电梯定期检验申请书(年检申请表)

CQTJ-TZBS041-2013/0
电梯定期检验申请书
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号邮政编码：401124 联系电话：67505507
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。

附件②：申请电梯定期检验设备信息
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
注：电梯定期检验设备信息务必据实填写并加盖公章，其中*号部分信息为必填内容，如填写不全将不予受理。

电梯*号部分信息填写可参照下述说明。

1.注册代码：设备注册登记的编号代码。

2.登记机关：对电梯使用登记的质量技术监督部门。

3.使用管理责任单位：对电梯进行管理并对电梯使用安全承担首负责任的单位。

如果电梯“所有权者”（业主单位等）自行管理电梯，其即为使用管理责任单位；如果电梯“所有权者”通过授权或委托物业公司或其他单位管理电梯，则被授权或委托的单位即为使用管理责任单位；对产权关系不清无法确定承担首负责任单位的，由当地基层政府明确电梯使用管理的责任单位。

4.使用单位设备编号：使用管理单位自行对电梯进行的编号，用以区别本单位使用的多台电梯。

5.制造单位：电梯整机制造或改造单位，对电梯设备的质量和安全性能承担责任。

6.维保单位：受使用管理责任单位委托，承担电梯日常维护保养的单位。

7.应急救援电话：使用管理责任单位或维保单位值班电话，能够在电梯运行的所有时间保持通话畅通，接话后可以立即组织应急救援。

设备类别
主要参数
□ 自动扶
□ 电梯
梯 □
自动人
□ 起重机械
行道
提升高 层 度使：用区m域额定起重量：
□ 厂（场）内机动车 辆
叉
装 载
电 瓶
其
站
长度： m
吨 车机车它
设备台数
联系人
上次检验合格有效 期至 特种设备维修保 养单位
报检人
联系电话 年 月日
（盖章）
上次检验人员Байду номын сангаас联系电话 联系电话
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果： □合格 □ 不合格
自检人员： 日
申请单位意见： 已经自检合格，预定检验时间：
年 月 日。
位公章
申请日期：
年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：
年
人民币：
元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“海南特种设备 网”，“相关下载”栏目下载使用。
……………………………………………………………………………………………………………………………
附件2：
机电类特种设备定期检验申请表
理编号：
使用单位 名称
申请检验 设备安装
地址
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回
执单
受理编号：
：
经受理，定于
年 月 日（上、下午）
到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：
。
海南省锅炉压力容器与特种设备检验所
年
月日
注： 1.业务受理电话36688311 传真：36688330 电梯科：36688392 综合科：36688381 报告查询：36688312

电梯提前检验申请书
尊敬的电梯安全监管机构：
您好！
我们是[公司名称]，地址位于[公司地址]，联系电话为[公司电话]。

我们在此郑重提交关于[电梯具体位置]的电梯提前检验的申请。

该电梯品牌为[电梯品牌]，型号为[电梯型号]，自安装以来一直承担着重要的
运输任务。

然而，近期我们发现电梯运行中存在一些异常状况，为确保电梯的安全运行及乘客的人身安全，我们希望能够提前进行电梯的检验工作。

具体申请提前检验的原因如下：
1.近期电梯运行过程中频繁出现故障，包括但不限于电梯突然停止、速度不
稳定等现象，给乘客的出行带来了极大的不便和安全隐患。

2.考虑到电梯已经使用了一定年限，虽然尚未到达规定的检验周期，但为了
确保电梯的性能和安全性，我们决定提前进行检验。

我们希望能够在[申请检验的具体时间]进行电梯的检验工作。

在此期间，我们将全力配合检验人员的工作，确保检验的顺利进行。

我们深知电梯安全事关重大，因此非常重视此次提前检验的申请。

希望能够得到贵机构的审批和支持，尽快安排检验工作，以确保电梯的安全运行。

在此，我们提供以下联系人信息以便贵机构与我们取得联系：
联系人：[联系人姓名]
职务：[联系人职务]
联系电话：[联系人电话]
再次感谢贵机构对我们的支持与帮助！我们期待着您的回复，并愿意提供任何必要的进一步信息。

此致
敬礼！
[公司名称]
[申请日期]。

电梯检验申请表
文件编号： 检验地点 使用单位机构代码 记录编号： 使用登记 编 号 用户编号 产品编号004年 使用单位安全管理人员及电话 施工单位许可证编号、联系人及电话 □曳引式客梯，□观光电梯■ 额定载重量：1000kg,额定速 电梯名称 无机房客梯，□病床电梯□曳 层站：3层 3站 3 门,控制方 及主要参 引式货梯，□汽车电梯□无机 梯级宽度： mm，倾 数 房货梯，□杂物电梯□液压客 提升高度： m，使 □ 监督检验 施工类别： □ 安装，□ 改 检验类别 ■定期检验 上次检验合格有效期至：2012 □ 复检 上次检验报告编号： 检验单位 名称：广西壮族自治区特种设备监督检验院 地址：南宁市 备注 1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表 受理经办 人签名： 使用单位经办人签名： （使 施工单位经办人签名： （施 （受理专 用单位公章）年 月 日 工单位公章）年 月 日 用 章 ） 年 月 日

申请单位
特种设Байду номын сангаас定期检验申请书
编号：
联系人
单位地址
市
区
路 号 联系电话
设备名称 电梯 起重机械 游乐设施 厂内机动车
维保单位
联系电话
上次检验时间
申请单位代码
设备名称 台数
设备注册代码
备注
填不下时可另附页
说明及要求： 1、申请单位同意遵守国家特种设备有关法规标准的规定做好检验检测的准备工作和 有关技术保障工作。 2、报检资料： （1）设备维护保养合同 （2）设备维护保养自检记录或报告 （3）其他需要的资料：注册登记表、上一周期的报告 (4) 使用单位安全管理人员证 （5）维保单位维保人员证书
缴费记录： 报检人：
时间：
报检单位（公章）

负责人：XXX
电梯的维修保养计划和记录
电梯维修保养计 划：包括定期检 查、清洁、润滑 和调试等，确保 电梯正常运行。
电梯维修保养记 录：记录电梯维 修保养的详细情 况，包括保养项 目、保养时间和 保养人员等信息， 便于追踪和管理。
维修保养责任人： 负责电梯维修保 养的责任人，应 具备相关技能和 经验。
YOUR LOGO
电梯检验申请表
XX,a click to unlimited possibilities
汇报人：XX
汇报时间：20X-XX-XX
电梯的基本信息
电梯的检验要求
电梯的检验记录
电梯的维修保养 和改造
电梯的安全管理 措施
其他需要说明的 事项
电梯的基本信息
电梯型号
电梯品牌
电梯载重量
添加标题
自行检验：电梯 使用单位应自行 进行日常检查和 保养
电梯的检验记录
检验日期和时间
检验日期：每次检验的具体日期 检验时间：每次检验所需的总时间 检验人员：负责检验的电梯专业人员 检验设备：用于检验的设备和工具
检验人员和被检电梯负责人
检验人员：具备相关资质和经验，负责电梯检验工作
被检电梯负责人：电梯使用单位或维护保养单位的相关负责人，负责提供检验所需的资料和配合检验工作
节能措施：针对电梯能耗问题，可以采取多种节 能措施，如采用高效的电机和控制系统、优化电 梯控制程序、安装能量回馈装置等。
电梯的环保情况
电梯使用的材料是否环保
电梯运行时的噪音控制情况
电梯的能效等级和节能情况
电梯是否有回收再利用的价 值
其他需要补充说明的事项
电梯检验申请表填写要求
电梯检验申请表提交方式

电梯定期检验申请表
使用单位名称
使用单位地址Leabharlann 使用单位统一社会信用代码
设备使用场所
设备安装地点
安全管理负责人及手机号码
安全管理人员及手机号码
维护保养单位名称
维保单位联系人及联系电话
设备品种
产品编号
单位内编号
缓冲器类型
提交的资料：
电梯定期检验申请表确认电梯使用单位（责任主体）的相关证明文件
日常维护保养合同；
使用单位联系人（签字）：
(使用单位公章或者专用章）
年 月 日
上周期检验报告；其他：
使用登记证；
整机质量证明文件；
限速器校验记录；
杠杆鼓式制动器拆解保养过程的见证资料；
非金属材质反绳轮维护保养过程的见证材料；
电梯使用单位安全主体责任承诺书
125%额定载重量制动试验风险告知（确认）函
本单位承诺对所提供的文件、证件、有关材料及其复印件的有效性、合法性、真实性作保证，绝无弄虚作假，并为此承担全部责任和后果。

电梯检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。

请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。

起重机械检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。

请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。

厂内机动车辆检验申请表
申请单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。

请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。

游乐设施检验申请表
申请单位：(盖章) 安装、（改造、维修）单位：（盖章）
预约检验时间：年月日上次检验合格有效期
至：年月日
注：本表一式两份，检验机构受理后，申请和检验单位各执一份。

请申请单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在检验合格有效期届满前1个月及时提交定期检验申请。

根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》和《特种设备监督检验规定》，为确保电梯安全运行，降低事故风险，我们特向贵局申请对电梯进行监督检验。

现将有关情况说明如下：一、电梯基本信息1. 电梯型号：__________2. 电梯制造单位：__________3. 电梯安装单位：__________4. 电梯使用单位：__________5. 电梯注册编号：__________6. 电梯安装地点：__________7. 电梯使用范围：__________二、电梯检验类别根据《特种设备监督检验规定》，我们申请对电梯进行以下类别检验：1. 首次检验：电梯安装完成后，首次投入使用前的检验。

2. 定期检验：电梯每____年进行一次定期检验。

3. 改造、维修检验：电梯经过改造、维修后，恢复正常使用前的检验。

4. 事故检验：电梯发生事故后，恢复正常使用前的检验。

三、电梯检验内容1. 电梯的安全保护装置：如门锁、限速器、缓冲器、紧急停止装置等。

2. 电梯的机械部件：如导轨、悬挂装置、驱动装置、控制系统等。

3. 电梯的电气部件：如电源、控制柜、电缆、电动机等。

4. 电梯的通风、照明、消防等附属设施。

5. 电梯的应急救援装置：如紧急呼救装置、救援通道等。

6. 电梯的运行性能：如运行速度、平稳性、噪音等。

四、电梯检验时间及地点1. 检验时间：根据《特种设备监督检验规定》，电梯检验应在以下时间进行：a) 首次检验：电梯安装完成后，首次投入使用前。

b) 定期检验：每____年的月份。

c) 改造、维修检验：电梯改造、维修完成后。

d) 事故检验：电梯事故处理完成后。

2. 检验地点：电梯安装地点。

五、申请单位基本情况1. 单位名称：__________2. 单位地址：__________3. 联系人：__________4. 联系电话：__________5. 电子邮箱：__________六、申请单位承诺1. 申请单位保证提供的电梯检验资料真实、完整、有效。

预检日期：
年
月
日
设备型号 GPS630K
6
额定载荷 速度 层站数/ /梯级宽 m/s 提升高 度 度
630KG 1.0 8/8/8
用户 编号
填表说明
1、申请检验，将电梯年度自检合格报告送至检验所，根据TSG/T5001-2009 的要求备齐所有电梯资料。 2、现场环境满足设备运行、检验要求，不存在影响设备及人身安全的隐患 。 3、多台型号相同、参数一致时，可多台填写，型号或参数不一致时，逐台 填写。 4、检验申请应由用户或用户委托维保单位向保定市特种设备监督检验所提 出申请。 5、检验合格证到期前30日内提出申请。 申请受理日期 年 月 日 受理人： 传真：0312-5979865 邮编：071000 保定特种设备监督检验所 地址：保定市五四东路715号 电话：0312-5979863
电梯定期检验申请表
使用单位信息
使用单位(章) 单 位 地 址 管 理 部 门 联 系 人 维保单位(章) 资 质 证 号 维保人员及电维修保养单位信息
有效期 法 人 代 表 单位联系电话
设备信息
设备名称 台数
乘客电梯
制造单位 巨人通力电梯有限公司

XX特种设备检验院质量记录
电梯检验申请表
文件编号：记录编号：
检验地点
市（县）区路(街) 号巷)
使用单位
机构代码
使用登记
编 号
注册代码
用户编号
规格型号
产品编号
制造日期
制造单位
使用单位安全管理人员及电话
施工单位许可证编号、联系人及电话
电梯名称及
主要参数
□曳引式客梯，□观光电梯
□无机房客梯，□病床电梯
□曳引式货梯，□汽车电梯
□无机房货梯，□杂物电梯
□液压客梯， □液压货梯
□自动人行道，□自动扶梯
额定载重量kg，额定速度：m/s
层站：层站门，控制方式：
梯级宽度：/mm，倾斜角度：/°
提升高度：/m，使用区长度：/m
检验
类别
□ 监督检验
施工类别： □ ห้องสมุดไป่ตู้装，□ 改造，□ 重大维修
□ 定期检验
上次检验合格有效期至： 年月日
□ 复检
上次检验报告编号：
检验
单位
名称：
地址： 邮编：
电话：
备注
1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表》；
2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交使用单位，第二联交检验单位；
3.请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在安全检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报。
使用单位经办人签名：
（使用单位公章）
年 月 日
施工单位经办人签名：
（施工单位公章）
年 月 日
受理经办人签名：
（受理专用章）
年 月 日

JSJL187-2016A
电梯定期检验申请书
沈阳特种设备检测研究院：
我单位在用的电梯台，将到下次检验周期，依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《电梯监督检验和定期检验规则》、《电梯使用管理与维护保养规则》、《特种设备注册登记与使用管理规则》的有关规定，我单位电梯已经进行自检，结论“合格”。

现使用资料已按电梯定期检验资料列表准备完毕，申请定期检验。

联系人，联系电话：
电梯定期检验资料列表：
电梯使用单位（公章）
申请日期：年月日
（注：该日期为送交申请书至沈阳特种设备检测研究院日期）
由检验机构填写：
指派检验人员：日期：。

电梯检验申请报告第一篇：电梯检验申请报告cqtj-tzbs040-2013/0 邮政编码：401121 联系电话：67505507 联系人：注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验证书或报告存档。

附件①：(转载于:电梯检验申请报告)申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：注：电梯监督检验信息务必据实填写并加盖公章，其中*号部分信息为必填内容，如填写不全将不予受理。

电梯*号部分信息填写可参照下述说明。

1.注册代码：设备注册登记的编号代码或告知时的预注册代码（新安装电梯）。

2.登记机关：对电梯使用登记的质量技术监督部门。

3.使用管理责任单位：对电梯进行管理并对电梯使用安全承担首负责任的单位。

如果电梯“所有权者”（业主单位等）自行管理电梯，其即为使用管理责任单位；如果电梯“所有权者”通过授权或委托物业公司或其他单位管理电梯，则被授权或委托的单位即为使用管理责任单位；对产权关系不清无法确定承担首负责任单位的，由当地基层政府明确电梯使用管理的责任单位。

4.使用单位设备编号：使用管理单位自行对电梯进行的编号，用以区别本单位使用的多台电梯。

5.制造单位：电梯整机制造或改造单位，对电梯设备的质量和安全性能承担责任。

6.维保单位：受使用管理责任单位委托，承担电梯日常维护保养的单位。

7.应急救援电话：使用管理责任单位或维保单位值班电话，能够在电梯运行的所有时间保持通话畅通，接话后可以立即组织应急救援。

篇二：电梯检验申请单电梯检验申请书电梯检验工作指令检验设备明细一览表（本栏填写不完可附页）电梯检验告知及受检条件确认书：根据你单位的申请，我所定于年月日对你单位的电梯进行检验，根据相关规定，对于不具备现场检验条件的电梯，检验人员可以终止检验。

请做好以下相关准备工作，检验员将进行现场确认。

1、准备好有关的技术资料。

包括：□特种设备作业人员证、□使用登记资料、□安全技术档案、□监督检验报告、□定期检验报告、□施工过程记录、□施工自检报告、□日常检查与使用状况记录、□日常维护保养记录、□年度自行检查记录或者报告、□应急救援演习记录、□运行故障和事故记录、□电梯运行管理制度、□日常维护保养合同。

电梯年检申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如实用文、活动总结、合同范本、讲话致辞、小学作文、实习总结、申请书、心得体会、笔记、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, the shop provides you with various types of practical information, such as practical text, activity summary, contract template, speech speech, primary school composition, internship summary, application, experience, notes, other information, etc., want to know different data formats and writing methods, please pay attention!电梯年检申请书我们所欣赏的本篇有1218文字共，由志殷佩细心修正之后发布。

电梯定期检验申请单的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

电梯定期检验申请单第二联：使用单位存在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

一注意事项1.电梯使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

2.电梯使用单位与维保单位应提前做好被检电梯的自检工作，并在自检合格的基础上预约现场检验。

3.电梯使用单位凭检验申请单和有效维保合同在服务窗口办理约检手续。

4.检验员现场检验时，使用单位及维保单位相关人员应在场协助检验工作。

5.电梯使用单位需采取防护措施保证检验的进行和现场人员的安全。

6.对不具备现场检验条件的电梯，或者继续检验可能造成安全和健康损害时，检验人员可以中止检验。

7.电梯检验后由检验员出具特种设备检验意见通知书（如有不合格项），使用单位和维保单位应按通知书要求认真完成整改并提供整改见证材料。

其中对检验结论不合格的电梯，使用单位应尽快办理整改后的复检手续。

8.使用单位和维保单位对所提供的相关文件、资料的真实性负责。

二检验、收费及免征依据1. 检验依据：TSG T7001-2009（含第1号修改单和第2号修改单） TSG T7004-2012（含第1号修改单和第2号修改单）TSG T7005-2012（含第1号修改单和第2号修改单）TSG T7006-2012（含第1号修改单和第2号修改单）2. 收费依据：粤价函〔2008〕566号粤价函〔2011〕249号3. 免征依据：穗府〔2016〕8号穗发改〔2016〕361号粤发改价格函〔2019〕649号三办理地点及电话：总部：六榕路65号六榕大厦6楼电话：********东区：五羊新城明月一路20号明月阁25楼电话：********南区：同福东路644号天一酒店9楼电话：********。

编号：
电梯检验申报表
济南市特种设备检验研究院：
根据《特种设备安全监察条例》和《电梯监督检验和定期检验规程——曳引与强制驱动电梯》的规定，我单位现申报台电梯进行检验。

检验类别：定检验收电梯是否自检合格合格
设备使用单位单位地址
联系（申报）人联系电话
安装（维保）联系电话
申报检验电梯明细表
编号：
电梯检验申报回执
检验机构意见：
1、受理：贵单位申报检验的电梯拟安排月日前检验，请做好配合准备工作。

2、不受理：
原因：
受理人：日期：
（检验章）。

尊敬的特种设备检验检测机构：您好！我是某单位（以下简称“申请单位”）的负责人，特此向贵机构提交关于延长电梯年检期限的申请书。

一、电梯设备基本信息设备名称：XX电梯设备型号：XX型号制造单位：XX电梯有限公司使用单位：某单位安装位置：某楼栋备案编号：XX备XX号二、申请延长年检期限的原因1. 电梯设备自投入使用以来，一直严格按照安全技术规范进行维护保养，确保设备安全运行。

2. 由于近期我单位进行了一次大规模的维修改造，电梯设备在改造过程中未能按照原定计划完成年检。

3. 改造完成后，电梯设备已恢复正常运行，但由于改造项目涉及多项审批手续，导致年检工作延期。

三、安全措施及保障1. 在电梯改造过程中，我单位已确保各项安全措施得到有效执行，防止因改造导致的安全隐患。

2. 电梯改造完成后，我单位已组织专业人员进行全面检查，确保设备安全运行。

3. 我单位将加大电梯的日常维护保养力度，确保电梯设备安全可靠。

四、申请延长年检期限的请求1. 鉴于上述原因，我单位特向贵机构申请延长电梯年检期限。

2. 我们希望在延长年检期限的时间内，尽快完成相关审批手续，并按照安全技术规范进行年检。

3. 申请延长的年检期限为自即日起至XX年XX月XX日。

五、承诺及法律责任1. 我单位承诺在延长年检期限期间，严格遵守国家有关电梯安全法律法规，确保电梯设备安全运行。

2. 若因我单位原因导致电梯设备发生安全事故，我单位愿意承担相应的法律责任。

特此申请，敬请审批。

如有需要，我单位将随时配合贵机构进行现场检查。

感谢贵机构对我们单位电梯设备年检工作的关心与支持！申请单位：（盖章）负责人：（签字）日期：XX年XX月XX日附件：1. 电梯设备相关资料2. 改造项目审批手续相关文件3. 电梯日常维护保养记录。