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围手术期处理一、合并症的围手术期处理1.心血管病患者的围手术期处理。
高危患者，术前完善心脏彩超，心梗6月内不建议择期手术，心力衰竭患者,最好在心力衰竭控制3～4周后在实施手术。
术前继续口服降压药物至术前，检测血压，控制血压在160/100mmHg以内。
术前1周停用利血平等长效降压药，房颤伴心率〉100者,术前应用心房纤颤伴心率增快(100次/分以上）者,术前应用毛花苷C或口服普萘洛尔,尽可能使心率控制在正常范围；冠心病出现心动过缓(心率50次/分以下)者,术前可皮下注射阿托品0。
5～1mg增加心率。
2.脑血管病患者的围手术期处理。
近期有脑卒中病史者，择期手术推迟2周-6周。
3.肺功能障碍患者的围手术期处理。
高危患者,术前完善肺功能检查，术前戒烟，急性呼吸道感染患者，择期手术推迟至治愈后1-2周，急诊手术，可加用抗生素,阻塞性肺疾病，应用支气管扩张剂，喘气发作者，择期手术应推迟。
4.凝血功能异常患者的围手术期处理。
术前7天停用阿司匹林，术前2—3天停用非甾体抗炎药,术前10天停用抗血小板药物噻氯匹啶和氯吡格雷.血小板小于5×109 ,需要输注血小板，使血小板达到7。
5以上，脾亢所致者不建议输注。
易栓患者术后需应用抗凝药物,间断气袋加压下肢。
5.肝功能不全患者的围手术期处理.6.肾功能不全患者的围手术期处理药物选择，避免使用氨基糖苷类抗生素及、非甾体抗炎药。
7.糖尿病患者的围手术期处理。
术前停服2—3天停服长效降压药如氯磺丙脲，口服降糖药物或应用胰岛素至术日晨,术后禁食病人以静脉输注葡萄糖加胰岛素维持正常糖代谢，维持血糖轻度升高(5。
6-11.2mmol/L,尿糖+～++)，如应用降血糖药或长效胰岛素，均应改用短效胰岛素,可皮下注射，4～6小时一次。
8.营养不良患者的围手术期处理。
（轻34-28 中27-21 重〈21）白蛋白低于30g/l，需应用肠内或肠外营养（）。
9.妊娠期患者的围手术期处理。
围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
围术期低血压的危害及处理山东大学齐鲁医院于金贵主要内容●围术期低血压的危害●术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？●麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？●缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用现代麻醉学发展的轨迹与启发●现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注预后”四个阶段，历程达170年之久。
➢“镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。
➢“安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。
➢上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新的挑战和工作内容。
➢近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预后的关系”。
外科病人术后死亡率●美国国家数据库●术后30天死亡率：1996年：1.68%2006年：1.32%●外科死亡率是公共卫生中令人关切的问题, 美国2006年由外科手术导致死亡的人数为190,000●10年估计：麻醉相关死亡率：0.03%Senel ME et al. Surgery 2012;151:171-82麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素FJin.el al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87(4):608-624老年患者因为脏器功能随年龄增加而逐渐衰退,更易于在围术期遭受麻醉与外科应激刺激对脏器功能的损伤,导致围术期并发症与死亡率的显著上升。
01357术后30天内的死亡率(%)1.22.22.96.2整体人群60~69岁70~79岁＞80岁低血压与术后脑卒中发生的关系●Bijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10天内病人脑卒中发生率为0.09%。
➢术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关。
术后血压低是手术后常见的并发症之一，对患者恢复和预后有较大影响。
有效的护理措施对于预防及治疗术后血压低具有重要意义。
以下为术后血压低的一些护理措施：一、病因分析1. 麻醉药物：术后血压低可能与麻醉药物引起的血管扩张、心脏抑制有关。
2. 手术创伤：手术创伤可能导致失血、组织损伤，引起血压下降。
3. 术中失血：术中失血过多会导致血容量减少，引起血压下降。
4. 心律失常：术后心律失常可能导致心脏射血量减少，引起血压下降。
5. 感染：术后感染可能导致体温升高，引起血管扩张，血压下降。
6. 心脏功能不全：心脏功能不全可能导致心脏射血量减少，引起血压下降。
二、护理措施1. 观察病情（1）密切观察患者的意识、面色、心率、血压、尿量等生命体征，及时发现血压下降的迹象。
（2）观察患者的皮肤弹性、末梢循环情况，了解患者的血容量状况。
（3）监测心电图、血气分析等，评估心脏功能及酸碱平衡状况。
2. 调整体位（1）患者取平卧位，头部抬高15°～30°，以减轻心脏负荷。
（2）根据患者病情，适当调整床头高度，以改善颈静脉回流，降低颅内压。
3. 补充血容量（1）根据患者失血量，迅速建立静脉通路，快速补充血容量。
（2）遵医嘱给予晶体液、胶体液等，维持血容量。
4. 药物治疗（1）根据血压下降的程度，遵医嘱给予血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等。
（2）根据患者病情，调整药物剂量，观察药物疗效。
5. 预防感染（1）保持手术切口清洁、干燥，预防感染。
（2）遵医嘱给予抗生素，预防感染。
6. 心理护理（1）与患者沟通，了解患者的心理需求，给予心理支持。
（2）鼓励患者积极配合治疗，增强战胜疾病的信心。
7. 饮食护理（1）给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，满足患者营养需求。
（2）根据患者病情，调整饮食量，避免过度饱食。
8. 基础护理（1）做好患者的皮肤护理，预防压疮。
（2）保持床单位清洁、干燥，预防交叉感染。
（3）做好患者的口腔护理，预防口腔感染。
围手术期低血压会导致肾损伤关键词急性肾衰竭、急性肾损伤、平均动脉压、围术期低血压、术后急性肾损伤摘要背景:急性肾损伤(AKI)常见于术后，与患者预后不良相关。
广义的围手术期低血压与包括AKI在内的各种并发症相关。
概要：持续严重肾灌注不足本身不会引起持续性AKI。
血压水平与术后肾损伤相关的证据主要是回顾性的和观察性的，因此可能被暴露、混杂因素和介质之间复杂的相互作用所误导。
关键信息：为了更好地了解围手术期血流动力学管理如何影响肾损伤的发生，需要进一步研究围手术期低血压和肾功能不全之间的关系，并确定低血压多大程度上波动是导致肾损伤的因素。
前言急性肾损伤(AKI)是一种常见的术后并发症，与发病率和死亡率相关。
围手术期低血压的定义并不一致，但通常与包括AKI在内的不良后果相关。
血压和术后AKI相关的证据主要是回顾性和观察性的；因此，它可能会受到患者和手术相关因素以及为纠正低血压而实施的干预措施的影响。
这些限制导致围手术期低血压和AKI之间因果关系的不明确。
围手术期低血压术前和术中低血压与患者因素(年龄、诱导前平均动脉血压[MAP]、合并症)、麻醉因素(药物选择和给药、脊髓麻醉、机械通气引起的心肺相互作用)和手术相关因素(心脏手术、移植手术、手术引起的炎症、失血)有关。
术后低心排血量、败血症和腹部或肺部并发症与低血压的发生有关，这一点被目前有限的监测手段所低估。
术中低血压的定义范围意味着对其发生率的估计很困难。
这种变异性和缺乏证据表明已建立的平均动脉压水平降低了肾损伤的风险，这两个因素导致围手术期低血压和AKI 之间的因果关系不明确。
大量研究发现与肾脏自动调节血流生理学相一致，MAP低于55-60毫米汞柱与术后AKI相关。
几个小组假设了不同的MAP阈值，通常采用个性化的方法，与较低的AKI发生率相关。
血流动力学与术后肾损伤术后AKI的发生波动较大，受患者和手术相关危险因素的影响。
腹部大手术后其发生率约为10%，肝移植后可超过60%。
手术后出现低血压的原因及处理手术对于患者的身体来说是一种重大的应激事件，术后可能会出现各种各样的并发症，低血压就是其中较为常见的一种。
了解手术后出现低血压的原因以及掌握正确的处理方法，对于保障患者的术后康复和生命安全至关重要。
手术后出现低血压的原因多种多样，以下是一些常见的因素：一、血容量不足手术过程中，患者可能会因为出血、体液丢失（如组织液渗出、过度利尿等）而导致血容量减少。
如果术后补液不及时或不足，就容易引起低血压。
二、麻醉药物的影响麻醉药物会对心血管系统产生抑制作用，导致血管扩张、心肌收缩力减弱，从而引起血压下降。
尤其是在麻醉苏醒期间，这种影响可能仍会持续一段时间。
三、疼痛和应激反应术后的疼痛和身体的应激反应会导致体内激素水平发生变化，如儿茶酚胺分泌增加，引起血管收缩。
但如果应激反应过度，可能会导致血管过度扩张，反而出现低血压。
四、心脏功能异常部分患者在手术前可能就存在心脏疾病，如冠心病、心肌病等，手术的创伤和应激可能会加重心脏负担，导致心输出量减少，进而引起低血压。
五、体位变化术后患者从平卧位突然转为直立位时，如果身体调节机制不能迅速适应，会导致血液在下肢淤积，回心血量减少，从而引发体位性低血压。
六、药物副作用某些术后使用的药物，如降压药、血管扩张药等，如果使用不当或剂量过大，也可能导致血压降低。
七、感染和炎症术后如果发生感染，体内会产生大量的炎症介质，这些物质可能会影响血管的张力和心脏功能，导致低血压。
对于手术后出现的低血压，需要及时采取有效的处理措施：一、补充血容量首先要评估患者的血容量状态，通过监测中心静脉压、尿量等指标来判断。
如果确定是血容量不足导致的低血压，应迅速补充晶体液或胶体液，如生理盐水、羟乙基淀粉等。
二、调整体位对于体位性低血压的患者，应将其体位调整为平卧位或头低脚高位，以增加回心血量，改善血压。
三、治疗疼痛和应激合理使用镇痛药物来减轻术后疼痛，同时可使用一些抗应激的药物，如糖皮质激素等，以缓解过度的应激反应。
围术期低血压的危害及处理山东大学齐鲁医院于金贵主要内容●围术期低血压的危害●术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？●麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？●缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用现代麻醉学发展的轨迹与启发●现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注预后”四个阶段，历程达170年之久。
➢“镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。
➢“安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。
➢上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新的挑战和工作内容。
➢近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预后的关系”。
外科病人术后死亡率●美国国家数据库●术后30天死亡率：1996年：1.68%2006年：1.32%●外科死亡率是公共卫生中令人关切的问题, 美国2006年由外科手术导致死亡的人数为190,000●10年估计：麻醉相关死亡率：0.03%Senel ME et al. Surgery 2012;151:171-82麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素FJin.el al. Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Br J Anesth 2001;87(4):608-624老年患者因为脏器功能随年龄增加而逐渐衰退,更易于在围术期遭受麻醉与外科应激刺激对脏器功能的损伤,导致围术期并发症与死亡率的显著上升。
01357术后30天内的死亡率(%)1.22.22.96.2整体人群60~69岁70~79岁＞80岁低血压与术后脑卒中发生的关系●Bijker et al对48,241例行非心脏、非神经外科手术患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10天内病人脑卒中发生率为0.09%。
➢术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关。
●Mashour et al发现术中血压下降>基础值20%, 30%,40%,时间>10min,与术后脑卒中高度相关。
●因此具有脑卒中高风险病人术中应极力避免发生低血压。
Bijke JB et al. Anesthesiology.2012;116(3):658-64.Mashour GA, et al. Anesthesiology. 2013 ;119(6):1340-6多变量Cox 风险比例模型发现三个独立的死亡风险预测因子：患者合并症(RR ，16.116，P <0.0001)、累积深度催眠时间(BIS<45)(RR, 1.244/h,P =0.0121）和术中收缩压降低(RR, 1.036/min ，P =0.0125)Monk TG, et al.. Anesth Analg ,2005, 100:4–10非心脏手术患者的麻醉管理与术后一年死亡率之间的关系低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关●术中收缩压<80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高3.6%[1]。
●美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330例非心脏手术病例，发现当MAP<55mmHg时:➢共发生2478例急性肾损伤(7.4%)、770例心肌损伤(2.3%),与从未出现低血压的患者相比，持续时间在1~5,6~10,11~20,>20min时,急性肾损伤发生风险增高18%, 19%,32%,51%,心肌损伤发生风险增高30%,47%, 79%,82%[2]。
➢随MAP<55mmHg的时间延长,30天死亡率升高,1~5min 时,30天死亡率风险增加16%,>20min时,风险增加79%[2]1.Anesth Analg 2005;100:4–102.Anesthesiology. 2013;119(3):507-15.2010临床麻醉安全国际标准●循环管理三要素➢血压➢心率/节律➢组织灌注Can J Anesth 2010;57:1027-34围术期低血压的定义●病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值为基础血压。
●动脉血压(平均动脉压)下降>基础值20~30%以上、时间>10min，便可定义为低血压。
●动脉收缩压的绝对值＜90mmHg、时间>10min者定义为低血压。
术中低血压所致不良预后脑卒中风险心脏缺血及心梗风险肾脏损伤风险增加术后死亡率低血压组织器官低灌注全身麻醉诱导后发生低血压的预测因子Predictors of Hypotension After Inductionof General AnesthesiaReich D L, Hossain SMA, Krol M, Baez B, Patel P, Bernstein A,Bodian CA.Anesth Analg 2005;101:622-8方法●对全身麻醉的4096病人麻醉记录单进行调查,探索全身麻醉方案与病人术中低血压的关系。
●重点观察麻醉前、麻醉诱导后0~5min和5~10min 的血压变化情况。
●低血压定义：MAP下降幅度超过术前40%以及MAP<60mmHg。
全麻诱导后低血压的发生率诱导前基础值诱导后0-5min诱导后5-10min诱导后0-10min ASAⅠ~Ⅱ级46/2962(1.5%)81/2882(2.8%)163/2904(5.6%)216/2824(7.7%) ASAⅢ~Ⅴ级19/1134(1.7%)48/1104(4.4%)110/1110(9.9%)136/1080(12.6%) Note: The denominators vary within groups based upon completeness of dataAnesth Analg 2005;101:622-8全麻诱导后发生低血压的主要因素项目指标OR[95% C.I.]P-Value 基础MAP<70mmHg 5.00[2.78-9.02]<0.0001年龄≥50yrs 2.25[1.75-2.89]<0.0001异丙酚诱导 3.94[2.42-6.43]<0.0001芬太尼用量* 1.32[1.13-1.56]0.0008 ASA Ⅲ~Ⅴ级 1.55[1.22-1.99]0.0004 *Fentanyl dosing categories;1=0-1.50m g/kg; 2=1.51-5.00m g/kg; 3= >5.00m g/kg Anesth Analg 2005;101:622-8麻醉因素与病人死亡率的关系项目指标Odds Ratio P-Value ASA Ⅲ~Ⅴ级47.4[6.4-349]0.002异丙酚诱导0.24[0.12-0.48]<0.0001芬太尼用量--0.83诱导后低血压 2.3[0.95-5.5]0.066Anesth Analg 2005;101:622-8术中血压波动与病人预后Anesth Analg 2011;113:19-30与术后死亡率的关系病人分组MAC MAP(mmHg)BIS 高值组0.729652参考值组0.578645低值组0.397838与术后死亡率的关系Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203Sessler D et al. Anesthesiology 2012;116:1195-203与术后死亡率的关系术后30天死亡率(%)三低持续时间(min)高龄髋关节手术病人术中低血压与术后谵妄相关性Association between intraoperative blood pressure and postoperative delirium in elderlyhip fracture patientsNae-Yuh Wang,Ai Hirao,Frederick SieberPLOS ONE April 10,2015研究背景●术后谵妄与术中血压管理可能存在相关性，但尚无定论。
●观察术中血压下降与基础值相比较的变化程度与术后谵妄的关系。
方法●年龄>65岁，在蛛网膜下腔阻滞并以丙泊酚镇静行髋关节手术病人。
●术中监测BIS，50为深镇静组，80为浅镇静组。
●术前与术后第二天分别测定Mini-Mental State Examination(MMSE)，确定病人术后谵妄发生率及程度。
●比较术中血压下降与术前基础值的变化程度。
结果非心脏手术病人术中平均动脉压变异性与术后30天病死率相关性Introperative Mean Arterial Pressure Variability and 30-day Mortality in Patient Having Non-cardiacSurgeryMascha EJ, Yang D, Weiss S, Sessler DIAnesthesiology. 2015 (July);123:79-91方法对104,401非心脏手术病人术后30天死亡率与术中平均动脉压平均值(TWA-MAP)、平均动脉压变异性(ARV-MAP)及平均动脉压标准差相关性进行评估。
结论●非心脏手术病人术中平均动脉压(TWA-MAP)降低、平均动脉压变异性(ARV-MAP)增大与术后30天死亡率具有非线性相关性。
●麻醉医生应该对术中病人平均动脉压的变化趋势严密观察并对低血压加以处理，以降低术后并发症与死亡率。
2014急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉专家共识●围术期血流动力学管理建议➢维持SBP>140 mmHg(输液和血管收缩药)且<180mmHg ，DBP<105 mmHg➢麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至<140 mmHgSociety for Neuroscience in Anesthesiologyand Critical Care, SNACC ，2014术中低血压界定的临床思考●血压低至引起组织灌注不充分的程度即为低血压●临床医生判断术中低血压的界定值不同，给与干预的时机相差甚远●判断数值与临床干预脱节---建议宁左勿右●过多地依赖血压绝对值（忽略了个体差异）●忽略了时间概念●除了血压，还需关注心肌氧供需平衡Anesthesiology 2007; 107(2): 213–220.主要内容●围术期低血压的危害●术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？●麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？●缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用术前禁饮食病人血容量状态正常Blood volume is normal after pre-operativeovernight fastingM. JACOB*,D.CHAPPELL*,P.CONZEN,U.FINSTERER and M. REHM Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 522–529方法●对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉诱导后测定总血容量与血中红血球容量●对所测值与正常人群的平均值相比较结果结论●心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在正常状态。
