糖皮质激素在围手术期的应用

肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识（2017）2017-12-13 11:32 来源：万茹，王天龙，王月兰，王国林，仓静，邓小明，田玉科，刘存明，杨建军，沈晓凤，周脉涛，姚尚龙（共同负责人），顾连兵，柴小青，徐建国（共同负责人/共同执笔人），唐会（共同执笔人），鲍红光肾上腺糖皮质激素是围术期广泛使用的药物，本专家共识旨在指导糖皮质激素在围术期的合理应用。

一、糖皮质激素的作用机制和生理与药理作用糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）属甾体类化合物，是肾上腺皮质激素的一种，另两种为盐皮质激素和性激素。

其分泌受下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调节（图1）。

CRH的释放受中枢神经系统生物钟的控制，垂体ACTH和糖皮质激素的分泌也呈相应的昼夜规律，凌晨觉醒前分泌达高峰时浓度可达140mg/L~180mg/L，随后分泌减少，午夜达最低值，从凌晨3时～4时至上午10时，分泌量占全天分泌量的3/4，故长期或大量应用糖皮质激素者，在凌晨分泌高峰时将一日量一次性给予可减轻长期或大量使用糖皮质激素引起的肾上腺萎缩。

人体内源性GCs主要是氢化考的松（皮质醇），其次是可的松（皮质酮）。

外源性的包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等。

可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化考的松和泼尼松龙后才能发挥激素效应。

（一）、作用机制（1）基因效应进入体内的GCs通过循环到达靶器官，以弥散方式透过细胞膜进入靶细胞，与糖皮质激素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体移动进入细胞核内，与核内的DNA结合，抑制基因转录，或与NF-κB转录因子结合调节炎性和抗炎基因转录，或通过降低mRNA 的稳定性，继而合成各种酶蛋白并发挥效应。

从转录到发挥特定位点作用，需要1h以上，这也为GCs峰效应常落后于峰浓度的临床现象所印证。

（2）非基因效应是在数秒到数分钟内出现的快速效应，包括：①不通过受体介导，对细胞膜的特异直接作用；②通过膜结合的G蛋白偶联受体（GPCR）产生作用；③通过细胞质蛋白，如细胞质角蛋白（MAPKs）、磷脂酶（CPCA）和蛋白激酶（SRC）的相互作用发挥快速抗炎效应，影响炎症级联反应，降低神经冲动的发送，减轻损伤和抗痛觉过敏。

围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。

糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。

围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。

在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。

GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。

但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。

因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。

2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。

作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。

本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。

1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。

主要的药理作用包括以下几个方面。

1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。

（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。

（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。

（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。

·综 述·加速康复外科理念下糖皮质激素在围手术期的应用研究进展邹礼梁，朱雪琼，晁 敏，魏 爽，李 程，陈作兵（浙江大学医学院附属第一医院 康复医学科，浙江 杭州 310003）[摘要] 糖皮质激素是肾上腺皮质束状带分泌的一类甾体激素, 也可人工合成。

糖皮质激素具有强大的生理和药理效应，在临床用药实践中应用较广，在围手术期使用广泛。

现就糖皮质激素在术后并发症方面应用的最新进展进行综述，为临床工作中更好地把握糖皮质激素在围手术期使用的适应证、时机与剂量等方面提供参考建议。

[关键词] 糖皮质激素； 围手术期； 并发症； 临床应用； 进展中图分类号：R493 文献标志码：A 文章编号：2096-5907（2020）01-0045-04Research progress of application of glucocorticoids in perioperative period under theconcept of enhanced recovery after surgeryZOU Li-liang，ZHU Xue-qiong，CHAO Min，WEI Shuang，LI Cheng，CHEN Zuo-bing （Department of Rehabilitation Medicine, the First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, Zhejiang, China）[Abstract]Glucocorticoid is a steroid hormone secreted by the adrenal fasciculus. It can also be synthesized artificially. Because of its strong physiological and pharmacological effects, it is widely used in clinical practice and in perioperative period. In this paper, the latest progress of glucocorticoids in postoperative complications is reviewed, and some suggestions are provided to better grasp the indications, timing and dose of glucocorticoids in perioperative period.[Key words] Glucocorticoids； Perioperative period； Complications； Clinical application； Progress加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)是在1997年首次被提出的围手术期管理理念，倡导应用循证医学证据优化围手术期的一系列治疗措施，减少患者应激反应，降低术后并发症发生率，减轻患者术后可能产生的不良反应，缩短住院时间，减少住院费用，进而加速患者术后康复。

【住院医师教学】围术期糖皮质激素的使用糖皮质激素的作用可分为基因组效应和非基因组效应。

其中起主要作用的是基因组效应，糖皮质激素和细胞胞浆内的受体结合，进入细胞核，在基因水平上调控各类炎症蛋白的合成，因此起效需要一定时间。

非基因组效应起效快，并且与剂量相关。

大剂量或冲击剂量糖皮质激素, 能快速起到一定的非基因组效应。

糖皮质激素既可以作用于结构细胞，包括上皮细胞、内皮细胞、平滑肌细胞和腺体细胞，抑制细胞因子、渗出和腺体分泌。

另一方面，糖皮质激素还可以作用于炎症细胞，通过减少炎症细胞的数量和抑制细胞因子的产生来达到抑制炎症反应的目的。

人体正常分泌的是氢化可的松，因此可以认为氢化可的松的效能是生理性的。

它同时具有糖皮质激素和盐皮质激素的作用，在比较各项糖皮质激素的作用时，作为标准单位1，甲泼尼龙的糖皮质作用为5，盐皮质作用为0.5，地塞米松的糖皮质作用为20-30，无盐皮质作用。

等效剂量和糖皮质作用成反比，20mg的氢化可的松=4mg的甲泼尼龙=0.75mg地塞米松。

在半衰期方面，氢化可的松的半衰期为8-12h，甲泼尼龙的半衰期为12-36小时，地塞米松的半衰期为36-54小时，分别为短效、中效和长效激素。

在激素替代方面，小手术如腹股沟疝修补术、肠镜检查等，使用平常剂量的激素即可，无需替代治疗；中等手术如开腹胆囊切除术或关节置换手术，除常日剂量外，术前给予50mg氢化可的松，在接下去的24h内追加氢化可的松25mgq8h，之后恢复术前剂量；大手术如体外循环手术、肝叶切除术，除常日剂量外，诱导前给予100mg氢化可的松，接下去的24小时追加氢化可的松50mmg q8h，之后剂量每日减半直到术前剂量。

从这里我们可以看出，患者由于各种原因缺乏生理性的糖皮质激素，所以替代治疗方面，不会应用甲泼尼龙或是地塞米松这类激素，而是应用氢化可的松。

此外，肾上腺皮质功能不全的患者术中慎用依托咪酯。

研究证实证实甲泼尼龙的效果不劣于地塞米松。