关于湖北当阳发电厂8.11重大爆炸事故和江西丰城11.24特大坍塌事故案例的剖析

事故警示通报
安源化工公司：
8月11日15时20分许，湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司高压蒸汽管道发生爆管事故，经全力组织搜救，目前已确认死亡21人、受伤5人（其中3++人重伤）。

8月11日晚间，国家安监总局局长杨焕宁对湖北当阳事故处置及防范遏制重特大事故进行再部署。

要求各地区针对当前汛期高温、雨水多和历年
8月份事故多发的特点，狠抓各项安全防范措施的落实，强化安全风险管控，深化隐患排查治理，及时化解安全风险、消除安全隐患，严格落实安全生产责任制，采取有力措施，坚决遏制重特大事故发生。

据了解，该事故单位于7月1日脱碳塔已发生火灾事故，且发电机组在开车前已发现定子圈绑扎多处断线，设备厂家技术员在调试阶段对励磁变压器的相序接错，造成短路。

事实上，在这次重大事故发生前，就已经发生了类似危险讯息，该公司未引起足够重视。

由于你公司新元电厂与该事故单位为同类企业，按照矿业公司领导紧急指示，就该起事故向你单位立即发出事故警示通报，要求如下：
1.立即就新元电厂及712项目锅炉运行情况进行一次全面的安全大检查，就发现的问题立即整改，若一时难以整改的，制定并落实防范措施，必要时可以停炉检修。

于8月15日前将检查情况报公司安环部刘琦处。

2.要以该起事故为案例，组织学习和讨论，深刻汲取事故教训，做到举一反三，严防类似事故发生。

3.要进一步加强三伏高温天的安全生产管理，做好防暑降温工作，加强反“三违”巡查力度，确保安全生产。

2016年8月13日。

《湖北当阳8.11事故学习心得》湖北当阳“8·11”事故学习心得今天，部门组织我们班组重新温习“湖北当阳‘8·11’事故”。

虽然时隔一年多之久；但是，当我们重新学习这启曾经震惊全国的事故报告时，依旧感受到这场血淋淋的火电厂事故是多么的让人深刻。

xx年8月11日15时20分许湖北当阳市麻点矸石发电厂高压蒸汽管道发生爆管事故，事故导致22人死亡，4人受伤。

此次事故给人民生命安全和财产安全造成重大影响。

根据事故调查及“安全真的是第一吗。

”，事故直接原因是该公司热电项目正在调试过程中，因高压蒸汽管道破裂，蒸汽外泄所致。

根据事故报告分析，从泄漏管道设备的采购、选材、焊接施工、检验验收、厂房集中控制室设计各个施工环节都把关不严，存在很大的安全隐患。

而矸石发电公司未按要求擅自变更项目核准内容，批小建大。

违规自行调试。

事故隐患屡现不改，且生产管理存在严重漏洞，企业负责人严重失职。

在事故喷嘴发生重大事故隐患的紧急情况下，矸石发电公司相关负责人未立即赶到现场处置紧急下令停炉。

特种岗位作业人员无证上岗，对安全风险不能正确辨识；矸石发电公司管理人员和现场操作人员安全生产责任不明确、不落实，对重大事故隐患缺乏有效处置机制和能力。

看到这样一起因为各个环节出现问题的事故，像滚雪球一样，越滚越大，当人们意识到它的危险后，已经是无法控制，到最后一个个鲜活的生命被剥夺，一笔笔巨额的财产因此销毁。

而事后我们唯一能做的就是安慰受难者家属和处罚相关事故责任人。

如果，在设备采购时选材慎重，焊接施工完验收时严格把关，那么就会减少事故管道泄漏发生的可能；如果，在事故发生时，相关领导能高度重视，做出及时正确的判断和指令，那么就能大大的减小事故损失，避免人身伤亡，如果......。

可惜，当事故发生后所有的如果都是那么的苍白无力。

作为一名火电厂集控运行人员，这样的事故为我敲响了警钟，让我觉得每天下班能平安回家是多么幸运的事啊，而这都要感谢我们公司及相关部门和班组领导对现场安全管控的重视和员工的安全教育培训重视。

国务院安委会办公室关于江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故的通报各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会有关成员单位，有关中央企业：2016年11月24日7时40分左右，江西丰城发电厂三期在建项目工地冷却塔施工平台坍塌，目前已造成67人死亡。

该项目总承包单位为中南电力设计院，施工单位为河北亿能烟塔工程有限公司。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记、李克强总理等党中央、国务院领导同志作出重要批示，要求组织力量做好救援救治、善后处置等工作，尽快查明原因，深刻汲取教训，严肃追究责任，各地区各部门要举一反三，强化监管和防范措施，全面彻底排查各类隐患，狠抓安全生产责任落实，切实堵塞安全漏洞，确保人民群众生命和财产安全，严防此类重特大事故再次发生。

为认真贯彻落实党中央、国务院领导同志重要批示精神，深刻吸取事故教训，进一步做好建筑施工安全生产等工作，现要求如下：一、立即组织开展建筑施工预防坍塌事故专项检查。

各地区、各有关部门要认真学习贯彻习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产的重要指示批示精神，进一步提高认识，牢固树立发展决不能以牺牲安全为代价的红线意识，时刻绷紧安全生产这根弦。

要清醒认识当前安全生产工作的严峻形势，认真贯彻落实国务院安委会办公室《关于印发标本兼治遏制重特大事故工作指南的通知》（安委办〔2016〕3号）和《关于实施遏制重特大事故工作指南构建双重预防机制的意见》（安委办〔2016〕11号）要求，针对建筑施工安全领域存在的突出问题，立即组织开展预防坍塌事故专项检查。

重点整治各类高处施工平台、起重机械、架桥机、脚手架、模板支撑体系等各环节存在的安全隐患和违规作业行为，坚决防范和遏制建筑施工领域重特大事故。

严厉查处工程项目违法分包、转包和以包代管。

对检查中发现的重大隐患和严重非法违法行为，要坚决责令停工停产整改；不能立即整改的要逐一制定整改方案，做到责任、措施、资金、时限和预案“五落实”；对拒不整改或整改不到位的，要依法严厉处罚，严肃追究相关人员责任。

关于对湖北当阳发电厂“8.11”重大爆炸事故和江西丰城发电厂“11.24”特大坍塌事故案例的剖析2016年8月11日15时20分左右，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司高压蒸汽管道发生爆管事故，导致高温高压蒸汽大量外泄，造成22人死亡，4人受伤。

2016年11月24日上午7时33分许，位于丰城市石上村的江西丰城电厂三期扩建工程在建7号冷却塔筒壁顶部施工中发生一起特别重大坍塌事故，造成73人死亡，2人受伤，直接经济损失10197.2万。

虽然这两起事故已过去将近一年，但当时的惨状；家属的悲恸；社会的问责却历历在目……。

它们不时地提醒我们；警示我们；告诫我们：警钟要长敲不懈；安全要常抓常新。

安全大于天，离开了安全你将什么都不是，你将一无所有；以前所取得的心血、努力、成绩、辉煌可能会统统地付诸东流。

每起事故的发生，人们都会探究事故发生的原因，因为只有剖析、搞清楚事故发生的原因我们才会有的放矢，制定出切实可行的防范措施，避免同类事故的再次发生。

今天，湖北当阳8.11重大爆炸事故的调查报告已经出炉，事故调查组调查报告中给出事故五大原因：1、安装在#2锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴质量严重不合格，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。

2、采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是肇事的最主要原因。

3、发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置，是造成事故的最直接原因。

4、厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用。

5、管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了焊缝隐患。

上面的五条原因，五个环节，假如当时任一个环节、任意一个人尽职尽责，咬住不放，估计事故都不会发生，也不会出现如此大的人员伤亡、财产损失。

逝者如斯夫，死者长已矣!对于活着的人来说，血淋淋的教训实在值得我们每个人深思。

生命至上，安全第一，这不应只是一句停留在字面和口头上的口号，而是要落实在平时每项操作与作业中的方方面面和点点滴滴……根据著名的海因里希法则，每一起严重的安全事故背后，必然有29次轻伤事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。

附件1：湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司“8.11”爆管事故简况湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司8月11日15时20分发生爆管事故，已确认死亡21人、受伤5人，其中3人重伤。

一、事故前状况湖北当阳市马店矸石发电有限责任公司，2015年1月开工建设，高压蒸汽管道安装有岳阳筑胜安全有限公司负责，现建有两台220t/h高温高压锅炉和一台从原厂拆来的75t/h中压锅炉，两台220t/h高温高压锅炉设计压力9.8Mpa，温度540℃左右，采用母管制。

主要设备安装2016年5月完成，从6月中旬开始进行设备调试至今。

8月11日15时20分许，马店矸石发电公司热电项目正在热能调试，高压蒸汽管道突然破裂，蒸汽外泄，造成21人死亡、受伤5人（其中3人重伤）的重大安全事故。

经初步调查分析，事故主要原因是：2号锅炉蒸汽处主管道流量计阀门焊缝裂开，大量的高温高压蒸汽外溢，导致主控室玻璃破裂，造成主控室人员严重伤亡，经全力组织搜救，目前已确认死亡21人、受伤5人（其中3人重伤）。

二、事故原因分析1.从目前得到的消息主蒸汽管材料为12Cr1MoV、直径426mm，流量计材质也为12Cr1MoV，工作温度540℃、压力9.8Mpa，孔径为273*25mm。

12Cr1MoV工作温度不超过570-585℃，是高压、超高压，亚临界电站锅炉过热器、集箱和主蒸汽导管广泛采用的钢种。

580℃时仍具有高的热强性和抗氧化性能，有较高的持久塑性，生产工艺较简单，焊接性能良好，但对正火冷却速度较敏感，单焊前需热至300℃，焊接后需应力处理。

580℃长期使用会产生由于磷等杂质元素在晶界处偏聚引起的第二类回火脆性。

长期使用还会出现珠光体球化。

2.2号锅炉蒸汽出口处主管道流量计阀门焊缝裂开，造成阀门焊缝失效的原因（1）12Cr1MoV材质存在问题，可能性最大为主蒸汽管材质不合格或者是旧管代替。

（2）焊接质量不过关，焊缝处理工艺不完善，焊接后未进行100%的焊口探伤，事故前两天，该焊口就考试发生泄漏，现场技术人员正在研究处理方案，事故就发生了。

湖北当阳“8·11”高压蒸汽管道裂爆事故调查报告学习心得2019年3月14日下午张总组织扩建办全体人员重新学习了“湖北当阳‘8·11’事故”。

虽然时隔二年多之久；但是，当我们重新学习这启曾经震惊全国的重大事故报告时，依旧感受到这场血淋淋的事故是多么的让人震撼。

之后，张总安排我们扩建办每一位成员再利用一周时间认真仔细学习该事故调查报告三遍，并写出学习心得。

本人通过学习，心得如下：2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。

根据事故报告分析，从事故喷嘴的采购、选材、焊接施工、检验验收、厂房集中控制室设计各个环节都把关不严，存在很大的安全隐患。

而矸石发电公司未按要求擅自变更项目核准内容，批小建大，违规自行调试，事故隐患屡现不改，且生产管理存在严重漏洞，企业负责人严重失职。

在事故喷嘴发生重大事故隐患的紧急情况下，华强公司、矸石发电公司相关负责人未立即赶到现场处置紧急下令停炉。

特种岗位作业人员无证上岗，对安全风险不能正确辨识；矸石发电公司管理人员和现场操作人员安全生产责任不明确、不落实，对重大事故隐患缺乏有效处置机制和能力，等等。

看到这样一起因为各个环节出现问题的事故，像滚雪球一样，越滚越大，当人们意识到它的危险后，已经是无法控制，到最后一个个鲜活的生命被剥夺，一笔笔巨额的财产因此消失。

事故调查报告中满篇充斥着：“未…”、“不…”、“没有…”那么多法律法规、标准规范、规章制度、甚至常识程序都是形同虚设，那么多的条条框框在权威和利益面前都显得如此的苍白无力，最终酿成如此惨痛的事故。

作为园区扩建办的一员，也是砖厂项目组成员，园区二期项目已经全面开工，在这个关键时期，我们每一位扩建办人员都要认真吸取事故教训，在项目前期准备、方案设计、材料把关、安装施工过程控制、试车、开车以及投运后项目日常运行等方面，严格执行标准规范，严格执行规章制度，严格把关，认真负责，加强管理，实现园区项目的安、稳、长、满、优的运行而努力。

警钟长鸣！国务院严肃处理江西丰城电厂“11·24”特别重大事故，31人被采取刑事强制措施！2017-09-16班组安全近日，国务院严肃处理江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故。

经国务院调查组调查认定，该起事故为生产安全责任事故，31人被采取刑事强制措施。

事故回顾2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元。

经国务院调查组查明，冷却塔施工单位河北亿能烟塔工程有限公司施工现场管理混乱，未按要求制定拆模作业管理控制措施，对拆模工序管理失控。

事发当日，在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除模板，致使筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。

事发前1月工程负责人曾表示抢抓晴好天气，加快施工进度。

江西赣能股份有限公司官网显示，2016年9月13日，丰电三期工程“协力奋战一百天”动员大会在丰电三期工程总包项目部广场举行，丰电三期项目建设方、总包方、监理方等参加会议，工程负责人在会上表示，要强化施工现场工作调度，监理、施工单位增加人员、设备投入，抢抓晴好天气，加快施工进度。

根据调查组调查显示：1、工程总承包单位中南电力设计院有限公司对施工方案审查不严，对分包施工单位缺乏有效管控，未发现和制止施工单位项目部违规拆模等行为。

2、其上级公司中国电力工程顾问集团有限公司和中国能源建设集团（股份）有限公司未有效督促其认真执行安全生产法规标准。

3、监理单位上海斯耐迪工程咨询有限公司未按照规定要求细化监理措施，对拆模工序等风险控制点失管失控，未纠正施工单位违规拆模行为。

4、其上级公司国家核电技术有限公司对其安全质量工作中存在的问题督促检查不力。

5、建设单位江西丰城三期发电厂及其上级公司江西赣能股份有限公司和江西省投资集团公司未按规定组织对工期调整的安全影响进行论证和评估；项目建设组织管理混乱。

8·11当阳事故分析一、事故发生地点2016年8月11日14时49分，省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。

事故发生后，国务院领导高度重视，克强总理作出重要批示：“要全力抢救伤员，尽最大努力减少伤亡，妥为做好善后处置，抓紧查明事故原因并追责”。

省委、省政府非常重视，时任省委书记鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东等省委省政府领导也都作出相应批示，并带领省市有关人员赶赴现场，组织指挥事故应急救援和处置工作。

二、现场情况1.基本情况。

矸石发电公司热电联产项目的主厂房布置格局为汽机房、除氧间、煤仓间、锅炉房四列式布局。

发生事故的区域为主厂房8.0m运转层的集中控制室和大值交接班室、除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站，其中人员伤亡最严重区域为集中控制室，面积约为240m^2。

集中控制室与除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站之间采用玻璃隔断。

2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴，位于集中控制室屋顶和给煤机层之间的管道夹层区域13.7m标高处。

2.人员情况。

根据矸石发电公司热电联产项目设计布局和生产安排，集中控制室承担了1、2、3号锅炉和1、2号汽轮机运行控制以及巡检功能，同时还临时作为矸石发电公司运行现场协调办公室，因此集中控制室容纳了包括汽机运行、锅炉运行、电控运行、热工仪表以及巡检相关人员等大量人员。

在事故发生时，集中控制室有锅炉、汽轮机运行控制的当、值班组人员16人以及华强化工集团、矸石发电公司生产管理人员10人，共计26人。

3.设备情况。

事故喷嘴是安装在压力管道上差压式流量计的一种，其原理是利用喷嘴前后取样口压差来测量蒸汽流量，既属于计量仪表，又是管道的一部分。