入分为植入组（观察组，n=43）和未植入组（对照组，n=43），两组孕妇均通过产前超声检查进行超声征象评分，对比两组患者的超声征象及评分、诊断准确率。
结果观察组超声征象评分为（4.26±1.15）分，对照组评分为（0.88±0.13）分，差异有统计学意义（t=19.151，P< 0.05）。
观察组产妇胎盘增厚、子宫肌层最薄处<2 mm、宫颈膨大以及胎盘后间隙部分或完全消失的发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=18.860、9.161、9.241、22.744，P<0.05）。
超声征象评分诊断胎盘植入具有较高的特异性、灵敏度，与临床病理检查具有较高的一致性（Kappa=0.930）。
结论通过超声征象评分诊断胎盘植入具有极高的准确性和敏感度，能够为临床诊疗工作的开展提供支持。
关键词超声征象评分；胎盘植入；超声检查；产前检查；粘连型植入；穿透型植入445..1文献标志码A doi10.11966/j.issn.2095-994X.2023.09.02.32中图分类号R445Analysis of the Accuracy of Ultrasound Signs Score in Diagnosing Placenta Implan⁃tationZHU Yuan, LI Jing, RONG MengmengDepartment of Ultrasound, Lianyungang Maternal and Child Health Hospital, Lianyungang, Jiangsu Province, 222006 ChinaAbstract Objective To analyze the accuracy of ultrasound sign score in diagnosis of placental implantation. Methods 86 pregnant women who underwent prenatal examination in the Ultrasound Department of Lianyungang Maternal and Child Health Hospital in Jiangsu Province from July 2020 to June 2022 were selected as the study subjects. According to the clinical and pathological examination results (gold standard), they were divided into implantation group (observation group, n=43) and non-inimplantation group (control group, n=43) for the presence or absence of placenta accreta. Both groups of pregnant women were scored by prenatal ultrasound, and the ultrasound signs, scores and diagnos⁃tic accuracy of the two groups were compared. Results The ultrasound sign score of the observation group was (4.26±1.15) points, and the score of the control group was (0.88±0.13) points, the difference was statistically significant (t=19.151, P<0.05). The incidence of placental thickening, the thinnest part of uterine myometrium<2 mm, cervical enlargement and partial or complete disappearance of posterior placental space in the observation group were higher than those in the control group, the difference was statistically significant (χ2=18.860, 9.161, 9.241, 22.744, P<0.05). The ultrasound sign score has high specificity and sensitivity in diagnosis of placental implantation, and has high con⁃sistency with clinical pathological examination (Kappa=0.930). Conclusion The diagnosis of placental implantation by ultrasound sign scoring has high accuracy and sensitivity, which can provide support for clinical diagnosis and treatment.Key words Ultrasound signs score; Placenta implantation; Ultrasonography; Prenatal examination; Adhesive implantation; Penetrating im⁃plantation胎盘植入是胎盘的绒毛在子宫肌层异常附着所导致的，是一种严重的产科并发症[1-2]。
最新《胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）》胎盘植入性疾病（PAS）是孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因。
《胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）》,详细阐述了胎盘植入性疾病的定义、高危因素、诊断、临床管理、终止妊娠的时机、围手术期和围分娩期的管理要点等，以指导胎盘植入性疾病的临床诊治及管理。
PAS的高危因素1 .PAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。
剖宫产史伴前赞台盘是PAS最为重要的高危因素（强推荐，证据等级中\2 .早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）的孕妇发生PAS风险高，是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群（强推荐，证据等级低∖PAS的诊断3 .产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低PAS孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率（强推荐，证据等级中λ4 .超声和MRI是产前诊断PAS的主要方法，超声是诊断和孕期随诊PAS的首选，MRI暂不适宜作为常规手段（强推荐，证据等级高X5 .超声评估极为重要，但超声无异常发现不能完全除外PAS。
临床实践中须重视临床高危因素，由具备PAS诊断经验的超声医师进一步诊断或排除PAS（强推荐，证据等级中\6 .PAS患者分娩时的临床诊断较病理诊断更有价值（强推荐,证据等级低IPAS的孕期管理策略7 .产前保健过程中,一旦影像学或临床资料提示可疑PAS,应及时转诊至有能力处置PAS的医疗中心（具备处理PAS经验、母儿重症监护、产科麻醉、充足血源等条件），接诊机构应再次充分评估并制订合理处置预案（强推荐，证据等级中\8 .PAS患者并发症多,分娩前可采用020（on1ine-to-off1ine）管理，采用020管理,通过线上与线下如门急诊、住院形成一个绿色通道闭环，及时响应，从而［:赵氐产前出血等急性事件带来的严重后果（弱推荐，证据等级低）9 .产前诊断PAS且合并妊娠期贫血的孕妇，应积极纠正贫血，维持血红蛋白水平≥110g/1,红细胞压积≥30%（强推荐，证据等级中IPAS孕妇终止妊娠的时机10 .PAS合并前置胎盘病情稳定者建议孕34-37周终止妊娠，若病情严重或危及母胎生命，无论孕周大小均须考虑立即终止妊娠（强推荐，证据等级低I产前PAS严重程度及手术风险的评估11 .产前应用超声评分体系可对PAS严重程度及手术风险进行预估（强推荐，证据等级中\PAS孕妇的围分娩期管理全身麻醉、区域性麻醉均可采用，麻醉方式由麻醉科医师根据病情、产科手术难易及多学科团队意见决定（弱推荐，证据等级低\13 .腹壁切口选择与PAS严重程度和胎盘附着位置相关，可采用下腹壁横切口或腹部正中切口（弱推荐，证据等级低λ14 .PP可通过血管介入手段进行血管暂时阻断与序贯栓塞，但须有严格适应证（弱推荐，证据等级低∖15 .胎盘原位保留可增加严重产后出血、严重感染及子宫切除等的风险，PAS剖宫产术中行胎盘原位保留需慎重；PAS经阴道分娩行胎盘原位保留须权衡利弊并充分医患沟通，产后需长期随访并联合其他治疗措施（弱推荐，证据等级低∖16 .并非所有PAS患者均需切除子宫,应根据胎盘植入严重程度、类型，在术前进行全面、科学的评估后再决定保留或者切除子宫。
• 6•实用妇产科杂志 2021 年1月第37 卷第1期如;"m/ 咐丨c s and 叹.v2021 加i. IW. 37岁的孕妇发生P A S的风险是20 ~ 34岁孕妇的2.I 倍这可能是由于随着年龄增大，孕妇子宫正常 肌肉组织逐渐被胶原蛋白替代，同时子宫动脉硬化性 损害加大,胎盘血供不足，胎盘进一步侵入子官肌层 以获取血供，从而增加P A S的发生。
体外受精-胚胎移植受孕P A S发病率增高这可 能是由于胚胎植入时子宮内膜准备不充分，与子宵蜕 膜的发育没有处于最佳状态有关。
因此，近二十年来P A S的发病率增加主要是剖宵 产分娩增加的结果，在FIG()总结的高危因素中（见表 2)提到除了剖宫产、子苜肌瘤切除术以及有宫腔手术 操作史的孕妇都增加了随后妊娠屮P A S的风险。
对 具有剖宫产史的女性，在妊娠中期出现前置胎盘或胎 盘低置，是罹患P A S风险最高的最大女性群体，所以 作为临床医生应告知妇女每次剖宫产都会增加患P A S的风险，对要求选择性剖宫产的妇女，其发生P A S的风险甚至比紧急剖苜产高。
在早孕期问发现 有剖宫产瘢痕妊娠的妇女应被告知妊娠后期有侵入 性胎盘植入和前置胎盘的高风险，并应选择终止妊 娠。
总之，P A S作为可能引起产妇严重产后出血、死 亡、子宫切除的产科急危重症之一，使用标准化的方 案和术语，进行P A S的临床沴断和组织病理学确认对于获得新的和更准确的流行病学数据至关重要，规范化进行该病的沴疗以改善围产期孕产妇结M势 在必行。
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宫腔镜电切联合球囊、MTX联合米非司酮治疗部分性胎盘植入的优劣差异张艳萍【摘要】目的比较宫腔镜电切联合球囊、MTX联合米非司酮对部分性胎盘植入患者的疗效优劣差异.方法选择2014年4月～2015年12月我院接诊的50名中孕引产后部分性胎盘植入的患者,按随机抽取住院号的方式分为对照组和实验组,每组各25例,对照组患者采用MTX联合米非司酮方法临床治疗,实验组患者采用宫腔镜电切联合球囊方法临床治疗.观察两组患者住院费用、血人绒毛膜促性腺激素(HCG)恢复正常时间、阴道流血持续时间、住院时间、胎盘组织排出时间、感染率、治愈率、清宫率以及子宫复旧情况.结果实验组患者的住院费用高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);但是实验组患者的血HCG降至正常所需时间、阴道流血持续时间等指标均少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);治疗前,两组患者的β-HCG、孕酮、FSH水平均差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,两组患者的β-HCG、孕酮、FSH等水平均与治疗前比较有所改善,且实验组患者的改善情况明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),两组均能保守治疗成功,感染发生率差异无统计学意义(P>0.05);清宫率、子宫复旧情况组间差异比较有统计学意义(P<0.05);观察组患者出现的恶心、呕吐、口腔溃疡等不良反应发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论腔镜电切联合球囊、MTX联合米非司酮两种方法对部分性胎盘植入患者治疗效果显著,而宫腔镜电切联合球囊不良反应少,复发率低,适合临床推广.【期刊名称】《中国医药科学》【年(卷),期】2018(008)006【总页数】4页(P74-77)【关键词】MTX;米非司酮;宫腔镜电切;球囊;部分性胎盘植入【作者】张艳萍【作者单位】深圳同仁妇科医院妇科,广东深圳 518000【正文语种】中文【中图分类】R714.462胎盘植入是少见而严重的产科并发症[1]，临床上可分为粘连性胎盘和植入性胎盘，若胎儿娩出后胎盘超过30min未分娩出，采用剥离方法时，剥离过程困难，部分患者伴随产后阴道出血情况则为植入性胎盘。
