慢性心力衰竭治疗中的心率管理PPT课件

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交感神经/RAS系统与心衰
交感神经/RAS系统的激活贯穿心血管事件进程， 心率增快是交感神经异常激活的直接征象，心率 增快可增加心肌耗氧、缩短心肌灌注时间，心肌 缺血加重，同时影响心内膜下心肌供血，加重节 段性室壁运动障碍，恶化心室功能，同时伴有复 极不均一，导致心律失常
病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独立危 险因素，心率是反映交感神经激活的窗口，已经 成为慢性心衰治疗的新靶点。
慢性心衰合并窦性心律
2012 欧洲急性和慢性心力衰竭指南中对心衰患者 的心率管理策略作出了进一步的推荐。
1，β受体阻滞剂 β受体阻滞剂通过有效拮抗交感神经系统、RAAS和
过度激活的神经体液因子，在心血管疾病的恶性循 环链中起到重要的阻断作用，从而延缓或逆转心肌 重构，发挥改善内源性心肌功能的“生物学效应”。
地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与 改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因 心衰住院的危险。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
慢性心衰合并窦性心律
指南中指出对窦性心律、EF＜45％，不能耐受β 受体阻滞剂（对心率≥70bpm依伐布雷定可替代） 可考虑地高辛治疗以降低心衰住院风险。 患者还 应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）（推荐 Ⅱb类，B级证据）；
②长期心衰病人血中儿茶酚胺浓度升高，可对心肌造 成损害，β受体阻滞剂对这种损害具有保护作用
③减慢心率、降低耗氧，改善心肌舒张功能 ④可预防恶性室性心律失常
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慢性心衰合并窦性心律
2，地高辛
临床试验结果显示，轻、中度心衰患者经1～3个 月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生 活质量和运动耐量；不论基础心律为窦性或AF、 缺血或非缺血性心肌病、合并或不合并使用 ACEI， 患者均能从地高辛治疗中获益；停用地高辛可导 致血流动力学和临床症状的恶化（PROVED和 RADIANCE试验）。
目前全国约有超过1100万心力衰竭患者，而随着 人口老龄化和生活方式的改变，其患病率还将会 持续增加。
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静息心率与心力衰竭
静息心率是心血管疾病发生和死亡的重要预测因子之一，尤其是在高 血压、冠状动脉疾病和慢性心力衰竭(CHF)患者。
Framingham研究中对5209例男性随访36年的资料表明，随着心率 的增快，无论是冠心病死亡率、心血管病死亡率还是全因死亡率的发 生都逐渐升高。
慢性心力衰竭治疗中的心率管理
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心率与生命
人一生总心跳次数约为25亿次至30亿次,平均26亿次，如 果静息心率在60次左右，其寿命可达93岁。静息心率偏慢 的寿命延长，静息心率大于80次的寿命就会缩短。大量临 床研究也证实，静息心率偏快的人，发生各种心血管疾病 的危险明显增加，死亡率也高。
我国学者吴杰观察5360名健康成人的静息心率，其范围为 51～94次/分，平均数为67次/分。人类的心跳次数明显受 自主神经与体液因素的影响，如人激动时心率会加快，完 全安静时心率会减慢。
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内容
慢性心衰合并窦性心律治疗 慢性心衰合并持续性心房颤动治疗 慢性心衰合并室性心律失常治疗 慢性心衰合并心动过缓和房室阻滞治疗
CON/2014/SLXXV2 有效期2015/04
Parrinello G, et al.Clin Drug Invest 2009; 29 (9): 5917-600
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慢性心衰合并窦性心律
指南中指出所有有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的慢性 收缩性心衰， LVEF﹤40％患者均需终身应用β受 体阻滞剂，除非有禁忌或不能耐受（推荐Ⅰ类，A 级证据）
应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂， 目标心率为静息心率55～60次/分，应用时需注意 监测低血压、液体潴留和心衰恶化以及心动过缓 和房室阻滞。
对尽管应用了β-阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA （或ARB）治疗，EF≤45％且持续存在症状的患 者，可考虑使用地高辛治疗以降低心衰住院危险 （推荐Ⅱb类，B级证据）。
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慢性心衰合并窦性心律
β受体阻滞剂主要作用机制 是通过抑制肾上腺素能受体，减慢心率,减 弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧 量，防止儿茶酚胺对心脏的损害，改善左 室和血管的重构及功能。
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慢性心衰合并窦性心律
已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应 用β受体阻滞剂。其中包括3项关键的试验：心功能不全比 索洛尔研究Ⅱ（CIBISⅡ）、卡维地洛前瞻性随机累计生 存研究（COPERNICUS）和美托洛尔缓释片治疗充血性心 衰随机干预试验（MERIT-HF）。
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β受体阻滞剂治疗机制
①由于长期心衰，血中儿茶酚胺浓度代偿增高，加之 部分病人反复使用外源性儿茶酚胺类正性肌力药物，二 者均可使心肌中β受体密度下调，对内源性儿茶酚胺不 敏感，而使心功能进行性恶化，使用β受体阻滞剂可保 护β受体，使其密度上调而恢复对内源性儿茶酚胺的正 性肌力作用，心功能得以改善
人心脏寿命等于26亿÷每年心脏跳动次数=26亿÷ （365×24×60×心率）≈5000÷心率（相对稳定年龄、 平均心率）。
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心力衰竭的现状
心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，病 情凶险，死亡率高，如不能早期识别，及时处理， 往往预后不佳。
进入老年以后，由于全身各系统脏器老化，功能 减退，神经反应迟钝，加上多种疾病并存，彼此 相互干扰，使得老年人心衰症状多不典型，临床 表现变化多样，使之难以确诊。
入选者均有收缩功能障碍（LVEF＜35％～45％），NYHA 分级主要为Ⅱ、Ⅲ级，也包括病情稳定的Ⅳ级和MI后心衰 患者，结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功 能，降低死亡率和住院率。
β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率 41％～44％，是该药在慢性心衰治疗中不可取代的有力证 据。
INVEST 研究明确了冠脉疾病中静息心率与不良事件发生率的关系， 心率每提高5次/分，心血管事件的风险增加6％；心率大于75 次/分 与心血管事件增加相关。
心力衰竭患者的心率增加，其死亡风险随之增加，心率可作为心血管 死亡的预测因子。
心率不但是CHF的危险标志物，还应该是CHF的独立危险因素。“心 率干预”应被整合到现代心衰治疗概念中。