流行病学调查表

手足口流行病学个案调查表模板病例分类：①重症②死亡插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果5．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃；入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：。

鼠疫个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁）□□1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详□1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否□1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无□2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰□□□2.3呼吸困难（1）有（2）无□2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无□2.5恶寒、高热（1）是（2）否□2.6最高体温（℃）□□2.7剧烈头痛（1）有（2）无□2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清□□□2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物□□□□2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否□3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无□该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否□3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差□3.6病家及院内人□数□□3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无□3.8疫村情况3.8.1户数人□数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女□1.3年龄（岁、月）□□1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详□□1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详□1.6现住址1.7户□地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时□□□□□□□□2.2发病地点2.3首诊时间年月日时□□□□□□□□2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时□□□□□□□□2.7住院时间年月日时□□□□□□□□2.8出院时间年月日时□□□□□□□□2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他□3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者□3.1.2腹泻（1）有（2）无□3.1.3每天最多腹泻次数□□3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜□3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛□3.1.6呕吐（1）有（2）无□3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他□3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃□3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无□3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度□3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻□3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）□3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学□3.2.3采样时间年月日时□□□□□□□□3.2.4送检时间年月日时□□□□□□□□3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业□3.2.6检验结果报告时间年月日时□□□□□□□□3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139□3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡□4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无□4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无□4.1.1.3用餐（1）有（2）无□4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称□该地有无同样疾病（1）有（2）无□4.1.2外人来家（1）有（2）无□4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无□来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无□4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无□4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称□4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无□4.1.3.1接触时间年月日时□□□□□□□□4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无□4.1.3.4 同住（1）有（2）无□4.1.3.5 护理（1）有（2）无□4.1.3.6 其他（1）有（2）无□4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无□4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他□4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无□4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无□4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无□4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他□就餐地点名称4.2.10同餐人数□□□4.2.11同餐日期年月日时□□□□□□□□5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时□□□□□□□□5.2防疫站到达现场时间年月日时□□□□□□□□5.3疫点个□□5.4范围户个□□□□5.5解除时间年月日时□□□□□□□□5.6终末消毒时间年月日时□□□□□□□□5.7病人隔离（1）是（2）否□5.8隔离地点（1）住院（2）在家□5.9解除隔离时间年月日时□□□□□□□□5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户□地址：（详填）：省县（市）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要临床表现及诊断：腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日填表说明1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。

流行病学个案调查表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。

一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。

设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。

由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。

作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由于疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。

为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表格，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。

1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。

1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。

1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。

1.4 流行病学史。

1.4.1预防接种史。

1.4.2居住条件。

1.4.3个人卫生状况。

1.4.4饮食卫生状况。

1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。

1.5 小结。

1.6 调查日期、调查人、审查人。

2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。

2.2流调表的内容不要盲目贪多。

不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。

随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。

2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。

鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口4.1.3.4 同住（1）有（2）无口4.1.3.5 护理（1）有（2）无口4.1.3.6 其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户口地址：（详填）：省县（市）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要临床表现及诊断：腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日填表说明1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。

个案流行病学调查表一、患者姓名：性别：出生日期：实足年龄：工作单位：住址：二、发病日期：发病地点：就诊日期：就诊单位：三、主要临床表现：发热：低、中度、高，热型（稽留热、驰张热、间歇热），寒战、头痛、流涕、咳嗽、眼结膜充血、扁桃体肿大（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），假膜（有、无），麻疹粘膜斑、淋巴结肿大、腰痛、肾区叩击痛、脑膜刺激症、角弓反张、颈项强直、皮肤黄染、淤点淤斑、腓肠肌压痛、呕吐次数、性状（食物、黄水、米泔样），腹泻次数、性状（稀、米泔样）、腹痛（隐痛、明显、无）、尿（略少、很少、无尿）、体温℃、血压、脉搏。

其他主要症状和体征：初诊：确诊：诊断依据：（典型临床表现、细菌培养、流行学史），临床分型：（轻、中、重）、转归（治愈、死亡）四、疾病相关的生物制品接种史：有、无，时间：第一次：第二次：第三次：加强：五、病人两个月内去过何地，该地（有、无）同样病人。

病前（是、否）接触过同样病人：时间，地点。

来自何地。

一周内（有、无）不洁个人饮食史，可疑食物：。

病前两个月劳动与活动情况，劳动地点（水田、旱地、山地、沟渠），本地区活动范围：（经常、偶然），稻草堆休息（经常、偶然），发病前两个月（有、无）皮肤破损、其部位：。

性质：（刺伤、裂伤、冻裂），野外留宿地点：。

六、居住及卫生状况：饮用水源（井水、河水、自来水），（有、无）受污染，可能的污染物与饮水距离米，居住条件：（独居、一门多户、集体宿舍），住房结构：人一间，周围（有、无）（河流、湖水、农田、荒地），室内鼠情：（多、少），人蓄：（分居、同居）。

七、疫源处理：病人（已、未）隔离：月日至月日。

隔离方式：（在家、医院），随时消毒（做、未做），终末消毒（做、未做），疫点处理方式：八、小结（重点分析病人可能的感染方式与何因素有关）。

调查单位：调查人：年月日。

流行病学调查登记表流行病学调查登记表日期：年月日患者姓名。

年龄。

分类问诊内容问诊结果生命体征 T _______°C SPO2 ________% P _______次/分R_______次/分 BP___________mmHR近期发热情况有口无口发热—天，体温范围___________生活史1.居住地2.职业3.既往有无基础病联系方式有口________________ 无口________________1.发病前14天内本人或家人是否接触过野生动物或售卖场是口何地_________________否口所？是否佩戴口罩、手套。

佩戴口罩口手套口2.发病前14天内本人或家人是否有外地旅行史或居住史？是口何时_______何地否口3.发病前14天内本人或家人是否接触过感染者是口何地_________________（核酸检测阳性者）？是否佩戴口罩、手套。

与本人关系________佩戴口罩口手套口4.发病前14天内本人或家人是否接触过有发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状的患者？是否佩戴口罩、手套。

与本人关系____ 接触方式___________佩戴口罩口手套口5.发病前14天周围人群是否有聚集性发病。

流行病学史6.发病前14天是否参加过聚会聚餐。

是口地址_________________否口人员及人数___________否□一7.发病前14天内本人或家人是否出现过发热、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻症状？何人—与本人关系_______否□—8.发病前14天内居住区是否有新冠肺炎诊断病例、疑似病例、无症状感染者？是否与就诊者为同幢建筑物？何地____________同幢口不同幢口9.发病前14天内是否乘坐过公共交通工具？是否佩戴口罩、手套。

交通工具________________支付方式佩戴口罩口手套口10.发病前14天内是否去过公共场所？是否佩戴口罩、手套。

何地______佩戴口罩口手套口11.其他：。

流行病学调查表引言流行病学调查表是一种用于收集和分析流行病学数据的工具。

流行病学调查是指对人群中某种疾病或健康问题的发生情况、影响因素、传播途径等进行系统的调查和分析。

流行病学调查表的设计和使用对于了解和控制疾病的传播具有重要意义。

调查表的结构流行病学调查表一般由多个部分组成，包括参与者信息、疾病或健康问题的相关信息、暴露因素的相关信息等。

以下是一个典型的流行病学调查表的结构示例：1. 参与者信息•姓名：_________________•年龄：_________________•性别：_________________•住址：_________________•联系方式：_______________ 2. 疾病或健康问题的相关信息•是否出现疾病症状：–是–否•疾病症状：•是否诊断为某种疾病：–是–否•疾病名称：•病程：•是否接受治疗：–是–否•治疗方式：•是否康复：–是–否•康复时间：3. 暴露因素的相关信息•暴露因素1：–是否暴露：•是•否–暴露时间：–暴露方式：•暴露因素2：–是否暴露：•是•否–暴露时间：–暴露方式：调查表的使用流行病学调查表的使用可以通过以下几个步骤进行：1.分发调查表：将调查表发放给需要被调查的人群，可以通过线上或线下的方式进行。

2.收集数据：根据参与者的填写情况，收集相关的数据信息。

3.数据录入和整理：将收集到的数据录入到电子表格或数据库中，并进行整理和统计。

4.数据分析：根据整理的数据进行流行病学分析，包括计算患病率、风险比、相对危险度等指标，以及绘制流行病学曲线和地理分布图等。

5.结果解释：根据分析结果，解释疾病或健康问题的发生和传播情况，提出防控措施和建议。

注意事项在使用流行病学调查表时，需要注意以下几点：1.样本选择：样本的选择应该具有代表性，能够反映整个目标人群的情况。

2.数据收集：填写调查表的过程应当尽可能准确，可以通过提供清晰的指导和解释来降低误差。

新冠肺炎流行病学调查表
新冠肺炎流行病学调查表
参赛单位：
一、流行病学史
1.在过去14天内，是否曾到过疫情中、高风险地区或周边地区，或其他有病例报告社区旅行或居住。

○有○无
2.在过去14天内，是否与来自疫情中、高风险地区或有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者接触过。

○有○无
3.是否周围区域存在聚集性疫情。

○有○无
4.是否与感染者接触过。

○有○无
5.其他异常情况请描述：
二、病史询问
请确认过去14天内是否存在以下症状：
1.○无任何不适
2.○有不适，包括：
干咳○乏力○喷嚏○鼻涕○咳痰
咽痛○呼吸不畅○腹泻○结膜炎
3.其他：
请确认以上内容真实并签字：。

流行病学调查表1. 背景介绍流行病学调查表是一种常用的工具，用于收集和整理关于特定疾病在人群中的流行情况、疾病传播途径和患病因素等信息。

通过对大量样本的收集和分析，可以帮助流行病学研究人员深入了解疾病的发生规律，为制定预防和控制策略提供依据。

本文将介绍流行病学调查表的基本结构和使用方法，以及各项调查要点的解释和填写示例。

2. 调查表结构流行病学调查表一般包括以下几个部分：2.1. 个人基本信息•姓名：被调查者的姓名•年龄：被调查者的年龄•性别：被调查者的性别•职业：被调查者的职业•联系方式：被调查者的联系方式2.2. 流行病学指标•发病率：特定疾病在人群中的发生率，通常以每10万人中患病人数来表示•患病率：特定疾病在人群中的病患比例，通常以百分比来表示•病死率：特定疾病的死亡人数与该疾病的总患病人数之比，通常以千分比来表示•传染源：特定疾病的感染源头，可以是人、动物或环境等•传播途径：特定疾病的传播方式，可通过接触、空气飞沫、水源等途径传播2.3. 影响因素调查•病因：特定疾病的病原体、致病机制等病因信息•接触史：被调查者是否接触过患病人群或患病环境•旅行史：被调查者是否有近期的旅行史，是否到过疫情暴发地区•近期病史：被调查者是否有近期的其他疾病史•免疫状况：被调查者是否有相关免疫史或受过疫苗接种3. 填写示例下面是一个针对某种病毒性疾病的流行病学调查表填写示例：3.1. 个人基本信息•姓名：张三•年龄：32岁•性别：男•职业：工程师•联系方式：138****56783.2. 流行病学指标•发病率：100/10万人•患病率：0.1%•病死率：1‰•传染源：感染的患者•传播途径：空气飞沫、接触传播3.3. 影响因素调查•病因：该病毒性疾病是由某种特定病毒引起的•接触史：张三没有接触过患病人群或患病环境•旅行史：张三最近没有外出旅行，也没有到过疫情暴发地区•近期病史：张三没有近期的其他疾病史•免疫状况：张三没有相关免疫史或受过疫苗接种4. 使用注意事项•填写流行病学调查表时，应认真核实被调查者提供的个人基本信息，确保数据准确性和隐私保护。

鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1。

2性别（1）男（2）女口1。

3年龄(岁）口口1。

4家庭住址地区（市）县(区)乡（农场、镇、街道）1.5职业(1）农民（2）民工(3）渔民(3)工人（4）学生(5）干部职员（6）医务人员(7)做家务及待业（8）不详口1。

6父母姓名单位住址单位住址1。

7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1。

10初诊单位1。

11住院日期年月日1。

12出院日期年月日1。

13住院单位1。

14报告单位1。

15报告时间年月日1.16诊断（1)是(2）否口1。

17死亡日期年月日1。

18病程天2。

临床表现2。

1淋巴结肿大(部位：） (1）有（2）无口2。

2（1）咳嗽（2）胸痛(3）泡沫痰口口口2。

3呼吸困难（1）有（2）无口2。

4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2。

5恶寒、高热(1)是(2）否口2。

6最高体温(℃）口口2。

7剧烈头痛（1)有（2）无口2。

8（1）狂躁(2）谵妄（3)神志不清口口口2。

9(1）皮下及黏膜出血（2)血尿（3）血便(4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2。

11胸透2。

12实验室检查日期标本项目方法结果3。

流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3。

2该地是否有鼠疫流行(1)有（2）无口该地详细地址3。

3是否接触过疑似病人（1）是（2)否口3。

4预防接种史:注射时间年月日菌苗种类3。

5过去健康状况（1)优(2）良(3）差口3。

6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫(1）有(2）无口3。

8疫村情况3。

8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3。

8。

3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3。

8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类,只数检出日期年月日3。

8。

5蚤类检出情况:种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度,蚤指数3。

8。

7室外鼠密度，蚤指数3。