医院感染管理质量考核检查记录

医院感染质量控制自查记录一、背景和目的医院感染是指在医院或其他医疗机构中，患者在接受治疗或护理过程中获得的感染。

医院感染的发生不仅影响患者的康复和生命安全，还增加了医疗资源的消耗和医疗费用的负担。

为了预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，医院感染质量控制自查记录的目的是评估和改进医院感染管理工作的有效性和合规性。

二、自查时间和范围本次自查记录的时间范围为2021年1月至2021年6月，涵盖了医院各个临床科室和相关部门。

三、自查内容和标准自查内容主要包括手卫生、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌感染/定植患者隔离措施落实情况、SOP（三根管子）规范使用、职业防护、环境清洁消毒方法、医疗废物处置、医院感染病例监测等。

自查标准参照国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理规范》和相关指南。

四、自查方法和过程采用自查表和现场检查相结合的方式进行。

自查表包括科室医院感染管理自查记录和医院感染管理质量控制评价标准。

现场检查由医院感染管理小组成员组成，对各个科室进行检查，并记录存在的问题。

五、自查结果和整改措施1. 手卫生：大部分医务人员能够按照手卫生规范进行操作，但部分医务人员手卫生操作不规范，需要加强培训和监督。

整改措施：加强手卫生培训，定期进行手卫生操作考核，提高医务人员的手卫生意识和操作规范性。

2. 消毒隔离：大部分科室能够按照消毒隔离规范进行操作，但部分科室的消毒隔离措施不到位，存在交叉感染的风险。

整改措施：加强消毒隔离培训，提高科室消毒隔离措施的执行力度，加强交叉感染的防控。

3. 无菌技术：部分医务人员在操作过程中存在无菌技术不规范的情况，需要加强培训和监督。

整改措施：加强无菌技术培训，定期进行无菌技术操作考核，提高医务人员的无菌技术意识和操作规范性。

4. 多重耐药菌感染/定植患者隔离措施落实情况：部分科室对多重耐药菌感染/定植患者的隔离措施不够严格，需要加强管理和监督。

整改措施：加强多重耐药菌感染/定植患者的管理，严格执行隔离措施，加强细菌耐药监测和合理使用抗生素的指导。

科室感染管理质量自查及整改记录自查日期：2023自查科室：内科一、自查背景随着医疗技术的不断发展，医院感染管理质量已成为衡量医院综合管理水平的重要指标之一。

为提高我内科的感染管理质量，预防和控制感染事故的发生，保障患者及医务人员的生命安全，我们依据国家中医药管理局《中医病院感染管理规范》等相关法规，开展了此次感染管理质量自查。

二、自查内容1. 组织管理：检查是否有完善的感染管理制度，并确保所有医务人员都进行了相应的培训和考核。

2. 感染源控制：检查医疗器械的清洁、消毒、灭菌是否按照规定执行，同时对医疗废物处理进行了清查。

3. 环境管理：对科室环境卫生进行了全面检查，特别是卫生间、治疗室、病房等区域。

4. 个人防护：检查医务人员的手卫生、个人防护装备的使用是否符合规定。

5. 患者管理：核实是否有对患者进行感染风险评估，以及是否有针对性地进行感染预防措施。

6. 监测与记录：确认感染监测系统是否运行良好，相关记录是否完整、准确。

三、自查发现的问题1. 组织管理方面：感染管理制度的培训覆盖率不足，部分医务人员对感染控制知识掌握不足。

2. 感染源控制：部分医疗器械的消毒记录不完整，部分灭菌物品的存储不符合规定。

3. 环境管理：部分病房的通风不良，医疗废物分类存放不规范。

4. 个人防护：部分医务人员手卫生执行不严格，个人防护装备的使用不规范。

5. 患者管理：患者感染风险评估不够细致，针对性的预防措施不够到位。

6. 监测与记录：感染事件的监测和记录不够及时，数据分析利用不足。

四、整改措施1. 加强培训：对全科人员进行感染控制知识的再培训，确保每位医务人员都能掌握必要的感染控制技能。

2. 完善制度：更新和完善感染管理制度，确保制度的可行性和有效性。

3. 规范操作：严格医疗器械的清洁、消毒、灭菌流程，并定期检查，确保记录完整。

4. 改善环境：加强病房通风，整改医疗废物处理流程，确保分类存放、规范处理。

5. 提升意识：增强医务人员对患者感染预防的意识，细化患者感染风险评估，并实施针对性的预防措施。

科室医院感染管理质量自查整改记录一、背景说明对于医院来说，感染管理是重中之重，直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。

为了确保医院的感染管理工作达标，我们科室进行了一次全面的自查，并制定了相应的整改措施。

二、自查内容及结果1. 人员培训：自查结果：发现部分医护人员参加感染管理培训的频率不够，部分人员对感染管理知识掌握不牢固。

整改措施：加强员工感染管理培训，要求所有医务人员每年至少参加一次感染管理培训，并进行考核。

2. 消毒灭菌：自查结果：发现消毒灭菌工作中存在一些问题，如消毒工具的选择不合理、消毒操作不规范等。

整改措施：重新制定消毒灭菌工作规范，明确消毒工具的选择和操作步骤，提高消毒操作的质量和规范性。

3. 个人卫生：自查结果：部分医务人员在个人卫生方面表现不佳，如不注重手卫生、不按规定佩戴防护用品等。

整改措施：加强对医务人员个人卫生的培训和监督，强调手卫生的重要性，并建立激励机制，奖励个人卫生表现好的医护人员。

4. 监测与报告：自查结果：感染监测与报告工作不够及时和准确，存在漏报、报告不完整等问题。

整改措施：加强感染监测与报告工作的教育和培训，确保每一例感染都能及时、准确地报告，并建立健全的监测与报告的追溯制度。

5. 器械管理：自查结果：发现器械管理存在一些问题，如外科手术器械清洗不彻底、消毒存储方式不规范等。

整改措施：制定器械管理标准作业流程，明确每一步的操作要求，并加强对器械管理人员的培训和监督。

三、整改计划及进度安排1. 人员培训：整改计划：制定感染管理培训计划表，明确人员培训时间和内容。

进度安排：每月至少组织一次感染管理培训，培训内容包括手卫生、消毒操作、个人卫生等。

2. 消毒灭菌：整改计划：制定消毒灭菌操作规范，明确消毒工具的选择和操作步骤。

进度安排：每周进行一次消毒灭菌培训，培训内容包括消毒灭菌工作的规范和注意事项。

3. 个人卫生：整改计划：制定个人卫生考核及激励办法。

进度安排：每季度进行一次个人卫生考核，并按照考核结果进行奖惩。

院感质量检查记录及整改措施一、检查记录近日，我院组织了一次院感质量检查，旨在确保医院感染控制工作的有效开展，保障患者和医务人员的生命安全。

检查小组由院感科、护理部、临床科室等部门组成，对医院的感染管理工作进行了全面细致的检查。

1. 环境消毒与卫生管理：检查发现，医院各科室的环境卫生状况总体良好，但仍有个别地方存在卫生死角。

例如，部分治疗室和换药室的地板清洁度不达标，存在灰尘和污渍。

此外，部分科室的空气消毒设备使用不规范，如紫外线灯具的照射时间和强度不足。

2. 医疗废物管理：检查发现，医院各科室的医疗废物分类和收集基本到位，但个别科室在医疗废物暂时储存过程中的管理不善，如废物储存容器标识不明确，废物储存室通风不良。

3. 手卫生管理：检查发现，医务人员的手卫生意识普遍提高，大部分能按照手卫生规范进行操作。

但仍有少部分医务人员在操作过程中存在不规范现象，如未使用洗手液、洗手时间不足等。

4. 无菌操作与管理：检查发现，医院各科室的无菌操作基本规范，但仍有个别科室在操作过程中存在问题，如无菌物品的储存条件不达标，无菌包的保存期限过长等。

5. 抗菌药物管理：检查发现，医院抗菌药物的使用管理较为规范，但仍存在部分医生对抗菌药物知识掌握不足，滥用抗菌药物的现象。

二、整改措施针对上述检查中发现的问题，医院决定采取以下整改措施，以确保院感质量的持续改进：1. 加强环境卫生管理：加大环境消毒力度，增加消毒频次，特别是治疗室、换药室等重点部位。

同时，加强地面清洁度监测，对不符合标准的科室进行整改。

2. 规范医疗废物管理：加强对医疗废物的分类、收集、储存和处置的培训，确保医疗废物管理规范。

同时，完善废物储存设施，确保通风良好。

3. 提高手卫生意识：加强手卫生知识培训，提高医务人员的手卫生意识。

同时，设置提醒标志，确保医务人员在操作过程中严格按照手卫生规范执行。

4. 严格无菌操作与管理：加强对无菌操作的培训和监督，确保医务人员掌握无菌操作要领。

院感质量监测检查记录标题：院感质量监测检查记录引言概述：院感质量监测检查记录是医疗机构进行院感管理的重要工作之一，通过记录检查结果和改进措施，可以提高医疗机构的院感质量，保障患者和医护人员的安全。

本文将从监测内容、监测方法、监测频率、监测结果和改进措施五个方面进行详细介绍。

一、监测内容1.1 包括医院环境清洁卫生、医疗器械消毒灭菌、医护人员手卫生等方面的监测内容。

1.2 对医院感染控制政策和程序的执行情况进行监测。

1.3 对患者感染情况和院内感染事件的监测。

二、监测方法2.1 定期进行环境检查，包括空气、水质、表面清洁度等检测。

2.2 对医疗器械进行定期的消毒灭菌监测，确保医疗器械的安全可靠。

2.3 通过医护人员手卫生培训和考核，监测医护人员的手卫生情况。

三、监测频率3.1 医院环境清洁卫生监测一般每月进行一次，重点部位每周进行一次。

3.2 医疗器械消毒灭菌监测每次使用前进行检测，定期进行全面检查。

3.3 医护人员手卫生监测每月进行一次，不定期进行抽查。

四、监测结果4.1 对监测结果进行记录和分析，发现问题及时采取措施解决。

4.2 对医院感染控制政策和程序的执行情况进行评估，提出改进建议。

4.3 对患者感染情况和院内感染事件进行统计和分析，及时报告相关部门。

五、改进措施5.1 针对监测结果中存在的问题，制定改进措施并落实。

5.2 加强医院感染控制政策和程序的宣传培训，提高医护人员的意识和执行力。

5.3 定期组织院感质量监测检查记录的评估和总结，持续改进院感管理工作。

结论：院感质量监测检查记录对医疗机构的院感管理至关重要，通过科学的监测方法和频率，及时记录和分析监测结果，并采取有效的改进措施，可以提高医疗机构的院感质量，保障患者和医护人员的安全。

医疗机构应重视院感质量监测检查记录的建立和完善，不断提升院感管理水平，为患者提供更加安全的医疗服务。

院感科院感工作质量检查反馈记录一、检查背景与目的为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，院感科于具体日期对全院各科室的院感工作进行了全面检查。

本次检查旨在发现问题、解决问题，促进院感防控工作的持续改进。

二、检查范围与内容本次检查涵盖了医院的各个科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、手术室、供应室等。

检查内容主要包括以下几个方面：1、手卫生执行情况：包括医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作规范及依从性。

2、无菌操作执行情况：如无菌物品的使用、保存和处理，无菌技术操作的规范性等。

3、消毒与灭菌工作：包括环境消毒、医疗器械消毒灭菌的方法、频率和效果监测。

4、医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、运输、暂存和处置是否符合相关规定。

5、多重耐药菌防控措施：包括隔离措施的落实、标识的使用、医务人员的防护等。

三、检查方法本次检查采用了现场查看、查阅资料、提问医务人员等多种方法。

检查人员深入科室，实地观察医务人员的工作流程，查阅相关记录和资料，并随机提问医务人员有关院感防控的知识和操作要点。

四、检查结果及存在问题（一）手卫生方面1、部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，洗手依从性较低。

在繁忙的工作中，存在未按规定洗手或消毒手的情况。

2、手卫生设施配备不完善，部分科室的洗手池数量不足，洗手液、干手纸等消耗品补充不及时。

3、医务人员洗手方法不正确，未能严格按照“七步洗手法”进行操作。

（二）无菌操作方面1、个别科室在进行无菌操作时，未严格遵守无菌操作规程，如无菌物品存放不当、取用无菌物品时跨越无菌区等。

2、部分医务人员在进行侵入性操作时，未做到一人一用一灭菌，存在交叉感染的风险。

（三）消毒与灭菌方面1、部分科室环境消毒记录不完整，消毒频率未达到规定要求。

2、部分医疗器械消毒灭菌效果监测不规范，监测记录不齐全。

3、消毒灭菌设备维护保养不到位，存在设备故障未及时维修的情况。

（四）医疗废物管理方面1、医疗废物分类不准确，部分科室将生活垃圾混入医疗废物中。

医院感染管理质量考核检查记录
一、医院感染管理的质量考核检查策略
1.依据临床实践，不断改进临床流程，提高感染管理的水平和质量。

2.针对医院感染管理的体系，遵守《防控医院感染技术指南》，有效开展感染防控措施，提高医院感染管理质量。

3.每年定期对感染管理质量进行考核，对存在的问题及时进行调整和改进。

4.开展护理、医技、药剂科等多科室之间的协调，制定共同的感染管理质量考核策略。

5.加强对新药物的研究，加强新技术的应用，改善感染管理的能力，为病人提供更有效的护理和治疗。

二、医院感染管理质量考核检查内容
1.对医院感染管理机构和感染管理团队的考核，包括组织管理、质量管理和绩效考核等方面。

2.对医院医务人员和其他用人单位开展感染防控培训、教育、检测等活动的考核。

3.对医院医疗服务质量的考核，包括诊断、治疗、预防、护理等服务质量。

4.对感染管理设备设施的考核，包括医院检查设备、消毒设备和药物管理的考核。

5.对各类患者的感染管理和治疗质量的考核，包括患者的住院环境、病情状况、护理质量、药物应用等情况。

医院感染质量管理工作记录科室：检验科年度：2016年彭阳县中医医院院感科彭阳县中医医院医院感染管理质量考核标准(2016年1月修订）控制院内感染综合考核标准供应室医院感染管理考核标准(100分）考核时间: 考核人：科室签名得分：检验科医院感染管理质量考核标准口腔科医院感染管理质量考核标准检查时间：考核人: 科室签名: 得分:手术室医院感染管理考核标准时间：参加考核人：科室签名: 得分：临床科室医院感染管理质量考核标准科室：检查时间：考核人：科室签名：得分:科室医院感染管理质量控制小组组长:副组长：成员：职责：1、负责本科室医院感染管理各项工作,根据本科室医院感染特点，制定管理制度并组织落实。

2、对医院感染病例的上报及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3、监测和诊断本科室医院感染病例，并对医院感染病例进行登记填表24小时内上报院感科.4、监督本科室抗菌药物使用情况5、每月对本科室医院感染管理工作进行自查，对存在问题提出整改措施及时整改.6、负责对本科室人员进行医院感染管理相关知识培训7、督促本科室人员执行各项消毒隔离制度及无菌操作技术。

彭阳县中医医院科科医院感染管理工作年度计划科医院感染管理培训安排医院感染管理质量检查持续改进记录年月份年月份培训记录医院感染管理质量检查持续改进记录年月份年月份培训记录医院感染管理质量检查持续改进记录月份年年月份培训记录医院感染管理质量检查持续改进记录月份年年月份培训记录医院感染管理质量检查持续改进记录年月份年月份培训记录医院感染管理质量检查持续改进记录年月份年月份培训记录医院感染管理质量检查持续改进记录年月份年月份培训记录医院感染管理质量检查持续改进记录年月份年月份培训记录医院感染管理质量检查持续改进记录年月份年月份培训记录医院感染管理质量检查持续改进记录年月份年月份培训记录医院感染管理质量检查持续改进记录月份年年月份培训记录医院感染管理质量检查持续改进记录月份年年月份培训记录科年度医院感染管理工作总结。

医院感染管理一级质控检查与改进记录一、前言医院感染管理一级质控是一项非常重要的工作，直接关系到患者的生命安全和医疗质量。

为了确保医院感染管理工作的有效开展，我院每年都会进行一级质控检查，并在检查的基础上进行改进，提升感染管理水平。

本次记录将详细记录我院在一级质控检查中发现的问题和改进措施。

二、一级质控检查情况1. 检查时间：2021年12月1日2. 检查人员：质控科、感染管理科、医院行政等相关部门人员3. 检查内容：感染管理制度执行情况、感染监测报告、感染教育培训、感染防控设施设备等4. 检查结果：本次一级质控检查发现我院存在以下问题：（1）感染管理责任意识不强，部分医护人员对感染管理制度不够重视；（2）感染监测报告不够及时，部分感染事件未及时报告；（3）感染防控设施设备存在老化和损坏现象，需要进行更新维护；（4）感染管理培训工作不够到位，部分医护人员对感染防控知识了解不足。

三、改进措施1. 建立健全感染管理岗位责任制，明确各岗位感染管理职责和要求，加强感染管理宣传教育，提升医护人员的责任意识；2. 加强感染监测工作，建立健全感染事件报告制度，强化感染事件的信息收集和分析，及时进行处置和通报；3. 对感染防控设施设备进行全面排查，制定设备更新和维护计划，确保设施设备的完好和有效使用；4. 开展感染管理培训工作，制定培训计划，定期开展感染防控知识培训和考核，提升医护人员的感染防控水平。

四、改进效果1. 提升医护人员对感染管理的重视程度，营造了良好的感染管理氛围；2. 感染监测工作得到了较大改善，感染事件的报告及时准确；3. 感染防控设施设备得到了及时更新和维护，提高了感染防控的有效性；4. 感染管理培训工作开展有序，医护人员对感染防控知识的了解明显提升。

五、结语通过一级质控检查和改进措施的实施，我院的感染管理工作取得了明显的进展。

我们将继续努力，不断完善感染管理制度，提高感染防控水平，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。

2021年医院感染管理评估记录为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合乡镇卫生院甲级医院要求，对我院医院感染管理进行评估，现就评估结果及整改措施和效果评价汇报如下：一、已取得成绩：(一)建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立了以院长为主要领导的医院感染管理委员会，建立了医院感染管理委员会→医院感染管理科→科室感染管理小组为架构的三级感染管理组织。

(二)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实。

我院根据实际情况和任务要求，每半年召开医院感染管理委员会会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

(三)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识。

院感科每季度对全院职工进行院感基础知识培训，培训内容包括院感染管理相关法律、法规、规章、制度、标准。

医疗废物管理制度和医疗废水排放标准。

手卫生管理制度等。

医务人员和医技人员由科室感染管理小组培训相关专业知识。

（四）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。

有院科两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查，加强了一次性使用用品的管理。

各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。

各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。

一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

定期对临床科室和医技科室开展环境微生物监测、手卫生监测、消毒隔离监测。

二、存在问题：(一)某些医院感染管理制度还有落实不够的地方。

科室医院感染管理小组没严格落实医院感染管理制度，科室院感学习和院感自查流于形式，导致科室人员对院感制度不熟悉，诊疗和护理操作过程中无菌观念不强，医务人员手卫生依从性差。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

医院感染管理职能部门检查记录一、概述医院的感染管理职能部门是负责监督和管理医院内各项感染控制措施的重要部门。

这些措施的有效性直接影响着医疗机构的安全性和医疗质量。

本文将对医院感染管理职能部门的检查记录进行详细介绍，以确保医院感染管理工作的顺利进行。

二、检查记录内容1.检查日期：2.检查人员：3.被检查单位：4.检查内容：–医院感染管理制度执行情况：–医院感染管理人员培训情况：–医院感染监测与报告情况：–医院感染控制措施落实情况：–医院感染事件处理情况：5.发现问题及整改情况：–问题描述：–整改要求：–整改措施：–整改责任人：–整改期限：6.检查结论：–合格：•存在问题：（若有）–不合格：•整改情况：三、检查要求1.检查频率：感染管理职能部门应定期对医院内各相关科室进行检查，一般不少于每季度一次，对疫情特殊时期可适当增加检查频率。

2.检查方式：采用随机抽查、定向检查等方式，确保全面、公正、客观。

3.检查重点：突出医院感染管理制度执行情况、感染监测与报告情况、感染事件处理情况等方面。

4.检查记录保存：检查记录应及时整理归档，保存至少1年以上，以备查阅。

四、总结医院感染管理职能部门的检查记录是医院感染管理工作的重要组成部分，通过对检查记录的完善和规范，可以帮助医院更好地发现问题、整改问题，提升医院感染管理水平，确保患者和医护人员的安全。

希望各医院能够重视感染管理工作，加强检查记录的管理和使用，共同维护医疗环境的安全和卫生。

以上为医院感染管理职能部门检查记录的相关内容，希朝完善此工作，确保医院感染管理的有效性。

院感科院感工作质量检查反馈记录为了进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，院感科于_____（具体日期）对全院各科室的院感工作质量进行了全面检查。

本次检查旨在发现问题、解决问题，促进院感防控工作的持续改进。

现将检查情况及反馈记录如下：一、检查内容1、手卫生执行情况医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键环节的洗手依从性。

手卫生设施的配备，包括洗手池、洗手液、干手设施等是否齐全、方便使用。

2、无菌操作规范检查医务人员在进行注射、采血、导尿等侵入性操作时是否严格遵守无菌操作原则。

无菌物品的存放、使用是否符合要求。

3、消毒与灭菌工作环境消毒，包括病房、治疗室、换药室等区域的清洁消毒是否到位。

医疗器械、设备的消毒与灭菌是否按照规定的程序和周期进行。

4、医疗废物管理医疗废物的分类、收集、运送、暂存等环节是否规范。

医疗废物交接记录是否完整。

5、多重耐药菌防控对多重耐药菌感染患者是否采取有效的隔离措施。

医务人员对多重耐药菌防控知识的掌握情况。

二、检查方法1、现场查看直接观察医务人员的操作过程，评估其手卫生执行情况和无菌操作规范。

查看科室的环境清洁消毒状况，检查消毒设备的运行和维护记录。

检查医疗废物存放处的设施和管理情况。

2、查阅资料查阅科室的院感培训记录、消毒灭菌监测记录、医疗废物交接记录等相关资料。

抽查医务人员对院感知识的掌握程度，通过提问、问卷等方式进行。

三、检查结果（一）手卫生执行情况1、大部分医务人员能够在接触患者前后洗手，但在接触患者周围环境后洗手依从性较差。

2、部分科室的干手设施损坏未及时维修，影响医务人员手卫生的执行。

3、个别医务人员洗手方法不正确，未严格按照七步洗手法进行。

（二）无菌操作规范1、总体情况较好，但仍有少数医务人员在进行侵入性操作时未严格戴口罩和帽子。

2、部分科室无菌物品存放不规范，存在过期未及时清理的现象。

（三）消毒与灭菌工作1、多数科室能够按照规定对环境进行消毒，但消毒记录不完整。

医院感染质量检查反馈记录登记(二)一、前言为加强医院感染管理工作，提高医疗质量和患者安全，根据我国卫生行政部门的相关规定，我院于XXXX年XX月XX日开展了感染质量检查。

现将检查情况反馈如下，以期为各科室提供改进方向，促进医院感染管理水平的提升。

二、检查基本情况1.检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门。

2.检查内容：感染管理制度、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、抗菌药物合理使用等方面。

3.检查方法：采用现场查看、查阅资料、随机提问、操作考核等方式进行。

4.检查人员：由医院感染管理科、医务科、护理部、药剂科等相关职能科室组成。

三、检查结果及存在问题1.感染管理制度（1）部分科室对新入职员工的感染知识培训不足，导致员工对感染管理制度了解不全面。

（2）个别科室未按照要求定期对感染管理制度进行修订，与实际工作需求不符。

2.感染预防控制措施（1）部分科室对感染预防控制措施的执行力度不够，如无菌操作、手卫生等方面。

（2）个别科室对多重耐药菌感染患者的隔离措施落实不到位。

3.手卫生（1）部分医护人员手卫生意识不强，操作过程中存在未洗手现象。

（2）部分科室洗手设施不完善，如洗手液、干手设施不足。

4.消毒隔离（1）部分科室对消毒隔离制度执行不力，如病室空气消毒、物品表面消毒等。

（2）个别科室使用过期消毒剂，影响消毒效果。

5.无菌技术（1）部分医护人员无菌观念不强，无菌操作过程中存在不规范现象。

（2）个别科室无菌物品存放不符合要求，存在交叉感染的风险。

6.医疗废物管理（1）部分科室医疗废物分类不明确，存在混合收集现象。

（2）个别科室医疗废物暂存点设置不合理，未做到日产日清。

7.抗菌药物合理使用（1）部分科室抗菌药物使用不合理，存在过度使用、无适应症使用等现象。

（2）个别医生对抗菌药物知识掌握不足，导致患者用药不当。

四、反馈与改进措施1.加强感染知识培训，提高全体员工的感染防控意识。

院感质控检查记录表以下是院感质控检查记录表（住院病区）的内容：时间：检查人员：1.洗手设施：水龙头功能良好，能正常使用。

洗手设施不符合要求扣1分，白服擦拭或一巾多用扣2分，未按规范洗手或手消毒扣2分，不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分，不合格扣1分，存放不分区，表识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。

2.干手设施：有擦纸或干手设施（设备），能满足工作需要。

3.手卫生：医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。

医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。

4.治疗室、换药室：分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。

无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。

5.无菌原则：药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间；酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密；进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求；进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生；一次性物品不得重复使用；一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。

6.消毒隔离：治疗室至少每日空气消毒一次，记录规范。

紫外线灯管每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。

各消毒液浓度符合要求，并按要求进行浓度监测。

治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。

止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。

氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用无菌水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。

查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。

7、每个人使用雾化器和螺纹管前都要消毒，并在使用前加药。

使用后，雾化器要放在水槽和雾化罐里晾干。

8、餐具要充分清洗，然后煮沸消毒。

9、晨晚护理时，要湿式扫床，并严格执行一套一桌一巾的清洁程序，保证病人被服的清洁无污染。

医院感染管理自查记录一、前言感染控制是医院管理的重要方面。

有效的感染控制管理可以降低医院内感染的发生率，保护医护人员和患者的生命安全。

为了确保感染控制工作的有效开展，我们医院进行了自查，评估自身感染管理工作的优势和不足，制定改进措施，提高工作质量和水平。

下面是我们医院感染管理自查的详细记录。

二、感染管理自查记录1. 医院感染管理制度和流程- 确认感染管理制度是否完善，是否涵盖了感染控制的各个环节；- 考核流程是否清晰明确，流程中是否存在漏洞或冗余。

2. 感染控制和防护设施与设备- 检查感染控制和防护设施的完善程度，是否满足卫生规范要求；- 检查防护设备的质量和使用情况，是否有过期、损坏或缺失的情况。

3. 医务人员的感染管理培训- 检查医务人员的感染管理培训记录，是否定期进行感染管理培训；- 考核医务人员对感染管理知识和操作规范的掌握情况，是否存在知识和技能的缺失。

4. 患者感染监测和报告- 检查患者感染监测和报告制度的有效性，是否能及时发现和报告患者感染情况；- 考核医务人员对患者感染监测和报告制度的执行情况，是否存在监测和报告的滞后或遗漏。

5. 医疗设备、器械和用品的感染管理- 检查医疗设备、器械和用品的感染管理制度和流程，是否能确保设备和用品的清洁和消毒；- 考核医务人员对医疗设备、器械和用品感染管理的执行情况，是否存在操作不规范或消毒不彻底的情况。

6. 医院环境的清洁与消毒- 检查医院环境清洁与消毒制度和流程，是否能确保医院环境的清洁和消毒；- 考核清洁人员对环境清洁和消毒操作的规范性和有效性，是否存在清洁不到位或消毒不规范的情况。

三、改进措施1. 加强感染管理制度和流程的修订与落实，确保流程的简洁明了；2. 完善感染控制和防护设施与设备的使用和管理制度，定期检查设施和设备的完好度；3. 加大医务人员感染管理培训力度，提高医务人员的感染管理意识和操作技能；4. 加强患者感染监测和报告制度的执行，确保及时发现和报告感染情况；5. 建立医疗设备、器械和用品感染管理的规范制度，加强操作规范和消毒措施的执行；6. 加强医院环境的清洁与消毒管理，定期进行环境监测和评估，加强清洁人员培训和管理。