急诊科常见急症及用药电子教案

一、消化道出血——诊断
（一）确定消化道出血 根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭
的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红 蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证 据，可诊断消化道出血，但必须排除消化道以外的出 血因素，详细询问病史可鉴别。
一、消化道出血——诊断
（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断 成人每日消化道出血>5ml，粪便潜血试验即出
一、消化道出血——诊断
（四）判断出血部位及病因 1.病史及体检 2.内镜 胃镜或肠镜 3.影像学 同位素检查 4.手术探查
一、消化道出血——诊断
（五）预后估计 早期识别再出血及死亡危险性高的患者，加强监
护和积极治疗，此为急性消化道大量出血处理的重点。 下列情况死亡率较高：①高龄患者，>65岁；②合并 严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外 等；③本次出血量大或短期内反复出血；④食管胃底 静脉曲张出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡Forrest Ⅰa 型。
F.口服或胃内灌注止血药：可局部使用去甲肾上腺素 液、凝血酶等，具有疗效确切、止血迅速等特点。 去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水100~200ml， 分次口服或胃管内灌入。 凝血酶首次剂量宜大（8000~20000U），溶于 20~100ml温（37~40℃）生理盐水中，口服或胃管 内灌入，Q2~6h，应用次数依病情而定。 血凝酶 1~2u Q4/6/8h，iv/入壶。
现阳性；每日出血量超过50ml可出现黑粪；胃内积 血量>250ml可引起呕血。一次出血量<400ml时， 因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多 不引起全身症状。出血量>400ml，可出现头昏、心 悸、乏力等症状。短时间内出血量>1000ml，可出 现休克表现。
一、消化道出血——诊断
（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断 当患者消化道出血未及时排除，可通过观察其循
急诊科常见急症及用药
一、消化道出血
消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血， 是消化系统常见的病症。轻者可无症状，临床表现 多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少， 甚至休克，严重者危及生命。
屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏 韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的 消化道出血称下消化道出血。
贫血和血象变化。 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，
血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变 化。在出血后，一般须经3~4小时以上才出现贫血， 出血后72小时血液稀释到最大限度。
急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后 骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血， 慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内 网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。
一、消化道出血——治疗
E.胃酸分泌抑制剂，H2受体拮抗剂（H2-RA)如法莫 替丁和质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑、埃索美 拉唑。 “808”——首剂80mg，继之以8mg/h维持泵入。 NS 50ml+埃索美拉唑 80mg/ 5ml/h泵入。 法莫替丁 20mg，Bid。
一、消化道出血——治疗
一、消化道出血——治疗
（一）一般急救措施 （二）积极补充血容量 （三）止血措施 1.食管胃底静脉曲张出血 2.非曲张静脉出血 3.中下消化道出血
一、消化道出血——治疗
1.食管胃底静脉曲张出血——出血量大，死亡率高。 （1）药物：尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥 曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量， 降低门静脉压，从而止血。
环状态判断出血程度。体位性低血压常提示早期循环 容量不足，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度 >15~20mmHg、心率增快>10次/分。当收缩压 <90mmHg、心率>120次/分，伴有面色苍白、四 肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大停止 由于肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，
生长抑素及奥曲肽是治疗食管胃底静脉曲张出 血的最常用药物。
一、消化道出血——治疗
A.生长抑素用法：首剂250μg静脉缓注，继以 250μg/h持续静脉滴注。 NS/5%GS 50ml+生长抑素 6mg/ 2.1ml/h 泵入 半衰期短，故在滴注过程中不能中断，若中断超过5 分钟，应重新注射首次剂量。 B.奥曲肽用法：首剂100μg静脉缓注，继以 25~50μg/h持续静脉滴注。 5%GS 50ml+奥曲肽 0.6mg(1.2mg）/ 2.1ml/h 泵入 10%GS 500ml+奥曲肽 0.6mg(1.2mg）/ 21ml/h 泵入
一、消化道出血——临床表现
呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。
血便和暗红色大便多为中或下消化道出血的临床表 现，一般不伴呕血。
急性大量失血由于循环血量迅速减少而导致周围循 环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生 晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者 呈休克状态。
一、消化道出血——临床表现
一、消化道出血——临床表现
发热 消化道大量出血后，部分患者在24小时内 出现低热，持续3~5天后降至正常。原因尚不清楚， 可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍 等因素有关。
氮质血症 由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道 被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性 氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始 上升，约24~48小时可达高峰，大多不超出 14.3mmol/L，3~4日后降至正常。
故不能以黑粪作为上消化道继续出血的指标。 下列情况应考虑有消化道活动出血：①反复呕血
或黑粪（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃； ②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善， 或虽暂时好转而又继续恶化；③血红蛋白浓度、红细 胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续 增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次增高。
一、消化道出血——治疗
C.特利加压素：起始剂量为2mg/4h，出血停止后可 改为每次1mg，每日2次，维持5天。 说明书：起始剂量2mg，半小时内滴完；若病情需 要，可每4~6小时重复给药一次，每次1mg。
D.垂体加压素：0.2U/min静脉持续滴注，或逐渐增 加剂量至0.4 U/min。 可致腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等副作用， 严重者甚至可发生心肌梗死。故对老年患者应同时使 用硝酸甘油，以减少该药的不良反应。