住院诊疗管理与持续改进

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住院诊疗质量管理与持续改进实施方案

住院诊疗质量管理与持续改进实施方案住院诊疗质量管理与持续改进实施方案为了贯彻医院医疗质量管理委员会的质量管理实施方案，并结合本科室实际情况，我们特制定了以下的住院诊疗质量管理与持续改进实施方案：一、成立“科室质控小组”，由科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。

二、质控小组负责本科室的质量管理工作，科主任是第一责任人。

三、本科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，如需开展新技术，应事先申报医院并获得批准。

四、认真执行各项医疗制度，尤其是医疗核心制度，如病历书写制度、查房制度、医嘱制度、会议制度、病历讨论制度、交接班制度、合理用药、合理检查、输血管理制度等。

五、诊治流程及要求：1.新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，进行体格检查，开展必要的辅助检查等。

八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案。

24小时内必须完成入院记录。

2.认真执行三级医生查房制度，对于诊断不准确、疗效不佳的病人，要及时组织讨论、会诊，并及时告知患方用意并要求患者签字。

3.各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书。

质控医生、质控护士要认真审核住院病历，并及时归档上级档案室。

4.经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。

六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。

七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。

八、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施。

医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好地保证医疗质量安全，让病人放心、满意。

医疗质量安全监测指标详见医院质量管理实施方案。

医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查表

医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查
表
1. 住院环境
- 住院部整洁干净，无异味
- 病房内设施完好，床铺整齐
- 提供足够的床位数和床具
2. 医疗设备
- 住院部备有必要的医疗设备
- 设备正常运行，定期维护和检修
- 设备操作人员熟练掌握使用方法
3. 医护人员素质
- 医生、护士服务态度友好
- 专业知识牢固，熟悉医疗规范和操作流程
- 团队合作，相互配合默契
4. 诊疗流程
- 接诊迅速，并提供必要的疾病诊断和治疗方案- 按时执行医嘱，避免漏诊或延误治疗
- 定期进行病情评估和治疗进展记录
5. 医疗质量管理
- 提供规范的医疗记录和报告
- 进行医疗质量评估和反馈
- 不断改进服务流程和质量控制措施
6. 安全管理
- 提供安全的用药和输液措施
- 做好患者的个人和财物安全防护
- 定期进行医疗事故隐患排查和应急演练
以上是医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查表的主要内容，请合理使用该表格指导相关工作，不断提高住院服务质量和病人满
意度。

---
注：本文档仅供参考，请以实际情况为准。

住院诊疗管理与持续改进检查

3。各科室对本科室的质量与安全指标定期分析。□是□否
问题反馈：
改进措施：
10、1.有病历书写基本规范。 □有□无
2.有住院病历质量监控管理规定。 □有□无
3。将病历书写基本规范作为岗前培训的基本内容之一。 □是□否
4。医师对病历书写基本规范知晓率为100％。 □是□否
5.病历书写是临床医师“三基”训练主要内容。 □是□否
⑴作为大查房重点□是□否 ⑵有评价分析记录 □有□无
问题反馈：
改进措施（持续改进）:
评价、分析、（每季度)：
7。病历中记录会诊效果. □有□无
会诊制度落实情况
(1）有定期评价、反馈□有□无
（2)整改建议与持续改进□有□无
问题与缺陷反馈：
整改措施：
分析总结（每季度）：
6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1.有出院指导与随访工作管理相关制度。 □有□无
2。向患者提供个体化的出院指导。 □有□无
阿旗医院住院诊疗管理督查记录
检查时间:年月日科室：
检查内2.对患者病情评估操作规范与程序.□有□无
包括以下项目:
⑴评估标准与内容 □有□无
⑵评估程序 □有□无
⑶评估重点范围 □有□无
⑷评估人资质 □有□无
⑸评估时限要求 □有□无
⑹记录格式规范 □是□否
3.科室有开展患者病情评估培训的记录。 □有□无
（7）单病种质量监测指标□是□否（8)⑻合理用药监测指标□是□否
2.对质量与安全指标的变化趋势定期进行分析.□是□否
3。通过分析，对本科室的医疗服务能力与质量水平进行评价。□是□否
1.各科室对本科室的质量与安全有：
⑴指标□是□否⑵分析□是□否

临床科住院诊疗管理与持续改进督导检查表

临床科住院诊疗管理与持续改进督导检查表1. 检查目的该督导检查表的目的是评估临床科在住院诊疗管理方面的情况，并提供持续改进的建议和指导。

2. 检查范围该检查表涵盖了临床科在住院诊疗管理方面的各项要素，包括但不限于：- 住院病案管理- 用药管理- 护理管理- 医疗设备管理- 医疗废物处理- 医患沟通等3. 检查内容3.1 住院病案管理- 病案书写完整准确，包括患者基本信息、病史、诊断、治疗方案等。

- 病案质量评审及时进行，记录完善。

3.2 用药管理- 药品分类存放，按要求标识清晰。

- 药物采购、配送、管理符合规定流程。

- 药品使用符合医疗规范，遵循用药原则。

3.3 护理管理- 护理工作落实到位，包括卫生消毒、患者安全等方面。

- 护理记录完整准确，包括护理措施、患者反应等。

3.4 医疗设备管理- 医疗设备采购、验收符合规定程序。

- 设备维护保养及时跟进，存在问题及时修复。

- 设备操作规范，操作人员熟练掌握使用技能。

3.5 医疗废物处理- 医疗废物分类收集，按规定进行妥善处理。

3.6 医患沟通- 医患沟通及时、准确、充分。

4. 检查方法通过现场观察、问卷调查、记录查看等方式进行检查。

5. 检查结果与改进建议根据检查情况，制定检查结果报告，并提供相关改进建议和教育指导，以促进临床科住院诊疗管理的不断提高。

以上为《临床科住院诊疗管理与持续改进督导检查表》的相关内容，旨在帮助临床科在住院诊疗管理方面提供有效的检查和改进方法。

住院诊疗管理与持续改进记录

住院诊疗管理与持续改进记录【住院诊疗管理与持续改进记录】日期：[记录日期]医院/诊所名称：[医院/诊所名称]科室：[科室名称]记录人：[记录人姓名]**患者信息：**患者姓名：[患者姓名]住院号：[住院号]年龄：[年龄]性别：[性别]**入院评估：**入院时间：[入院时间]入院诊断：[入院诊断]既往病史：[既往病史]过敏史：[过敏史]**诊断与治疗计划：**主要诊断：[主要诊断]次要诊断：[次要诊断]治疗计划：[治疗计划，包括药物治疗、手术计划、康复方案等] **医嘱管理：**医嘱书写：[医嘱书写情况]医嘱审核：[医嘱审核情况]医嘱执行：[医嘱执行情况]医嘱核对：[医嘱核对情况]医嘱变更：[医嘱变更情况]**治疗记录：**治疗操作：[治疗操作，如手术、放疗、化疗等]操作时间：[操作时间]操作人员：[操作人员]操作结果：[操作结果]**药物治疗记录：**药物名称：[药物名称]剂量：[剂量]用法途径：[用法途径]给药时间：[给药时间]开药医师：[开药医师]**检查与检验记录：**检查项目：[检查项目]检查结果：[检查结果]医师解读：[医师解读]检验项目：[检验项目]检验结果：[检验结果]医师解读：[医师解读]**护理记录：**护理措施：[护理措施，如生命体征监测、伤口护理等]入量出量：[入量出量情况]其他护理情况：[其他护理情况]**病情观察与变化：**生命体征：[生命体征监测结果，如体温、脉搏、血压等]病情变化：[病情变化，如突发症状、并发症等]**不良事件和医疗差错记录：**不良事件：[不良事件情况]处理措施：[处理措施]医疗差错：[医疗差错情况]改进措施：[采取的改进措施]**患者与家属交流记录：**交流内容：[医务人员与患者、家属的交流情况，如诊断解释、治疗计划等]**出院记录：**出院医嘱：[出院医嘱]出院医师指导：[出院医师指导]病情总结：[患者出院时的病情、康复进程等总结]**持续改进措施：**持续改进：[医疗机构为提高住院护理质量所采取的持续改进措施，如流程优化、培训计划等]**总结与建议：**本次住院治疗过程中，医疗团队对患者的诊疗和护理进行了全面管理。

医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表

医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。

2、病情变化时是否进行评估。

3、出院时是否进行评估。

4、病历中是否有病情评估记录。

5、根据评估情况是否制定诊疗方案。

二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。

2、是否遵循临床各种检查适应症。

3、是否符合临床治疗规范。

4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。

5、是否对重要检查结果进行分析记录。

三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。

2、是否进行抗菌药物权限授权。

3、是否符合使用指征。

4、是否执行分级管理。

5、是否合理选择抗菌药物。

6、是否规范使用抗菌药物疗程。

7、是否明确联合用药指征。

四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。

2、适应症及给药方案是否合理。

3、是否有用药评价记录。

五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。

2、是否有登记本进行登记。

3、是否明确输血适应症。

4、输血单是否填写完整规范。

5、输血病程记录是否规范。

6、是否进行输血效果评价。

7、大量输血是否严格按审批制度执行。

六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。

2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。

3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。

4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。

七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。

2、会诊时限是否符合要求。

3、会诊单是否填写符合规范。

4、会诊登记本是否进行登记。

5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。

6、医师外出会诊是否严格执行规定。

八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。

2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。

3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。

4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。

5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。

医疗质量安全管理与持续改进(5.住院诊疗管理与持续改进)

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ内部审核人：日期：
病院对科室有明白的质量与安然指标,病院与科室按期评价,有中断改良的后果.
【C】
1.病院对科室有明白的质量与安然指标,包含：住院重点疾病的总例数.逝世亡例数.两周与一个月内再住院.非预期手术例数等;患者安然类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;病院沾染掌握质量监测指标.
2.按期剖析质量与安然指标的变更趋向,权衡本科室的医疗办事才能与质量程度.
消失问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）成果：□【C】;□【B】相符“C”,并;□【A】相符“B”,并;
改良措施：
1.
2.
3.
改良成效：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
由科主任.护士长与具备天资的人员构成质量与安然治理小组,负责本科室医疗质量和安然治理.
【C】
1.由科主任.护士长与具备天资的人员构成质量与安然治理小组负责本科室医疗质量和安然治理.
【C】
1.有规范运用与治理抗菌药物的相干轨制.
2.抗菌药物运用相符《抗菌药物临床运用指点原则》等规范.
3.实施三级治理,临床医师经由培训.考察及格后方可授予三级治理的处方权.
4.按期开展抗菌药物临床运用监测与评估,按细菌耐药的信息调剂抗菌药物运用.
【B】相符“C”,并
落实抗菌药物处方点评轨制,改良抗菌药物运用.
消失问题：
1.
2.
3.
内部审核人：日期：
末次：内部审核（自我评价）成果：□【C】;□【B】相符“C”,并;□【A】相符“B”,并;
改良措施：
1.
2.
3.
改良成效：
1.

医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表

医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、基本信息
- 医院名称：
- 科室名称：
- 检查日期：
二、诊疗管理
1. 患者信息管理
- 患者基本信息是否完整记录：
- 患者病历是否规范填写：
- 患者过敏史是否及时记录：
2. 诊疗方案制定
- 是否根据患者病情制定个性化诊疗方案：
- 是否遵循医学指南、规范制定诊疗方案：- 是否与患者沟通并取得患者同意：
3. 医疗手术管理
- 是否执行手术安全核查流程：
- 手术器械和药品使用是否遵循操作规范：- 手术操作中是否遵守无菌操作原则：
三、持续改进
1. 问题反馈与处理
- 是否及时反馈问题和意见：
- 是否对问题进行分析和整改：
- 是否追踪问题处理情况并进行总结：
2. 培训与知识更新
- 是否定期进行专业知识培训：
- 是否关注最新医学研究成果：
- 是否将研究成果应用于临床实践：
3. 绩效评价与考核
- 是否进行医务人员绩效评价：
- 是否建立科室绩效考核制度：
- 是否根据评价结果进行奖励和激励措施：
四、改进计划
1. 问题整改计划
- 待整改的问题：
- 整改措施：
- 整改期限：
2. 提升服务质量计划
- 提升目标：
- 实施措施：
- 考核评价标准：
五、督导人员意见
- 检查结果总结：
- 建议改进的方面：
- 其他意见：
以上为医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表，用于监督和指导医疗科的诊疗管理，并持续改进服务质量和绩效。

请根据实际情况填写该表格，并根据检查结果制定相关的改进计划。

住院诊疗情况分析与持续改进

金牛中心卫生院住院诊疗情况分析与持续改进
其中：C级标准：共92 条能完成80 条比例：87 %
不能完成12 条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
B级标准：共28 条能完成18 条比例65 %
不能完成10条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技
术水平有限
A级标准：共12 条能完成 6 条比例：50 %
不能完成6 条原因：需医院职能部门协助完成、与我科专业无
关、需开设新生儿科及相关设施、专业技术水平有限。

诊疗情况分析及持续改进

住院诊疗情况分析及改进方向在过去的一年里,住院部在院领导的领导下，认真学习，爱岗敬业，树立了全心全意为人民服务的思想,认真诊治每一位患者,与患者无生、冷、硬、顶、拖等不良现象发生，科室工作人员服从科室及院领导的安排和调遣，工作需要到哪里就到哪里，能与各科室团结协作，现将今年工作情况分析如下：一、坚持落实十八个核心制度。

重点落实首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例会诊制度、病历管理、处方管理等核心制度。

二、全科医护人员认真落实各项规章制度，核心制度，自觉遵守劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，全科人员团结务实，克服人手少、医疗任务繁重等困难，保证正常工作的顺利开展。

三、积极准备创等达标相关资料，为创等达标做好相关准备，同时做好年轻医生的传帮带工作，积极开拓妇产科业务范围，认真做好医疗护理质量管理，加强医疗安全管理，为病员提供安全舒适的住院环境，保障医疗安全。

四、严格执行卫生部《医院感染管理规范》和《消毒隔离技术规范》，合理使用抗生素。

加强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒、毁形、焚烧处理，把院内感染控制在最低限度。

五、积极参加院里的和科室的法律法规学习和业务学习，形成了良好的学习风气，提高了科室的业务水平和实际技能。

六、严格遵守单位规章制度和业务技术操作规范，紧紧围绕安全第一，预防为主的方针开展医疗安全工作，完善各项规章制度，建立健全技术规范、操作规程、工作质量标准、管理办法，使医疗护理活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的发生，树立了良好的医德医风。

一年来我院虽然取得了一定的成绩，但也存在一些不足。

在未来的工作中，提出以下改进措施：一、住院部将进一步提升服务细节，提高病人满意度，以质量为核心，为病人提供优质服务的宗旨，加强医护人员医德医风建设，落实医护人员行为规范，在日常工作中要求医护人员微笑服务，文明用语。

二、继续强化质量管理，确保医疗安全。

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【A】符合“B”，并
1.持续改进措施有效。
2.对肠道外营养疗法使用实施分级管理。
4.5.2.5
遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。
【C】
1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。
2.有评价用药情况的记录。
3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。
【B】符合“C”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。
2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。
【A】符合“B”，并
甲级病历率≥90%，无丙级病历。
4.5.7.4
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
【C】
1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
2.有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。
【A】符合“B”，并
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
4.5.7.2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
【C】
1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。
【A】符合“B”，并
1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。
2.首次随访由经治患者的主管医师负责。
4.5.6.2
对特定患者采用多种形式定期随访。
【C】
有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，采取多样随访形式，并有记录。
【B】符合“C”，并
定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。
4.5.2.4
规范使用与管理肠道外营养疗法。
【C】
1.有肠道外营养疗法的规范或指南。
2.按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。
3.不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
【B】符合“C”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
【A】符合“B”，并
对随访工作有追踪，持续改进有成效。
4.5.6.3
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
【C】
患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。
【B】符合“C”，并
1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
4.5.2.1
按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
【C】
1.按照临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等指导医师的诊疗活动。
2.有规范指导临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。
3.对医务人员进行相关培训与教育。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。
3.对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论制定，由二名副主任医师及以上职称人员签名确认。
4.药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。
【B】符合“C”，并
有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。
【A】符合“B”，并
1.对肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理有效。
【C】
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。
5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。
【B】符合“C”，并
2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
【B】符合“C”，并
1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
2.主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
【A】符合“B”，并
有数据或实例证实持续改进有成效。
4.5.4.2
有医师外出会诊管理制度与流程。
2.实施评估的医务人员具备法定资质。
3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
【B】符合“C”，并
1.患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。
2.职能部门对上述工作履行监管职责。
【A】符合“B”，并
持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。
4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。
【B】符合“C”，并
医技部门有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。
【A】符合“B”，并
职能部门临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
4.5.2.3
规范使用与管理抗菌药物（详见4.14.5标准与条款的要求）。
【C】
1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。
2.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。
【B】符合“C”，并
根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。
【A】符合“B”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
4.5.7.3
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
有数据或实例证实持续改进有成效。
4.5.3由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。
4.5.3.1
加强住院诊疗活动质量管理。
【C】
1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。
2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。
3.诊疗小组的组长由高级职称医师担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。
1.相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范。
2.职能部门对执行情况有监督管理，针对落实中存在缺陷进行指南/规范再修改。
【A】符合“B”，并
对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。
4.5.6.1
对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
【C】
1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。
【A】符合“B”，并
1.重点病种质量控制有效。
2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。
4.5.2.2
根据病情，选择适宜的临床检查。
【C】
1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、病理等各种检查项目的适应证。
2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。
3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。
4.5.5.1
制定与更新医院临床诊疗工作的指南
【C】
有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行。
/规范。
【B】符合“C”，并
1.根据医学进展与循证医学原则，结合医院现有医疗资源，及时更新临床诊疗工作指南/规范，保证其适用性和有效性。
2.有职能部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新活动履行监管。
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者与孕产妇提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务。
3.建立与完善住院患者与孕产妇出院后的随访与指导流程，并落实。
4.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。
【B】符合“C”，并
1.对随访工作落实情况有记录，保证患者与孕产妇诊疗连续性。
2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
【A】符合“B”，并
出院小结内容完整性100%。
4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
4.5.7.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
五、住院诊疗管理与持续改进
评审标准
评审要点
4.5.1由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
【C】
1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
【A】符合“B”，并
1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。
2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。
4.5.2.6
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
【C】
1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。
2.按照病理及肿瘤分期结论，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。