腺样体肥大临床路径

慢性扁桃体炎和腺样体肥大临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断及第二诊断为慢性扁桃体炎和腺样体肥大（ICD-10：J25.0，ICD-10：J35.2）二、诊断依据：1、病史：反复咽痛、发热、鼻塞、流涕、睡眠打鼾。

2、查体：双侧扁桃体Ⅱ度肿大或以上，扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，表面可凹凸不平，隐窝口可有潴留物。

3、鼻内镜检查：腺样体肥大，堵塞后鼻孔超过2/3。

三、选择治疗方案的依据：1、反复咽痛、发热、鼻塞、流涕、睡眠打鼾。

2、经药物治疗，症状改善不满意或反复发作持续3个月以上。

3、根据病情酌情行睡眠检测或初筛，提示LaSPO2 < 92%和或AHI》5次/小时。

四、手术方案：扁桃体切除术+腺样体切除术。

（ICD-9-CM-3：28.2）+（ICD-9-CM-3：28.6）。

五、临床路径标准住院日为7天六、进入路径标准：1、第一诊断及第二诊断必须符合慢性扁桃体炎和腺样体肥大（ICD-10：J25.0，ICD-10：J35.2）。

2、有手术适应症，无禁忌症。

3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一、第二诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

七、术前准备 1-2天（指工作日），所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血功能、尿液分析＋尿液沉渣分析、大便常规+OB、血型鉴定、住院生化、免疫三项、乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）；2、心电图（根据患者年龄酌情选择），胸正侧位片；3、鼻内镜检查（表麻）；4、根据病情酌情行睡眠检测或初筛八、手术日为入院第3天。

1、麻醉方式：气管插管全麻；2、术中用药：术前30分钟开始使用抗生素：第I-II代头孢；头孢过敏使用大环内酯类抗生素；3、术后标本送病理。

十、术后住院恢复为入院第4-7天1、术后回病房6小时后进冷全流，；2、术后用药：1）抗生素：第I-II代头孢；头孢过敏使用大环内酯类抗生素；2）雾化吸入治疗3）滴鼻剂4）酌情全身使用激素（有激素使用禁忌症者除外）5）酌情全身使用止血药。

详解：腺样体肥⼤临床诊疗指南腺样体也叫咽扁桃体或增殖体，位于⿐咽部顶部与咽后壁处，属于淋巴组织，表⾯呈桔瓣样。

腺样体和扁桃体⼀样，出⽣后随着年龄的增长⽽逐渐长⼤，2-6岁时为增殖旺盛的时期，10岁以后逐渐萎缩。

腺样体肥⼤系腺样体因炎症的反复刺激⽽发⽣病理性增⽣，从⽽引起⿐堵、张⼝呼吸的症状，尤以夜间加重，出现睡眠打鼾、睡眠不安，患⼉常不时翻⾝，仰卧时更明显，严重时可出现呼吸暂停等。

本病最多见于⼉童，常与慢性扁桃体炎，扁桃体肥⼤合并存在。

临床表现⼀、局部症状⼩⼉⿐咽腔狭⼩，如腺样体肥⼤堵塞后⿐孔及咽⿎管咽⼝，可引起⽿、⿐、咽、喉等处症状。

⿐部症状：腺样体肥⼤常并发⿐炎、⿐窦炎，有⿐塞及流⿐涕等症状。

说话时带闭塞性⿐⾳，睡时发出鼾声。

⽿部症状：咽⿎管咽⼝受阻，将并发⾮化脓性中⽿炎，导致听⼒减退和⽿鸣。

⾯容：由于长期张⼝呼吸，致使⾯⾻发育发⽣障碍，颌⾻变长，腭⾻⾼拱，⽛列不齐，上切⽛突出，唇厚，缺乏表情，出现所谓“腺样体⾯容”。

咽、喉和下呼吸道症状：因分泌物向下流并刺激呼吸道粘膜，常引起阵咳，易并发⽓管炎。

⼆、全⾝症状全⾝发育和营养状况较差，并有夜惊、磨⽛、遗尿、反应迟钝、注意⼒不集中等反射性症状，此外，长期呼吸道阻塞、肺换⽓不⾜，将引起肺动脉压升⾼，重者可导致右⼼衰竭。

诊断要点腺样体⾯容，硬腭⾼⽽窄。

⿐咽部检查可见⿐咽顶后壁红⾊团块状物隆起，⿐咽部触诊触及柔软的淋巴组织团块。

⿐咽X线侧位拍⽚或CT扫描，有助于诊断。

治疗⽅案⼉童因腺样体肥⼤堵塞后⿐孔及咽⿎管咽⼝，可发⽣⽿⿐咽等症状。

表现为睡眠时张⼝呼吸，⾆根后坠常有鼾声，夜寐不宁，⿐分泌多，说话时有闭塞性⿐⾳，语⾔含糊。

腺样体肥⼤⼀般治疗，注意营养，预防感冒，提⾼机体免疫⼒，积极治疗原发病。

⽤药物滴⿐，减轻⿐塞症状。

随着年龄的增长，腺样体将逐渐萎缩，病情可能得到缓解或症状完全消失。

⼿术治疗，若保守治疗⽆效，应尽早⾏腺样体切除术。

腺样体切除术临床技术操作规范适应症腺样体肥⼤引起张⼝呼吸、打鼾或有闭塞性⿐⾳。

腺样体肥大临床路径一、腺样体肥大临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为腺样体肥大（ICD-10 ：J35.2）。

行鼻内镜下经鼻腺样体切除术（ICD-9-CM-3:28.6x001 ），或腺样体切除术（ICD-9-CM-3:28.6x002 ），或鼻内镜下腺样体消融术（ICD-9-CM-3:28.6x005 ）。

（二）诊断依据根据《临床诊疗指南•耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）和《临床技术操作规范•耳鼻喉科头颈外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009 年）。

（1）症状：鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾、耳闷、听力下降。

（2）体征：腺样体肥大，可伴有鼓室积液，严重者可出现腺样体面容。

（3）影像学或电子鼻咽镜/鼻内镜检查：提示腺样体肥大。

（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南•耳鼻咽喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）和《临床技术操作规范•耳鼻喉科头颈外科分册》(中华医学会编著，人民军医出版社，2009 年)。

内镜下低温等离子腺样体切除术(四)标准住院日w 5天(五)进入路径的标准1.第一诊断必须符合ICD-10 ：J35.2 腺样体肥大疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

(六)术前准备w 2天1.必需的检查项目：( 1)血常规、尿常规。

( 2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。

( 3)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等) 。

( 4) X 线胸片、心电图。

2.根据患者情况可选择的检查项目：( 1)鼻内镜/电子鼻咽镜检查。

( 2) PSG 检查或睡眠血氧检测。

( 3)听力学检查：电测听、声导抗等。

( 4)影像学检查：鼻腔和鼻咽部CT。

5）ABO 血型（七）抗菌药物选择与使用时机按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43 号）合理选用抗菌药物。

慢性扁桃体炎腺样体肥大（手术）诊疗常规【概述】慢性扁桃体炎，腺样体肥大是指小儿扁桃体反复发炎同时伴有分泌性中耳炎或打鼾。

【诊断标准】扁桃体有慢性炎症二度以上肿大，腺样体肥大伴分泌性中耳炎者或打鼾。

【纳入标准】1、符合诊断标准2、无慢性基础疾病及重要脏器合并症。

3、能耐受全麻者。

【排除标准】不符合纳入标准者。

【治疗常规】1、手术（1）术前检查排除病毒性肝炎，无高血压、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等心、肝、肺、肾合并症者。

（2）手术方式：全麻下扁桃体摘除加腺样体刮除术。

2、药物（1）术前：术前一天给予抗生素预防感染及止血药物。

（2）术中：应用麻醉药。

（3）术后：应用抗生素预防感染及止血药。

3、检查术前检查有前鼻镜检查、间接喉镜检查、音叉试验、血常规、尿常规、血糖、凝血四项、乙肝五项、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒抗体、肾功、肝功、胸正位片、全导心电图。

鼻咽部Sct 。

【出院标准】切口Ⅱ/甲愈合，切口伪膜生长良好。

【质量标准】1、平均住院天数：7天。

2、疗效标准：好转率≥98%。

慢性扁桃体炎腺样体肥大临床路径编号：疾病名称：慢性扁桃体炎腺样体肥大适用对象：慢性扁桃体炎腺样体肥大拟行：扁桃体摘除加腺样体刮除术患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7天日期住院第一天住院第二天住院第三天（手术日）诊疗工作询问病史与体格检查评估基础生命体征完成“首次病程纪录”完成“大病历”上级医师查房与手术前评估向患者及其家属交待手术前、手术中和手术后注意事项签署“手术知情同意书”核实各项检查结果正常手术前再次确认患者姓名、性别、年龄手术完成“手术纪录”完成“手术日病程纪录”向病人及其家属交待手术后注意事项医嘱长期医嘱：三级护理临时医嘱：血尿常规感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、爱滋病、梅毒）鼻咽部sct。

凝血四项心电图前鼻镜检查、间接喉镜检查、音叉实验长期医嘱：三级护理静脉给头孢呋辛钠针（过敏时用克林霉素针）。

住院第 1 天住院第2~术前1天手术日术后第1天~出院 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日1.□建立住院病历 1.围手术期护理： 1.围手术期护理： 1.围手术期护理：2.完成入院评估：1.1级别护理：1.1级别护理：1.1级别护理：□基本情况□压疮□跌倒□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□管道□疼痛□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□生活自理能力 1.2基础护理：1.2基础护理：1.2基础护理：3.身份识别：□晨间午间、晚间护理□晨间、午间、晚间护理□晨间、午间、晚间护理□戴腕带□床头卡 1.3 皮试：1.3术前护理： 1.3 饮食：4.入院宣教：□阴性□阳性□无手术禁忌□术后第1天：冷流质饮食□人员□环境□安全 1.4.饮食：□女性患者未在月经期□术后第2天：半流质饮食□管理制度□普通饮食□治疗饮食□生命体征监测□术后第3天：软食饮食5.级别护理：□试验饮食□其他：□术前用药□2周内忌硬、粗食物□特级护理□一级护理1.5辅助检查：□必要时置管(胃管.导尿 1.4术后护理：□二级护理□三级护理□胸片□心电图□B超□核对腕带；检查手术野皮肤及手术标识；禁饮、禁食情况；患者去除首饰、义齿、内衣等。

嘱患者勿化妆,排空膀胱□生命体征监测□静脉输液6.□基础护理□听力测定□CT□肺功能□患者交接(遵照手术患者交接单进行)□氧疗□心电监护□防褥疮护理7.饮食：□血沉□抗链球菌溶血素“O”□准备麻醉床□疼痛护理□出血护理□普通饮食□治疗饮食□其他：1.4术后护理：□协助口腔护理□心理护理□试验饮食□其他： 1.6术前护理：□卧位、活动指导 2.专科观察与护理：8.标本采集：□标本采集□心理护理□生命体征监测 2.1观察：□血标本□大小便标本□活动、卧位指导□静脉输液氧疗□疼痛□出血□肿胀9.辅助检查：□预防压疮护理□心电监护□微量泵护理□分泌物颜色,性质、量□胸片□心电图□B超□营养状况评估□切口敷料□管道护理□有无频繁吞咽□听力测定□CT□肺功能□手术耐受性评估□疼痛护理□术后评估□生命体征□面色□血沉抗链球菌溶血素“O ”□生命体征监测2.专科观察与护理： 2.2护理：□其他：□呼吸道准备□胃肠道准备2.1观察：□止痛剂止痛□患者漱口10.专科观察与护理：□手术区皮肤的准备□疼痛□出血□肿胀□抗生素治疗□鼓励患者进10.1观察：□配血准备□其他□分泌物颜色.性质.量 3.出院指导：□腺样体面容□打鼾□发热 2.专科观察与护理：□有无频繁吞咽□饮食指导□刺激性咳嗽□呼吸不畅 2.1观察：□生命体征□面色□口腔护理及注意事项宣□头疼□乏力□腺样体面容□打鼾□发热 2.2护理：□嘱患者按时换药、拆线10.2护理：□刺激性咳嗽□呼吸不畅□止痛剂止痛□患者漱口□嘱患者定期复查□口腔护理□预防感染□头疼□乏力□抗生素治疗□鼓励患者进□告知电话回访11.□健康教育指导 2.2护理：3. □健康教育指导□协助办理出院12.有无变异：□有□无□口腔护理□减轻疼痛□预防感染4.有无变异：□有□无 4.□其他：13□其他；3.□健康教育指导 5. □其他：4.有无变异：□有□无5.□其他：评价： □完成评价： □完成评价：□完成评价：□完成（眼耳鼻喉科）腺样体肥大临床护理路径表单（内容可编辑）患者： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成签名：签名：签名：签名：。

【腺样体肥大】的四种测量方法（X线片），速度收藏！一腺样体•腺样体是一团淋巴组织，出生后即存在，随年龄而增生，6岁左右最大，以后逐渐退化，一般10岁以后开始萎缩。

•表面有4~5条成前后方向的纵行深沟，细菌易存留。

•它与两侧的咽鼓管扁桃体、腭扁桃体以及前下方的舌扁桃体所组成咽淋巴环（Waldeyer环)。

•虽是淋巴组织，但无淋巴穿流，其表面覆盖的淋巴样粘膜上皮具有免疫屏障作用，它能产生T淋巴细胞和B淋巴细胞，是呼吸道第一道防御门户。

二腺样体肥大腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生，引起相应症状者，称腺样体肥大，多见于儿童（3－5岁），常与慢性扁桃体炎合并存在。

常见症状鼻塞，打呼，张口呼吸。

阻塞耳咽管开口，并发中耳炎，中耳积液。

阻塞呼吸道，造成睡眠呼吸暂停。

检查1、腺样体肥大是儿童时期常见的上呼吸道疾病之一，目前临床上对于腺样体肥大常用的检查方式是经口腔间接鼻咽镜检查和鼻内镜检查。

但由于小儿咽腔狭小，咽部刺激重等原因，患儿难于配合，检查相对困难。

2、故鼻咽部侧位X片可作为首选方法。

三鼻咽部侧位摄片优势：1、能够很好的显示鼻咽腔宽窄情况2、通过测量腺样体(Adenoid，A)厚度鼻咽腔(Nasopharyngeal，N)宽度后气道间隙(Pharyngeal Airway Space ,PAS)3、用腺样体-鼻咽腔比率A/N值及PAS宽度评估腺样体大小与鼻咽腔阻塞情况，为临床诊断和治疗腺样体肥大提供可靠的依据。

四鼻咽部侧位X片的摄片方法患儿端坐或站立侧位，下颌略抬高，以减少下颌支与鼻咽腔重叠，眶耳线平行于地面，头颅矢状面与摄片架平行，中心线通过外耳孔前下方约2cm处，嘱患儿闭口用鼻吸气并摄片，防止软腭抬高造成鼻咽腔变窄的假象。

鼻咽侧位片的测量方法（一）腺样体-鼻咽腔比率A/N值：腺样体厚度(A)的测量腺样体最突点至枕骨斜坡颅外面的垂直距离 >13mm，就会出现鼻咽腔气道变窄，甚至闭塞。

*2长：2.31cm（1）1987年Elwany提出鼻咽腔的宽度(N)测量方法：硬腭后端--翼板与颅底交点间距*1：长：2.61cm2：长：2.29cm*3：长：2.72cm鼻咽腔的宽度(N)测量方法N为腺样体最凸部鼻咽腔的宽度，即垂线的反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上缘的交点和枕骨斜坡颅外面切线的垂直距离。