肝功能不全 病理生理学思维导图

表现：胆汁淤滞Intrahepatic cholestasis
机制：胆汁酸（胆汁酸是胆汁流的重要驱 动
力）的摄入、运载、排泄障 碍。
4 、凝血与纤溶障碍
表现：诱发DIC
机制：凝血因子合成减少 重要的抗凝物质（蛋白C、抗凝血酶Ⅲ）合成下降 纤溶酶原、抗纤溶酶合成下降 激活的凝血因子和纤溶酶原激活物灭活减少
诊断？ 治疗是否合适？
第一节
各种病因 肝脏细胞严重损害
代谢、分泌、合成、解毒、 免疫功能发生严重障碍 机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能 障碍及脑性脑病等临床综合征。 肝功能不全(Hepatic insufficiency)
肝功能衰竭(hepatic failure )
肝脏疾病的常见病因
生物性因素: 寄生虫、钩端螺旋体、细菌、病毒。
多巴
多巴 脱羧酶
色氨酸 羟化酶
ß-羟化酶
多巴胺 ß-羟
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
化酶
5-羟色胺
去甲肾上腺素
假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说 不能解释的现象
机制：
（1）大量肝细胞坏死，肝糖原储备减少；
（2）肝细胞内质网上葡萄糖-6-磷酸酶活性
碍；
降低，肝糖原转变为葡萄糖过程障
（3）肝细胞灭活胰岛素的功能降低。
（2） 蛋白代谢障碍：
表现：低白蛋白血症Hypoproteinemia （血浆胶体渗透压下降，运输功能
下降）
机制：肝细胞合成白蛋白albumin的能力下降
4、 肠道内毒素吸收过多 3、对肝5、细胞内的毒损素害的（K清up除ff减er细少胞被激活）
（1）产生活性氧杀灭细菌，同时可损害肝细胞；
（2）可产生一系列生物活性物质和各种细胞因子，损伤肝脏

全身因素
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三、肝性脑病（ hepatic encephalopathy ）
（一）概念
继发于严重肝病的神经精神综合症。
（二）发病机制
1.氨中毒(ammonia intoxication)学说
内容：在严重肝病时，机体内氨生成过多而肝脏对氨的
清除能力下降，致使血氨水平显著升高，高浓度的氨通过
酶
瓜氨酸
琥珀酰 精氨酸
2.门--体分流 氨绕过肝脏
肝严重受损，底物 , ATP , 酶活性
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urea NH3
Normal metabolism
protein NH3
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Liver
failure 肝衰竭
Blood NH3↑
urea ×NH3
protein NH3
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第十五章 肝功能不全
(hepatic insufficiency)
概念:
各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞） 发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严 重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、 脑病等一系列临床综合症。
其晚期阶段称为肝功能衰竭，临床主要表现为肝性 脑病和肝肾综合征。
它作为一种趋化因子和调理生物活性因子起着趋化、吸附 炎症细胞、结缔组织细胞的作用，同时它还参与细胞外基 质中网状支架的形成，促进创伤的愈合。
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（五）肝性脑病 （六）肝肾综合征 （七）肝性腹水
1.门脉高压 2.血浆胶体渗透压下降 3.淋巴循环障碍
局部因素
4.肾小球滤过率下降 5.醛固酮过多 6.排钠激素活力减低 7.肠源性内毒素血症

●3.血浆氨基酸失衡学说
(amino acid imbalance hypothesis) ▲氨基酸不平衡（Amino acid imbalance）
healthy：
支链氨基酸 / 芳香族氨基酸=3.0 ～3.5
branched aa / aromatic aa＝3.0～3.5
（BCAA)
(AAA)
过度的炎症反应等
进一步in, Fn)：主要是指一组在结
构上类似、免疫原性相同的糖蛋白。它主要存在于人和动 物细胞表面细胞外基质和血浆中，一般认为它是一种免疫 调理素，也是连接细胞和细胞外纤维和基质的一种介质。
目前认为， Fn是与IgG和C3不同的第三种免疫调理素。
NAD
ATP
谷氨酰胺
（1）进入三羧酸循环的-酮戊二酸 ，ATP产生
（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生
（3）ATP消耗过多。
2.干扰脑内神经递质—神经介质成分改变
丙酮酸
NH3↑
×
草酰乙酸
乙酰辅酶A ＋
胆碱
乙酰胆碱↓
× 琥珀酸
NH3↑
柠檬酸
γ-氨基丁酸↑
α-酮戊二酸
NADH
＋NH3↑
NAD
局部因素 全身因素
②肝内外侧枝循环 氨不经过肝脏→体循环→血氨↑ 门体分流
⑵ 氨产生过多 原因机制：①肠腔产氨↑
肝功能↓ 肝硬化 →门脉高压→肠粘膜淤血、水肿 胆汁分泌↓→抑制肠道细菌功能↓，促进 肠蠕动↓
食物蛋白消化吸收排空障碍→细菌丛生→氨产生↑ 肝硬化伴有消化道出血 肝硬化合并尿毒症→尿素弥散入肠腔↑ 肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PH
➢1)高血氨刺激胰高血糖素的分泌； ➢2)氨在脑内与谷氨酸结合形成谷氨酰胺,谷氨酰胺

上消化道出血 高蛋白饮食 肠道细菌产 氨增加
肾脏产氨
血氨升高
肝硬化
门静脉淤血 pH对肠道氨吸收的影响 OHNH4+ NH3 H+ ppt课件
肌肉分解代 谢增强
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肝硬化食道静脉曲张
(易破裂出血)
ppt课件
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（2）氨对脑组织的毒性作用
①干扰脑的能量代谢 (氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化)
ppt课件
ppt课件
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ppt课件
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（七）水 电解质及酸碱平衡障碍
肝性腹水（hepatic ascites)
门脉高压 局部因素 血浆胶体渗透压↓ （腹腔内因素） 淋巴回流障碍 GFR↓ 全身因素 ADS↑ （腹腔外因素） 利钠激素活性↓
ppt课件 35
肝性腹水（hepatic ascites)
ppt课件 36
１、氨中毒 ２、假性神经递质学说
３、血浆氨基酸失衡学说
４、GABA学说
５、当前观点
６、影响肝性脑病发生的因素
ppt课件 53
１、氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis)
（１）血氨升高 ①氨的清除不足
A、酶系统受损 B、底物不足
C、消耗大量ATP
ppt课件
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②氨的产生过多
2、枯否细胞功能受抑
3、内毒素从结肠漏出
4、内毒素吸收过多
内毒素→肝损害
1） 直接作用 2）细胞因子 3）肝微循环障碍 4）过度炎症反应 ppt课件
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正常
1、 枯否细胞
2、 Ig、补体
3、 处理Ag-Ab复合物的场地 后果 1、 细菌感染 2、 肠源性内毒素血症（intestinal endotoxemia)

脑干网状结构
维持大脑 皮层兴奋
上行激动系统
• 上行激动系统在网状结构中要多次更换神 经元，通过的突触特别多。突触在在传递 信息时需要神经递质。Biblioteka 突触（神经元）（卡哈尔氏法）
图注：→突触 →细胞体 →树突
2 假性神经递质与肝性昏迷
苯丙氨酸
酪氨酸
苯乙胺
酪胺
苯乙醇胺
羟苯乙醇胺
True neurotransmitters
第十六章 肝功能不全 （Hepatic insufficiency）
内容：
• 肝功能不全 • 肝性脑病（重点） • 肝性功能性肾衰竭 • 防治肝功能不全的病理生 理基础
肝功能不全
Hepatic insufficiency
• 肝功能不全：各种致肝损伤因素使肝细胞（包括肝
实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、
分类与病因
• 急性肝功能不全：病程短。常见于爆发
性病毒性肝炎、扑热息痛中毒等等。
• 慢性肝功能不全：病程长。常见于肝硬 化的失代偿期和肝癌晚期。
肝功能不全临床综合征 的发生机制
• 物质与能量代谢障碍； • 胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）； • 凝血与纤维蛋白溶解障碍（出血与出血 倾向）； • 免疫功能障碍（继发性感染与肠源性内 毒素血症）； • 解毒功能障碍（肝性脑病）； • 肝性腹水 • 肝性肾功能衰竭（肝肾综合征）。
HO CHOHCH2NH2 HO CH2CH2NH2
HO
HO
Norepinephrine
Dopamine
False neurotransmitters
CHOHCH2NH2 HO CHOHCH2NH2
Phenylethanolamine

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凝血功能障碍：肝功能严重障碍可诱发DIC
生物 转化 功能 障碍
药物代谢障碍，易发生药物中毒
解毒功能障碍，毒物入血增多
激素灭活功能减弱（胰岛素，醛固 酮，ADH等）
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肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症
kupffer细胞被激活时
1.产生活性氧 2.产生多种细胞因子（TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10） 3.释放组织因子，引起凝血
活 基质金属蛋白酶(MMP)表达降低；金属蛋白酶
化
组织抑制物(TIMP)表达增强
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肝窦内皮细胞与肝功能障碍
肝窦内皮细胞：占肝脏细胞总数13%；血栓调节 蛋白表达低下，抗凝活性低；通过小孔调节血 液-肝细胞间的物质交换。
产生一些生物活性物质和细胞因子，导致肝细胞损害
介导Kupffer细胞与内皮细胞的黏附 介导肿瘤细胞与内皮细胞的黏附
• 根据发病环节分为肝前性黄疸、肝性黄疸 和肝后性黄疸。
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胆红素的正常代谢
• 体内含卟啉的化合物在吞噬细胞中被分解 并生成胆红素，生成的胆红素透过细胞膜 进入血液与血浆清蛋白结合；
• 血液中的非酯型胆红素在肝脏被转化为酯 型胆红素后进入毛细胆管随胆汁排入肠道；
• 经胆汁入肠道的酯型胆红素在肠内细菌的 作用下，脱去葡萄糖醛酸基并被还原成为 无色的胆素原。
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肝功能不全的分类
类型
急性肝功能不全 慢性肝功能不全
病程
起病急骤、进展快 病程较长，进展缓慢
常见病因 病毒、药物及中毒等 各种类型肝硬化的失代
所致的急性重症肝炎 偿期和部分肝癌的晚期
死亡率
病死率高
合理及时治疗可获得缓解
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肝功能不全的常见病因