双介入治疗后联合腹腔镜脾切除术治疗血吸虫病肝硬化合并脾功能亢进的研究

双介入治疗后联合腹腔镜脾切除术治疗血吸虫病肝硬化合并脾
功能亢进的研究
【摘要】目的探讨经颈内静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepatie portosystemic shunt，tips）和部分脾栓塞术（panim splenicembolization，pse）后腹腔镜脾切除术联合治疗血吸虫病肝硬化合并脾功能亢进的疗效。

方法38例均为血吸虫病肝硬化合并脾功能亢进患者，行tips术后一周再行pse 术。

术后监测肝功能及血象变化，两周左右行手助式腹腔镜脾切除。

结果38例患者行tips和pse术治疗后，血象及肝功能恢复正常，于两周左右行手助式腹腔镜脾切除术，其中5例中转开腹手术，患者均治愈出院。

与以往同类患者相比平均住院天数缩短，平均住院费用下降，且并发症少，患者痛苦小。

结论tips和pse术联合腹腔镜脾切除治疗血吸虫病肝硬化合并脾功能亢进，不仅疗效确切，而且安全、微创，具有良好的临床应用价值。

【关键词】经颈内静脉肝内门体分流术；部分脾栓塞术；腹腔镜脾切除术；血吸虫病肝硬化；脾功能亢进
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309075文章编号：1004-7484（2013）-09-4919-02
血吸虫病肝硬化目前仍为江汉平原地区常见地方病，其失代偿期包括肝功能衰竭与门静脉高压两大症候群，其中脾功能亢进最为常见，常导致血小板、白细胞严重降低，给手术带来极大的风险；既往，该类患者术前准备时间长，主要措施包括护肝、支持、升白细
胞及血小板等，不仅治疗时间长，费用昂贵，且不少病例效果欠佳，以致失去手术时机；而单纯脾部分栓塞（pse），虽可达到提高血象的目的，但手术可带来一系列并发症，如脾脓肿等，导致严重后果，且单纯的脾部分栓塞无法解决胃底、食管下段曲张静脉破裂出血等门静脉高压症候。

而tips和pse术联合腹腔镜脾切除治疗血吸虫病肝硬化合并脾功能亢进，不仅疗效确切，而且安全、微创，目前尚未发现类似报告，本研究旨在对该术式进行深入的探讨。

1资料与方法
11临床资料自2006年1月一2011年11月收集38例血吸虫病肝硬化合并脾功能亢进患者，男20例，女18例；平均年龄52岁（35一63岁），肝功能按child-pugh分级，a级22例，b级16例，无心、肾功能损害，骨髓检查均无骨髓抑制。

ct测量脾>6个肋单元，胃镜证实食管下端静脉曲张20例，食管合并胃底静脉曲张18例，均伴有红斑症高危出血征象。

34例既往有上消化道出血史，临床上均有血小板减少（18-49）×109/l，白细胞（15-23）×109/l降低；有少量腹水4例，6例胆红素轻度升高，但均在30μmol/l以下，6例谷丙转氨酶升高，经护肝治疗后恢复正常。

12方法tips参照文献[1]：主要步骤为：经皮右侧股动脉穿刺，行正、侧位间接门脉造影；右侧颈内静脉通道的建立，选右肝静脉或肝段下腔静脉为穿刺点；靶点穿刺肝内门静脉分支；正、侧位直接门脉造影，用球囊扩张分流道；置入金属支架。

术中常规作胃冠状静脉栓塞。

pse参照文献[2]：采用seldinger技术，经股动脉将
4f一5f的cobra、yashiro、rh导管置人腹腔动脉，选择插入脾动脉或脾极动脉，使用明胶海绵栓塞面积达50%。

先行tips术，一周左右再行pse术，栓塞后按常规静脉滴注抗生素，观察体温变化、腹痛情况，同时注意其不良反应，并做对症处理。

术后测血象变化、脾脏大小及肝功能等。

术后两周左右行手助式腹腔镜脾切除术。

13统计学分析应用spss150统计软件进行t检验和卡方检验，
p80%，腹水明显减少或消失，无食管胃底静脉曲张；②有效：肝功能（tb、alt、ast、a/g）1月后降低率50%-80%，腹水明显减少，无或轻度食管胃底静脉曲张；③无效：肝功能（tb、alt、ast、a/g）部分指标1月后降低率800×109，予华法令口服后降至正常，见表1、表2。

3讨论
血吸虫病肝硬化目前仍为江汉平原地区常见地方病，其失代偿期包括肝功能衰竭与门静脉高压两大症候群，由于肝移植难以普及，目前对血吸虫病肝硬化的治疗，临床面临的主要问题仍是针对肝硬化并发症的处理。

血吸虫病肝硬化门脉高压常常导致患者出现食管胃底静脉曲张，因此而引起的上消化道大出血是该疾病死亡的主要原因之一，首次出血的死亡率为45%-50%。

由门静脉高压所致脾功能亢进常常会加重出血，还增加患者感染的机会。

目前对于上述两种常见的并发症的治疗，存在内科药物治疗效果较为局限，内镜治疗后复发出血率较高，外科治疗受手术时机、手术风险、术后感染、术后肝衰竭等限制，随着介入以及腹腔镜微创技术的发展和进步出
现了一些新的治疗血吸虫病肝硬化并发症的方法，其中tips术和pse术治疗肝硬化门脉高压及脾亢已被公认。

tips术能有效地控制门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂所致的出血，同时降低门静脉压。

pse术对肝硬化门静脉压引起的脾亢有肯定疗效，其疗效和并发症与栓塞面积呈正相关[3-5]。

由于栓塞面积80%者，并发症的发生率高达100%。

故介入治疗后的脾切除，仍是必要的，而单纯的pse术后切除脾脏，并不能有效缓解门脉高压症候，尤其是食管、胃底静脉曲张，tips术联合pse术，能有效缓解门静脉高压、脾功能亢进等肝硬化症候，降低外科手术的风险，缩短术前准备的时间[6]，故我们主张，在tips术联合pse术的基础上，加行脾切除术，方能最大限度地改善血吸虫病肝硬化所致相关并发症[7]，随着腹腔镜技术的日益成熟，既往认为巨脾为腹腔镜脾切除术的禁忌症的观点亦发生了变化，已有多例巨脾腹腔镜脾切除术的成功报道[8]，我院38例患者均于介入术后两周左右行手助式腹腔镜脾切除术，其中5例因腹腔出血中转开腹手术，余顺利完成手术。

故我们认为手助式腹腔镜脾切除术对于血吸虫病肝硬化合并脾功能亢进的患
者仍是适合的，关于腹腔镜脾切除术手术时机的选择，既往认为，应在pse术后早期进行，但由于有相当的患者在介入治疗后会出现相关并发症如高热、大量腹水等，我们认为，应待患者全身情况明显改善后，再行手术治疗。

本组患者，我们均在pse术后两周左右行手术，无一例严重并发症发生。

术后随访亦达到满意的疗效。

tips 和pse术联合腹腔镜脾切除治疗血吸虫病肝硬化合并脾功能亢进，
不仅疗效确切，而且安全、微创，具有良好的临床应用价值。

参考文献
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