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小学下册英语能力测评(含答案)考试时间：80分钟（总分:140）A卷一、综合题(共计100题共100分)1. 选择题：What is the main ingredient in salad?A. LettuceB. TomatoC. CucumberD. Carrot2. 填空题：A ______ (刺猬) has spikes to protect itself.3. 听力题：The color of litmus paper turns red in an ______ solution.4. 听力填空题：I admire people who follow their passions. They inspire me to pursue my own interests and dreams. I hope to find my passion in __________.5. 听力题：I want to _____ (cook) dinner tonight.6. 填空题：My sister is my best _______ because we have so much fun together.7. 填空题：_____ (花艺设计) can create stunning arrangements.8. 填空题：The capital city of Bhutan is ________ (不丹的首都城市是________).9. 听力题：A _______ is a measure of how much solute is dissolved in a solvent.The bear lives in a _____ cave.11. 选择题：What is the capital city of Italy?A. RomeB. VeniceC. FlorenceD. Milan答案: A12. 听力题：We will have ______ for dessert after dinner. (cake)13. 听力题：A ______ is formed when two or more elements chemically bond together.14. 选择题：What is the capital of Saint Kitts and Nevis?A. BasseterreB. CharlestownC. Sandy PointD. Dieppe Bay答案: A15. 填空题：The petals fall when the flower __________ (枯萎).16. 听力题：She loves to play the __________.17. 听力题：The main function of chlorophyll in plants is to absorb _______ light.18. 听力题：The __________ is a famous area known for its ancient structures.19. 选择题：What do we call the study of the body's systems and structures?A. BiologyB. AnatomyC. PhysiologyD. Medicine答案: BI love to watch ______ (动画片) that are funny and entertaining.21. 选择题：What is the name of the dog in "The Wizard of Oz"?A. RexB. TotoC. PlutoD. Fido22. 听力题：The _______ is home to many insects.23. 听力题：The _______ is the fourth planet from the sun and is known as the Red Planet.24. 听力题：The __________ is a famous area known for its scenic routes.25. 填空题：My goal is to create a ________ (玩具名) that everyone in the world will want to play with.26. 听力题：The _____ is known for its rings and is a gas giant.27. 填空题：I think it’s important to ________ (帮助) others.28. 听力题：The process of saponification produces __________ from fats and oils.29. 填空题：A __________ (化学变化) results in the formation of new substances.30. 填空题：A rabbit's large eyes help it see in low ________________ (光) conditions.31. 填空题：The _______ (The Great Society) aimed to reduce poverty and promote social welfare.32. 听力题：Light pollution makes it hard to see the _______ at night.33. 填空题：I saw a _______ (美丽的) butterfly.The chemical symbol for neptunium is ______.35. 填空题：My sister wants a pet ______ (小狗).36. 填空题：My _____ (小兔) likes to nibble carrots.37. 听力题：A __________ is a beautiful coastal region.38. 选择题：What is the opposite of fast?A. QuickB. SlowC. RapidD. Speedy39. 听力题：I can ______ my name in cursive. (write)40. 填空题：________ (植物学) is the study of plants.41. 听力题：I can _____ (see/hear) the birds singing.42. 听力题：A ______ is a small creature that lives in the sea.43. 选择题：What do we use to write on paper?A. PaintB. PencilC. GlueD. Scissors44. 填空题：My ___ (小狗) greets me at the door.45. 听力题：He _____ (studies/studied) math every evening.46. 听力题：I found a ______ in the garden. (butterfly)We can celebrate ______ (自然之美) with gardens.48. 填空题：The _____ (小羊) bleats softly as it grazes in the field. 小羊在田野里吃草时轻声叫唤。
嚴重頭部外傷治療準則:腦灌流壓之原則（Cerebral perfusion pressure）⏹ 前言大腦灌流壓 (Cerebral perfusion pressure,CPP ）定義為平均動脈壓（Mean arterial pressure,MAP ）減去顱內壓（Intracranial pressure,ICP ） [CPP = MAP – ICP]。
它是大腦血流量（Cerebral blood flow,CBF ）及大腦代謝活動的原動力。
在病理學及生理學研究中，可證實嚴重頭部外傷（SHI ）患者大都有腦部缺血的情況，如果當腦部血管自主調控機制（Autoregulation ）在受損時會加速惡化，腦內壓、大腦血流量及大腦代謝等。
所以嚴重頭部外傷的病患維持適當的大腦灌注壓力實為重要。
⏹ 文獻回顧1. 嚴重頭部外傷致死病患的研究中，Graham et al.，經病理解剖發現約91%的病例可見腦部缺血性病變 11。
同時其它的研究中發現頭部外傷後，前6小時中出現CBF 血流量下降的機會約30% 1，而頸靜脈氧氣飽和度（SjvO2）下降的機會約30-35% 8,22。
2. Kiening et al.研究顯示嚴重頭部外傷後會引起CPP 不穩，使腦部組織含氧量tipO 2下降，超過15分鐘tipO 2<10mmHg 的病患，其預後會變差。
研究中把CPP 從32mmHg 提昇到67mmHg 時，tipO 2增加67%。
他們認為CPP>60mmHg 為重要的臨界值 (critical threshold)，超逾此值時tipO 2便會足夠 13。
3. Cruz et al.研究顯示，當腦部自主調控機轉正常時，腦灌注壓維持在一定範圍中（60-130mmHg ），並沒影響到腦血流或腦部代謝。
當中CPP 和CBF ，或CPP 和AVdO 2，或CPP 和CMRO 2間並沒有相關 7。
Bouma et al.研究發現在自主調控完整下，把MAP 從92+/-10mmHg 提升到123+/-8mmHg ，並沒有使ICP 明顯改變（<1%CBF 改變）1。
重症患者白蛋白使用指证1、失血性休克/脓毒症休克/创伤性休克机制：胶体渗透压与溶液大分子的数目成正比，白蛋白胶体渗透压占总渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡，因此白蛋白是维持血液胶体渗透压的主要因素。
循环内的每克白蛋白可结合18ml水，以质量分数为5%的白蛋白渗液静脉输注后15min内可将3.5倍体积的水分吸入血循环，因此，它是一种疗效极好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容以维持心排血量，在抢救急性创伤性出血性休克等危重患者时效果显著；并且白蛋白有人工胶体液无法比拟的运输功能及与阴离子、阳离子、活性物质或有毒的游离物质可逆结合的能力，同时也是自由基清除剂。
输白蛋白目标：使血浆白蛋白>30g/l；1）Ameriricanthoracic society .Eevidence-based colloid use in the critically ill：American thoracic society consensus statement[J].Am JRespirCritCare Med，2004，170:1247-1259.2）The safe study investigators.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care units[J].N EngJMed，2004，350（22）:2247-2256.3）高戈等，2012国际严重脓毒症及脓毒症休克诊疗指南[J].中华危重病急救医学20134）中华医学会重症医学分会。
中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南（2014）2015，27（6）2、脑水肿(脑血管病/创伤性颅脑损伤)：机制：输注白蛋白可以扩张血管容量，降低红细胞压积，通过减低血液黏滞度及血流阻力和阻止血中有形成分的聚集而改善脑损伤区血液循环。
血脑屏障受损和血管源性水肿概述完整血脑屏障（BBB）是脑容量调节的基础，它可以严格限制小分子物质（如钠离子和氯离子）经被动转运方式通过颅脑毛细血管，血脑屏障完整时只有水分子可以经被动转运自由通过该半透性的毛细血管膜，虽然载体介导的主动转运是脑营养以及间质环境形成的基础，但是该转运方式不参与脑容量调节（图1）。
(图1,图片来源：Grande PO.The 'Lund Concept' for the treatment of severe head trauma--physiological principles and clinicalapplication[J].Intensive Care Med,2006,32(10):1475-84)（图1a为完整的血脑屏障：正常情况下，血管、组织液和细胞内液体交换的驱动力呈平衡状态，进出毛细血管或细胞膜的液体净值为零，三部分的晶体渗透压相差不大（约等于5500mmHg）；跨毛细血管静水压和血浆渗透压相似。
而由静水压和胶体渗透压不平衡引起的水分子滤过会通过间质液稀释引起的反向渗透梯度有效阻止。
因此正常颅脑可以在脑血管静水压和渗透压变化引起的容量变化中免受损害；图1b为受损的血脑屏障：当毛细血管膜对小分子物质的通透性增加时，会出现类似其他器官的“微孔通透”状态，此时间质液稀释引起的反向渗透梯度降低，只能通过升高颅内压进行代偿。
）当发生细菌性脑膜炎或严重颅脑创伤时，血脑屏障的完整性受到破坏，此时全身血压变化对颅内压的影响增加。
图2显示了猫发生细菌性脑膜炎前后全身血压变化对颅内压的影响，从图中可以看出，在出现细菌性脑膜炎前，将猫全身血压升高30mmHg，颅内压仅表现为轻度升高；但是当猫出现细菌性脑膜炎时，若血压升高30mmHg，颅内压升高幅度会显著增加，从该研究可以看出，血脑屏障完整性受到破坏时，全身血压变化对颅内压的影响明显增加。
另有研究发现，血脑屏障受损时毛细血管静水压每升高1mmHg，颅内压相应升高8mmHg （图3）。
嚴重頭部外傷治療準則:輸液之原則（Fluid Therapy）⏹前言輸液治療（Fluid Therapy）之最終目標為恢復血管內容積，心輸出量（Cardiac Output）及組織血流灌注（Tissue Perfusion）。
目前對於輸液的種類、用量及適當的血管內容積監測法（Intravascular Volume Monitor）仍有爭論，對於嚴重頭部外傷病患的輸液治療，迄今仍無共識。
⏹文獻回顧1.於1919時Weed et al發現腦容積會隨輸液之張力而改變12。
2.低張輸液（如0.45%及5%葡萄糖）等視同純水及可直接穿過BBB，造成腦部水份和ICP增加14。
3.所有含葡萄糖的輸液可能引起血糖過高（Hyperglycemia）及預後變差，在一些研究中腦部缺血時進行厭氧呼吸（Anaerobic Respiration），血糖代謝會增加乳酸的堆積進而引致組織酸化及加重神經破壞1,6。
4.有些研究顯示於嚴重頭部外傷併休克時，到院前使用高張鹽水（Hypertonic Saline）可恢復血管內容積及使ICP下降3,5。
5.Zornow的動物實驗中使用Colloid（6% hetastarch或5% albumin），在（Oncotic Pressure）增加下並不影響腦部水份的含量13。
6.在人及動物實驗中使用多量之等張輸液（Isotonic Fluid），對於腦水腫並沒有明顯的影響，但脫水會使病患之神經預後較差2,7,10,11。
⏹結論在國外之嚴重頭部外傷治療指引中，並沒有把輸液之使用作特別的描述。
因此本委員會增加此項以強化醫護人員對病患作出更有效之輸液治療。
現時文獻中以0.9%生理食鹽水之使用為佳，而膠質液使用仍沒有共識。
但是在Lund concept 己證實其效果。
另一方面，血漿（FFP）的使用在指引中已認為不適合作容積擴張液。
希望未來有更多之雙盲隨機控制試驗（Prospective RCT）研究，以澄清晶質液（Crystalloid）或膠質液之使用時機及優缺點。
以控制脑容量为目标，控制颅内高压的治疗方法—“隆德”概念（Lund Concept）昆明医学院第一附属医院急诊科It is helpful sometimes to look at our work in the context of both past history and of current developments. Just as plants and animals develop and evolve so do the ideas of science. We may detect earliest mention, mainstreams of development, defunct issues and growing points – the latter being very dependent on practicable techniques as well as on concepts.New Concepts of a Blood-Brain Barrier by Greenwood脑血流（Cerebral blood flow, CBF.）完全性终止所导致的全脑梗塞，以及所有脑功能永久性的消失是脑死亡的标志。
脑血流的驱动源于脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP），CPP = MAP - ICP。
对重型颅脑创伤而言，颅内压（Intracranial pressure, ICP.）增高致平均动脉压（Mean arterial blood pressure, MAP.）的水平，CPP急剧的减少，脑血流量完全性的终止，通常是进入脑死亡的最后共同通路。
因此，为控制高颅内压而展开的治疗，是许多神经ICU的治疗重点。
针对于重型颅脑创伤的初期性治疗，给予控制性的通气、保障氧供、维持血容积、及时的清除局限性的有颅内占位效应的病变、监测颅内压、这已是全球性的共识；但针对于颅高压的控制，却存在许多不同的治疗观点，总体上，可归纳为两类治疗方法：1）以控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targeted），治疗内容包括控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗；2）以维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF targeted），其治疗内容有药物性提升血压增加CPP，以期改善CBF。
在斯堪的纳维亚地区，有一种全新的治疗概念：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。
该治疗方法是由瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH和麻醉ICU的Grande PO这两位医生1990年共同创立的，又名隆德概念（Lund concept），临床运用已取得显著的疗效。
脑容量的生理性调节大脑是被保护在一个坚硬的骨性颅腔内，因此，与机体的其它器官相比，脑容量的调节更为精细而严格。
与机体的其它器官类似，脑容量的调节亦是经毛细血管的液体交换为主要的调节机制；但大脑区别于机体其它组织器官的是有着更为复杂的毛细血管膜的功能—血脑屏障（Blood brain barrier, BBB. 如图1）。
血脑屏障的通透性极其有限，以至于Na +/Cl - 这样的小分子溶质都不能自由的通过脑毛细血管进入到脑组织间隙，维持着脑细胞周围的微环境衡定，对调节脑容积起到非常重要的作用。
脑组织还有自身的容量调节，如脑积液（Cerebrospinal fluid, CSF.）的生理调节、颅内脑血流量及脑血容量的动态调节。
血脑屏障的通透性 对绝大多数组织而言，有些溶质，如菊花粉、依地酸、庶糖、甘露醇可自由的经毛细血管进入到细胞间隙，在医学研究中常作为测定细胞外容量的标志物。
但这些溶质却不能透过血脑屏障，这是因为对这些溶质，血脑屏障的有效通透面积（Permeability-surface area products, PS ）极小，并有着较长的交换半衰期。
尿素、甘油、以及甘露醇，经渗透作用通过血脑屏障脱水，运用于临床降低脑容量的治疗。
如表1所述，相对于其它溶质，尿素、甘油的血脑屏障通透性是高的，但其绝对值仍旧是很低的，并且脑的摄取是受血脑屏障的通透性控制，而并不取决于脑血流量。
安替比林（Antipyrine , 解热镇痛药物）的血脑屏障通透率是最大的，曾经被用于测定脑血流量的标志物，但随后的研究表明安替比林的血脑屏障通透性仍有限制，并不能用于精确的脑血流量定量测定。
尽管Na +、K +的弥散性、脂溶性、原子的大小相似，但血脑屏障的有效通透面积（PS ）、交换半衰期却有着显著的差异，这是因为Na +、K +的交换受血脑屏障的高度调节，且依赖于细胞膜ATP 泵的耗能性交换。
蛋白经血脑屏障的交换是非常之低的，白蛋白的PS 约为1.5 ⨯ 10-6 ml / g /min ，血脑屏障对菊花粉的通透率约是白蛋白的20 ~ 30倍。
外源性蛋白，以及许多的氨基酸是经主动耗能转运通过血脑屏障的。
血脑屏障对有机离子、氨基酸、以及蛋白的主动转运，不仅可控制脑细胞外的液体量，还可经渗透作用将脑组织的水分移出。
正常的血脑屏障 受损的血脑屏障 Pc ：毛细血管静水压 Posm ：胶体渗透压 图1：血脑屏障的示意图表1：不同溶质的血脑屏障的有效通透面积及交换半衰期溶质BBB的有效通透面积（PS）交换半衰期（t1/2）菊花粉0.00004 60 hr依地酸0.0003 8 hr庶糖0.0004 6 hr甘露醇0.001 2.3 hr尿素0.006 23 ~ 92 min甘油0.03 6 min安替比林0.8 0.7 minCl-0.001 2.3 hrNa+0.0024 1 hrK+0.009 15 min白蛋白 1.5 ⨯ 10-6水0.65 ~ 1.75水在毛细血管及脑组织间液之间的流动是经溶解及弥散作用，通过有腔及无腔细胞膜、毛细血管内皮的胞浆而实现的。
水的量子样不显性流动（又称对流流动），其血脑屏障的PS值约为0.65 ~ 1.75 ml / g /min。
与骨骼肌及心肌组织相比，水在脑组织的转移还受到血脑屏障的毛细血管膜通透性的限制。
水的量子样流动取决于经毛细血管的静水压、渗透压差，但因为血脑屏障类似于一种阻隔膜，其对水的对流转移的阻力等同于对水的弥散转移的阻力。
血脑屏障的水滤过分数（Filtration coefficient）约为4 μl /min，而骨骼肌是33 μl / min、心肌是270 μl / min、肠系膜毛细血管是1110 μl / min。
溶质经细胞膜的部分通透性就引导出有效渗透压这一概念，但因其理论计算值与实际值存在差异，故引入一个折射分数σ。
依赖于细胞膜对水及溶质相对通透性，σ值波动在0 ~ 1之间，如细胞膜对某溶质没有通透性，则σ为1，若细胞膜对某溶质的通透性等同于其在水中的弥散分数，则σ为0。
表2列举了各种溶质对血脑屏障及脑脉络脉丛的σ值，甘露醇、庶糖、以及白蛋白的脑毛细血管的σ值约为1。
体液中两种主要的溶质Na+ / Cl-，其血脑屏障的σ值也只为1。
表2：溶质的折射分数σ溶质折射分数σ：BBB 脑脉络脉丛尿素0.44 ~ 0.59 0.56甘油0.48 0.81甘露醇0.90 0.53 ~ 1.00庶糖0.91 ~1.00 1.00氯化钠 1.00 1.00白蛋白 1.00脑容量的调节—经血脑屏障的水转运正常的生理状态下，脑容量的调节主要依赖于血脑屏障的低液压传导、低通透性、以及溶质的高渗透压（主要是晶体渗透压）。
而脑灌注压（CPP）对脑容量的影响极小，脑毛细血管压力与脑血流量具有严密的生理自动调节，机体的血压波动一般不会引起脑毛细血管压力的明显波动；血脑屏障对晶体的通透性极低，其有效的渗透压可达5700 mm Hg。
而机体的其它组织器官，其毛细血管的渗透压主要是来源于血浆蛋白，毛细血管的静水压约为25 mm Hg。
大脑皮质区域的毛细血管滤过面积（PS）是脑白质的2 ~ 5倍，脑皮质的量子样的水转移要大于脑白质，交换的速率亦是脑皮质要快于白质。
脑容量的调节—脑脊液（CSF ）的水转送与机体的其它组织器官不同，淋巴系统对引流脑组织间液及脑容量调节方面的作用非常有限。
实验研究表明，蛋白、菊花粉、尿素、水，无论这些物质分子量的大小，都要经室管膜、软膜神经胶质层转移，但这一途径对调节脑容量的作用仍不明确。
在实验性的脑水肿研究中，已证实脑灰质及白质区域的细胞外液转移入脑室系统。
但这一转移脑水肿液的机制并不能解决因受损的毛细血管的漏出而形成的水肿液。
脑血流量（CBF ）及脑血容量（Cerebral blood volume, CBV）的调节脑血流量的精细调节，其目的是持续稳定的向大脑供给氧气和葡萄糖，以满足脑细胞的高代谢需求。
脑血流量调节的第二个重要作用就是对颅内压（ICP）进行调节：毛细血管静水压及脑血容量（脑静脉含有70%的脑血容量）。
大脑还有其它一些重要的脑血流调节机制：脑血管压力的自动调节、CO2的调节、以及代谢性调节。
脑血管压力的自动调节，是指当脑灌注压在一定范围内波动时，通过血管自身阻力的改变能使脑血流量始终保持恒定。
实际上机体的许多器管均有这一类似的调节现象，但在肾脏及大脑表现得尤其突出。
脑血管压力的自动调节，其目的是维持着毛细血管静水压的恒定。
一旦脑血管自身调节功能受损时，脑血流量与脑血容量将随动脉压的波动而被动变化。
在神经外科学领域，可以这样解释脑血管压力的自动调节功能：当脑灌注压下降时，通过主动的血管扩张（如图2所示，CPP从A B点降至A C点），进而维持脑血流量。
图2：脑血管压力的自动调节CO2的脑血流量调节：在正常PaCO2范围内，脑血流量对动脉血的CO2最敏感。
PaCO2每上升或下降1 mm Hg，脑血流量将相应增加或减少2 ml / 100g /min。
CO2穿透过生物膜后可改变血管周围的pH，造成毛细血管的阻力血管的pH依赖性的收缩。
控制性的过度通气可使PaCO2降至20 mm Hg或更低，此时脑血流量急剧的减少，可能降至缺血的水平。
长时间的过度通气治疗价值有限，甚至是有害的；并且，过度通气所导致的脑血流量及脑血容量的减少是短暂的。
严重颅脑创伤的病人，因脑血管的CO2调节功能的受损，过度通气对降低脑血容量的作用非常有限。
代谢性的脑血流量调节：临床的“巴比妥昏迷（Barbiturate coma）”治疗，降低脑细胞的能量代谢，进而达到脑血管的收缩、脑血容量的减少。
但这一调节效应的存在，依赖于完好的脑血管的CO2调节功能。
从临床治疗的观点出发，存在这样一种理想的治疗方法，也就是通过药物的方法来达到这样一个目的：减少脑血容量的同时，尽可能的避免脑血流量的减少。
