第三章 病例分析——急腹症

第三章病例分析——急腹症急性阑尾炎急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。

病因（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。

（2）细菌入侵。

临床病理分型（1）急性单纯性阑尾炎；（2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎；（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎；（4）阑尾周围脓肿。

临床表现1.症状（1）转移性右下腹痛。

（2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。

（3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。

2.体征（1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。

（2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。

（3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。

（4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。

辅助检查1.实验室检查白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。

2.影像学检查立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。

鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。

2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。

卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。

上述疾病结合B超一般不难鉴别。

3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。

尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。

治疗原则1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。

2.对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者，可选用非手术治疗。

主要为有效抗生素及补液治疗。

例题病侧摘要男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。

患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。

既往体健。

查体：T 39℃。

P 98次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。

移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

腹腔穿刺抽出少量脓性液体。

血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%。

腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。

分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：急性化脓性阑尾炎局限性腹膜炎诊断依据：（1）中年男性，急性病程。

（2）上腹部阵发性隐痛8小时，伴恶心、呕吐，2小时前转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便，里急后重。

（3）既往体健。

（4）查体T 39℃，右下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱。

（5）辅助检查腹腔穿刺抽出少量脓性液体。

血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%。

2.鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。

诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣，X线透视未见膈下游离气体。

（2）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。

（3）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压痛，反跳痛，腹腔穿刺无脓性液体。

（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面，但患者有排便，肠鸣音减弱，考虑可基本除外。

3.进一步检查（1）尿、便常规。

（2）腹部B超。

（3）X线平片。

（4）腹部CT。

4.治疗方案（1）应用抗感染药物，做好术前准备；（2）手术治疗，行阑尾切除术。

消化道穿孔消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。

本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。

大多为消化性溃疡所致，少数病人系胃癌导致的穿孔。

胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。

急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。

临床表现多有长期溃疡病史和近期加重病史。

典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。

疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。

剧烈腹痛可使病人出现面色苍白，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等，常伴恶心、呕吐。

如未及时治疗，可出现发热，心跳加快，血压下降，白细胞增高等全身感染中毒症状。

查体：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样”强直。

可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。

肠鸣音减弱或消失。

立位腹平片可见膈下游离气体。

鉴别诊断1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。

2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。

右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。

B超多可明确。

3. 急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。

进一步检查1.腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。

2.诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消化液。

治疗原则1.非手术治疗病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。

①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情变化。

2.手术治疗（1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。

（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。

主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。

例题病例摘要：男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。

患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。

3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。

家族成员中无类似病患者。

查体：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。

急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。

辅助检查：Hb 120g／L WBC 13×109／L K+4.0mmol／L Na+135mmol／L Cl-105mmol／L。

立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。

分析步骤；1.初步诊断及诊断依据初步诊断:消化性溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎诊断依据：（1）中年男性，慢性病程，急性加重。

（2）反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。

（3）既往无殊。

（4）查体：T 38℃，急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。

（5）辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。

2.鉴别诊断（1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。

（2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。

右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。

B超多可明确。

（3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。

3.进一步检查（1）必要时诊断性腹腔穿刺。

（2）腹部B超。

4.治疗原则（1）禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。

（2）维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。

（3）作好术前准备，如保守治疗6-8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。

肠梗阻任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。

分类（一）按梗阻发生的原因分类1.机械性肠梗阻2.动力性肠梗阻：分麻痹性与痉挛性两类。

3.血运性肠梗阻（二）按肠壁血运有无障碍分类1.单纯性肠梗阻2.绞窄性肠梗阻（三）按梗阻部位分类1.高位小肠（空肠）梗阻2.低位小肠（回肠）梗阻3.结肠梗阻（四）按梗阻程度分类1.完全性肠梗阻2.不完全性肠梗阻临床表现共同的临床表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便，即痛、吐、胀、闭。

（一）症状1.腹痛机械性肠梗阻多表现为阵发性绞痛，如腹痛发展为剧烈持续性腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻的可能。

麻痹性肠梗阻表现为持续性胀痛或不适。

2.呕吐高位小肠梗阻呕吐出现较早，呕吐频繁，呕吐物主要为胃十二指肠内容物。

低位小肠梗阻呕吐出现较晚，静止期较长，初为胃内容物，后期呕吐粪样肠内容物。

结肠梗阻晚期方出现呕吐，呕吐物呈棕褐色或血性。

3.腹胀高位小肠梗阻腹胀不明显，有时可见胃型。

低位小肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹，可见肠型。

4.排气排便停止完全性肠梗阻，表现为停止排气排便。

（二）体征1.全身情况单纯性：晚期可因呕吐，脱水，电解质紊乱出现唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退，脉搏细弱等。

绞窄性：可出现全身中毒症状及休克。

2.腹部查体视诊：腹部膨隆，可见肠型、蠕动波。

触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。

叩诊：绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。

听诊：机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。

（三）辅助检查1.化验检查可出现血液浓缩表现，电解质紊乱和酸碱失衡。

2.X线检查立位或侧卧位腹平片可见气胀肠袢和液平面。

诊断1.是否存在肠梗阻？2.机械性？麻痹性？3.单纯性？绞窄性？4.高位？低位？5.完全性？不完全性？6.什么原因引起？机械性与麻痹性鉴别机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻腹痛阵发性绞痛，或持续性剧烈腹痛持续性胀痛或不适腹胀高位肠梗阻时腹胀可不明显腹胀显著肠鸣音亢进，有气过水声或金属音减弱或消失X线梗阻以上肠管扩张充气大、小肠全部充气扩张单纯性与绞窄性鉴别单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻发病较缓慢以阵发性腹痛为主发病急，腹痛剧烈，为持续性绞痛腹胀均匀全腹胀不对称，晚期出现麻痹性肠梗阻后表现为全腹胀肠鸣音亢进，气过水声，金属音早期亢进，晚期肠鸣音消失压痛轻、部位不固定固定腹膜刺激征无有压痛、反跳痛、肌紧张一般情况良好有中毒症状如脉快、发热、白细胞及中性粒升高休克无中毒性休克，进行性加重腹腔穿刺阴性可见血性液体或炎性渗出液血便无可有，尤其乙状结肠扭转或肠套叠时可频频血便X线小肠袢扩张呈梯形排列可见孤立、位置及形态不变的胀大肠袢，腹部局限性密度增加等梗阻部位的鉴别梗阻部位症状体征X线所见高位小肠呕吐频繁、呕吐物主要为胃液、胆汁，腹胀、腹痛轻腹胀较轻、偶见胃型，易脱水上腹部有胀大的空肠袢，粘膜呈青鱼刺状低位小肠腹胀明显，呕吐发生较晚，吐出物为有臭味的黄色糊有肠型及阵发性蠕动波，腹胀较明显全部小肠胀气，梯状平面布满全腹状物（肠液），腹痛重结肠腹胀重，呕吐较晚，吐出粪便状物腹胀重部分结肠充气，可见结肠波乙状结肠扭转腹胀重，呕吐少，腹痛明显下腹胀明显，可不对称可见胀大的肠袢，起始于左下腹部，钡灌肠呈“杯状”梗阻程度的判断梗阻程度症状X线所见不完全梗阻可有少量排气，但排气后症状不缓解结肠内可有气体完全性梗阻排气、排便停止，呕吐剧烈结肠内无气体或有孤立扩张的肠袢梗阻原因粘连性肠梗阻最为常见。