围术期激素的合理应用

围手术期糖皮质激素医-药专家共识外科手术创伤可刺激机体产生一系列应激反应，引起组织损伤、缺血缺氧、炎症反应等。

糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）作为机体应激反应最重要的调节激素，在应激状态下分泌会增加。

围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要目的是优化围手术期的处理措施，降低手术应激反应，减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复[1]。

在某些特定情况下给予机体外源性GCs是ERAS主要治疗措施之一。

GCs可以抑制术后炎症反应，提高机体对缺血缺氧的耐受能力，调节心肺功能，减少呼吸系统及各脏器的并发症。

但GCs的使用也增加术后感染风险、延缓伤口愈合、诱发应激性溃疡、高血糖、高血压等不良反应。

因此，GCs在围手术期的应用需要权衡利弊，严格把握适应证、规范用药、并注意监测不良反应。

2015年广东省药学会提出设立外科药师，2021年开始构建外科药师的知识体系——外科药学（surgical pharmacy），让外科药师全面管理围手术期用药。

作为ERAS管理措施应用药物之一，GCs的合理使用需要临床、药学等多学科共同管理。

本专家共识拟通过医师、药师的共同讨论，结合最新研究进展，对GCs在肾上腺皮质功能正常患者的围手术期应用进行总结归纳，以期为外科医师和外科药师合理应用GCs提供参考，并作为药师进行合作药物治疗管理的协议样本。

1 糖皮质激素的药理作用GCs的靶细胞分布于全身各个组织脏器器官，作用广泛而复杂，其影响随应用剂量不同而异。

主要的药理作用包括以下几个方面。

1.1对代谢的影响（1）糖代谢：①促进糖原异生；②减慢葡萄糖分解；③减少机体组织对葡萄糖的利用。

（2）脂质代谢：大剂量长期应用可升高血浆胆固醇，促使皮下脂肪分解和脂肪的重新分布，表现为向心性肥胖。

（3）蛋白质代谢：加速蛋白质分解代谢，造成负氮平衡。

（4）水和电解质代谢：有较弱保钠排钾作用；还能促进尿钙排泄，长期用药将造成骨质脱钙。

糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素，在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用，它像一把双刃剑，合理的使用确实可以药到病除，如果不合理或滥用应用，可以带来严重的副作用，给患者的健康乃至生命造成重大影响。

来源：China麻醉平台1 适应证（1）围手术期替代治疗（perioperative replacement therapy）（2）术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治（3）抑制高气道反应（anti-inflammation and inhibition ofhyper-reactive airway）（4）辅助镇痛（analgesia adjunct）治疗（5）过敏反应（anaphylaxis）的治疗（6）脓毒血症和脓毒症休克的治疗（7）肺水肿的防治（8）其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用2 不良反应（1）长期大剂量应用GCs，诱发和加重感染、引起消化道出血或穿孔、高血糖、高血脂症、出血倾向、骨质疏松、医源性肾上腺皮质功能亢进等不良反应。

（2）停药反应：①医源性肾上腺皮质功能不全:长期应用GCs等患者，减量过快或突然停用可引起肾上腺皮质功能不全或危象，表现为恶心、呕吐、乏力、低血压和休克等，需及时抢救。

②反跳现象:患者对GCs产生依赖性或病情尚未控制，突然停药或减量过快致原发病复发或恶化，常需加大GCs剂量，稳定后逐渐减量。

3 禁忌证严重的精神病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进、严重高血压、糖尿病、孕妇、真菌感染等紧急使用GCs。

病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍可使用GCs，待紧急情况过去后，尽早停药或减量。

糖尿病围手术期处理及其胰岛素的合理使用25例临床观察发表时间：2011-11-17T11:35:58.797Z 来源：《中外健康文摘》2011年第28期供稿作者：玛丽亚刘彩云[导读] 采用（糖博士快速血糖测定仪）测定手指末梢血糖。

玛丽亚刘彩云（新疆哈巴河县人民医院内科 836700）【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0267-01 【摘要】目的探讨甘精胰岛素联合门冬胰岛素在2型糖尿病围手术期治疗中的疗效。

方法25例围手术期2型糖尿病患者随机分为甘精胰岛素联合门冬胰岛素治疗组(G组)13例,常规胰岛素治疗组(MSII组)12例。

观察各组患者治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖变化。

结果 2组治疗后血糖均明显低于治疗前。

【关键词】 2型糖尿病甘精胰岛素围手术期 1 资料与方法 1.1 研究对象选择我院25例2009年3月至2011年3月住院治疗的外科择期手术的2型糖尿病患者,均符合1999年WHO制定的糖尿病诊断标准;随机分为2组:甘精胰岛素皮下注射(G)组男性9例,女性4例;多次皮下胰岛素注射(MSII)组男性7例,女性5例。

所有患者住院期间查肝功能、肾功能、电解质、尿酮体均正常。

同时排除糖皮质激素使用等影响血糖及胰岛素代谢的因素。

患者住院期间均接受了同等糖尿病知识的教育,进食糖尿病标准能量饮食。

1.2 方法所有患者入选时测定空腹血糖(FBG)及餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血压(BP)、体质指数(BMI)、肝功能、肾功能、电解质。

2组间年龄、性别、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、体质指数及糖尿病病程差异无统计学意义(P>0.05),g组:甘精胰岛素由德国安万特公司提供, 22:00睡前皮下注射, 3次餐前皮下注射诺和锐（丹麦诺和诺德公司的门冬胰岛素），手术前后需禁食时只予以睡前甘精胰岛素皮下注射。

MSII组:给予多次皮下胰岛素注射,选择诺和灵30R早晚餐前30-60 min皮下注射中餐后血糖控制差者,中餐加用1次，手术前禁食时停止皮下注射胰岛素,术后禁食时给予静脉补液加胰岛素调节血糖。

xxxxｘ医院围手术期气道管理规范一、术前措施:１、戒烟:督促患者术前２周完全戒烟,使呼吸道分泌物减少、改善纤毛功能。

2、术前疾病控制:急性上呼吸道感染、肺炎、ＣOＰD急性发作、支气管哮喘急性发作患者得择期手术应推迟在病情好转后1—２w后进行。

3、改善气道痉挛:对存在气道痉挛患者,术前予以支气管扩张剂。

(年龄大于６5 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘与COＰD 等患者,推荐术前1 ｗ雾化吸入糖皮质激素治疗,每日2～3次。

)(临床推荐尽可能雾化吸入治疗)4、黏液溶解剂:排痰不利患者,可在舒张并湿化气道得基础上,使用黏液溶解剂。

5、排痰训练:指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。

(深呼吸及有效咳嗽咳痰练习:即深呼吸2次,第３次吸入后屏气3 s~5 s后从胸腔进行2次或３次短促有力得咳嗽。

)6、呼吸功能锻炼:平卧位练习腹式呼吸,立位练习胸式呼吸,每日2次～4次,每次1５ miｎ～2０ mｉn。

每日行系统性呼吸功能锻炼,呼吸训练器吸气训练+呼吸控制,登楼训练。

高危病人得肺康复训练(高龄〉7０Y,期吸烟,ｃopd病史等高危人群)高危因素a类:术前吸烟＞８００年支且戒烟时间＜2周;b类:支气管高反应性;c 类:峰值呼气流量PEＦ<2５0ｌ／miｎ/kg;ｄ类:肺功能处于临界状态(１。

０L 〈FEV1<1。

2L, 且40％＜FEV1％＜60%)7、对术后需保留气管导管得患者,需向病人解释放置气管导管得必要性。

与病人约定非语言交流得方法表达需要、如用指图例或用手指表示出数字等方法,迅速、准确表达疼痛、憋气、需要吸痰等症状,以便医务人员及时给予相应措施、8、术前风险评估: 美国麻醉师协会(ASA)于麻醉前根据患者体质状况与对手术危险性进行了分类。

胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估,包括患者得呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气与弥散功能等。

2019年华医网继续教育答案-726-围术期血液制品的
合理应用
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)麻醉手术期间的液体治疗
1、液体治疗时若有创动脉血压与呼吸运动相关的压力变化（），则高度提示血容量不足
A、>5%
B、>8%
C、>10%
D、>13%[正确答案]
E、>15%
2、大量输血是指（）
A、1小时内输入相当于全身血容量30%以上的血制品
B、2小时内输入相当于全身血容量40%以上的血制品
C、2小时内输入相当于全身血容量50%以上的血制品
D、3小时内输入相当于全身血容量50%以上的血制品[正确答案]
E、3小时内输入相当于全身血容量60%以上的血制品
3、麻醉手术期间液体治疗根据术前禁食的时间进行计算，以晶体液补充，在麻醉开始后（）内补充完毕
A、0.5小时
B、1小时
C、1.5小时
D、2小时[正确答案]
E、3小时
4、液体治疗时心脏每搏量变异通常（）提示循环血容量不足
A、>10%
B、>11%
C、>12%。

2023革ERCP国手术期用药专家共识意见内镜下逆行膜胆营造影术（endoscopic retrogra d e cholangiopancreatography , ERCP ）己广泛应用于胆膜疾病的诊治，但ERCP操作有一定并发症发生率，主要包括术后膜腺炎（post-ERCP pancreatitis , PEP L出血、感染，穿孔等。

围手术期合理应用药物可有效降低ERCP术后井发症，然而目前对ERCP的围手术期合理用药认识存在明显不足，围手术期合理使用预防药物的比例较低。

目前关于ERCP围手术期用药的研究繁多，但结论不一，2015年我国制定了《内镜下逆行膜胆筐造影术后膜腺炎药物预防专家共识意见（2015年，上海胁，近年来随着对ERCP围手术期用药研究的报道数量不断增加，冥中来自中国的临床研究占30%以上，中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会及中国医师协会膜腺病专业委员会于2018年5月在南昌组织召开了＂ERCP 围手术期用药专家共识意见研讨会”，经与会专家充分讨论后形成了本共识意见，供广大临床医师参考借鉴。

一、基本定义1.ERCP：是指将内镜插至十二指肠的降部，并经十二指肠乳头开口或瘦口等部位插入相关器械，向膜胆管内注入造影剂。

若仅注入造影剂显示膜胆筐或进行细胞刷检、�3检取材或Oddi括约肌测压等诊断目的称诊断性ERCP；若通过各种器械对膜胆筐病变进行治疗性操作则称治疗性ERCP。

2.PEP : 1991年Co tton等制定了关于ERCP术后并发症的共识意见，将PE P定义为E R CP术后出现膜腺炎相关的临床症状持续超过24h，同时伴有血淀粉酶超过正常僵上限3倍。

若E R CP术后仅有血淀粉酶升高，而无膜腺炎的临床表现则称E R CP术后高淀粉酶血症（post-E R CP hyperamyla s emia , PE H ).. PE P的诊断也可参考最近发布的《中国急性膜腺炎多学科诊治（MDT）共识意见（草案胁，根据PE P的病情严重程度可以分为轻、中、重3级。

手术期抗菌药物预防性应用管理规定第一章总则第一条为加强我院围手术期（含介入诊疗）预防性使用抗菌药物（以下简称预防用药）的管理，促进合理用药，减少细菌耐药，依据《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》和《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》等，制定本规定。

第二条围手术期预防用药目的是预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的感染。

第三条手术部位感染最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。

病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的，即来自患者本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。

皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。

手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。

在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。

第四条本规定供所有手术和介入诊疗预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他医务人员遵照执行。

第五条医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组负责围手术期和介入诊疗预防用药相关的培训、指导、评价、管理等工作，确保本规定贯彻落实。

第六条围手术期和介入诊疗预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。

第七条预防用药不能代替严格的无菌操作，医院相关部门、科室及医务人员应按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》做好感染预防控制工作。

第二章预防用药的适应证第八条清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，如腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术等，患者原则上不预防使用抗菌药物。

Ⅰ类切口手术围术期抗菌药合理应用一、预防用药的目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

二、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度1、抗菌药使用率：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，急诊患者抗菌药物使用率不超过20%，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药比例不超过30%。

住院患者抗菌药物使用强度力争控制在40DDDs以下。

2、抗菌药使用时机及疗程：住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。

Ⅰ类切口手术原则上不联合预防使用抗菌药物，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。

3、定期检查：医院每月对全院抗菌药物的使用进行检查、考核。

4、重点抽查：医院对Ⅰ类切口手术抗菌药物预防和特殊使用级抗菌药物的使用情况进行重点抽查。

5、及时整改：对抗菌药物临床应用中发现的问题进行及时整改预防用药的适应症。

三、常见Ⅰ类切口手术和介入手术种类注：妇科手术见妇科手术切口分类及围术期抗菌药应用推荐表四、预防用药的适应症1、具有感染高危因素的患者，如高龄（≥70岁）、糖尿病控制不佳、恶性肿瘤放化疗中、处于免疫抑制状态者、免疫抑制状态：中性粒细胞减少（绝对中性粒细胞计数＜0.5×109/L）、CD4＜200的HIV患者、脾切除者、器官移植者、每天大剂量使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂大于2周。

2、涉及重要器官的Ⅰ类切口手术，如开颅肿瘤切除术、开胸心脏手术、血管重建或搭桥术、门体静脉分流术、脾切除术、脊柱重建手术和巨大恶性肿瘤切除术等。

3、有人工材料植入手术，如人工瓣膜植入、永久性心脏起搏器植入、复杂血管支架植入、先天性心脏病封堵术、人工关节置换、骨内固定术等。

4、不具备上述情况，但手术范围大且手术时间超过3小时的手术。