特种设备安全性能监督检验申请书

特种设备检验申请书尊敬的特种设备检验管理部门：我司拟申请对以下特种设备进行检验，特申请如下：一、基本信息：1. 申请单位名称：（公司名称）2. 统一社会信用代码：（统一社会信用代码）3. 申请单位地址：（公司地址）4. 法定代表人/负责人：（法定代表人/负责人姓名）5. 联系电话：（联系电话）6. 申请日期：（申请日期）二、特种设备信息：1. 特种设备名称：（特种设备名称）2. 生产厂家：（生产厂家名称）3. 设备型号：（设备型号）4. 设备出厂编号：（设备出厂编号）5. 设备安装地点：（设备安装地点）6. 使用单位名称：（使用单位名称）7. 特种设备类别：（特种设备类别）8. 设备使用压力（容量）：（设备使用压力（容量））9. 设备投用日期：（设备投用日期）10. 设备使用证编号：（设备使用证编号）11. 设备使用登记代码：（设备使用登记代码）三、检验项目及要求：本次申请的特种设备检验项目及要求如下：1. 外观检查：检验单位应对设备的外观进行仔细检查，确保设备没有明显的损坏、腐蚀、变形等问题。

2. 内部结构检查：检验单位应对设备的内部结构进行检查，确保设备各部件安装正常，无松动现象，管道连接牢固。

3. 安全阀测试：检验单位应对设备安全阀进行测试，确保设备安全阀能够正常工作，及时释放压力，避免设备压力超过安全范围。

4. 管道连接检查：检验单位应对设备的管道连接进行检查，确保管道连接牢固，无泄露问题。

5. 运行试验：检验单位应对设备进行运行试验，确保设备能够正常运行，达到设计要求。

6. 检验报告编制：检验单位应对检验结果编制检验报告，详细记录检验过程和检验结果，提交给申请单位。

四、附件清单：1. 申请单位营业执照副本复印件；2. 设备使用登记证复印件；3. 设备投用验收报告复印件；4. 设备维护保养记录；5. 其他相关证明材料（如设备安装图纸等）。

特此申请，希望能尽快安排专业的检验人员对上述特种设备进行检验，确保设备的安全运行。

特种设备检验申请书申请单位信息申请单位名称：__________申请单位地址：__________联系人姓名：__________联系人电话：__________特种设备信息特种设备名称：__________特种设备型号：__________特种设备制造单位：__________特种设备出厂编号：__________特种设备安装地点：__________特种设备使用登记证号：__________检验内容本次检验内容包括但不限于以下项目：•特种设备的外观检查；•特种设备的安全阀、压力表、温度计等安全附件的检查；•特种设备的安全保护装置的检查；•特种设备的运行情况的检查；•特种设备的使用登记证号的核对。

检验时间和地点检验时间：__________检验地点：__________检验费用本次检验费用由申请单位承担，具体费用为__________元。

申请单位声明本申请单位保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

相关材料本申请书需附上以下材料：•特种设备使用登记证；•特种设备的相关证明文件。

申请单位签字申请单位（盖章）：__________申请单位负责人签字：__________申请日期：__________检验机构意见本检验机构已收到申请单位提交的特种设备检验申请书，并将在规定时间内进行检验。

检验机构（盖章）：__________检验机构负责人签字：__________检验日期：__________结语特种设备是一种具有特殊用途的设备，其安全性直接关系到人们的生命财产安全。

因此，特种设备的检验工作非常重要。

本申请书旨在向检验机构申请特种设备的检验，以确保特种设备的安全性和可靠性。

申请单位应认真填写本申请书，并按照要求提交相关材料。

检验机构应按照相关标准和规定进行检验，并出具检验报告。

只有通过检验的特种设备才能投入使用，以保障人们的生命财产安全。

尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）为（单位名称），是一家从事（行业类别）的企业。

根据我国《特种设备安全法》及相关法律法规的规定，为确保我单位特种设备的安全运行，现向贵机构申请对以下特种设备进行检验，特此委托贵机构进行检验。

一、委托检验的特种设备信息1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备编号：（设备编号）4. 设备使用单位：（使用单位名称）5. 设备使用地点：（使用地点）6. 设备安装日期：（安装日期）7. 设备上次检验日期：（上次检验日期）二、委托检验的要求1. 请贵机构按照《特种设备安全法》及相关法律法规的要求，对我单位委托检验的特种设备进行全面、细致的检验。

2. 检验过程中，请贵机构严格按照检验标准和程序进行，确保检验结果的准确性和可靠性。

3. 检验结束后，请贵机构将检验报告提交给我单位，并协助我单位整改存在的问题。

4. 如检验过程中发现重大安全隐患，请贵机构及时通知我单位，并采取必要的安全措施。

三、委托检验所需材料1. 本申请书一份。

2. 设备使用单位的相关证明材料。

3. 设备的安装、使用、维护保养等相关资料。

4. 设备的检验报告（如有）。

5. 其他相关材料。

四、委托检验费用1. 我单位同意按照贵机构的规定支付检验费用。

2. 请贵机构在检验结束后开具正规发票。

五、其他事项1. 本申请书自签字之日起生效。

2. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托方（盖章）：法定代表人（签字）：联系电话：地址：日期：附件：1. 设备使用单位相关证明材料2. 设备安装、使用、维护保养等相关资料3. 设备的检验报告（如有）4. 其他相关材料。

特种设备检验申请书尊敬的相关管理部门：本单位拟申请对特种设备进行检验，以确保设备的使用安全和合规性。

特此申请请相关管理部门予以安排和指导。

一、基本情况申请单位名称：XXX公司所在地：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXXX邮编：XXXXXX二、特种设备基本信息1. 设备名称：XXX设备2. 设备型号：XXX3. 设备制造商：XXX公司4. 出厂编号：XXXXXX5. 设备安装日期：XXXX年XX月XX日6. 设备最近一次检验日期：XXXX年XX月XX日7. 设备使用环境和条件：详细描述特种设备所处的使用环境和条件，包括温度、湿度、压力等信息。

8. 设备使用地点：详细描述特种设备所处的使用地点，包括建筑物、车辆等信息。

三、检验目的特种设备检验是为了确保设备的正常使用和安全运行，防止事故发生。

本次申请检验的目的是为了验证设备的技术状态、安全性和合规性，以及保障使用单位和操作人员的生命财产安全。

四、检验内容本次申请检验的内容包括但不限于以下方面：1. 设备外观检查：检查设备外观是否完好无损，并查明有无破裂、变形、锈蚀等现象。

2. 设备功能检查：对设备的各项功能进行检查，确保设备的正常运行。

3. 设备安全保护装置检查：检查设备的安全保护装置是否完好有效，如报警装置、自动停机装置等。

4. 设备关键部件检查：对设备的关键部件进行检查，如传感器、阀门等，确保其正常工作。

5. 使用单位的安全管理制度检查：检查使用单位是否建立了相应的安全管理制度，并对其合规性进行评估。

6. 操作人员的操作技能评估：对操作人员进行操作技能评估，确保其掌握设备的操作要领和安全操作知识。

五、申请材料1. 设备使用登记证明（复印件）：证明设备已获得使用许可。

2. 设备维护保养记录（复印件）：证明设备有定期维护保养记录。

3. 设备相关资质证书（复印件）：证明设备的制造商和使用单位具备相应的资质。

4. 各种检测报告（复印件）：包括设备的上一次检验报告等。

尊敬的特种设备安全监督管理部门：我单位（单位名称）因（设备名称）设备的生产、使用等情况，特向贵部门申请提前报检。

现将有关情况说明如下：一、申请单位基本情况单位名称：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）单位地址：（单位地址）联系电话：（联系电话）二、设备基本情况1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备规格：（设备规格）4. 设备用途：（设备用途）5. 设备制造商：（设备制造商）6. 设备制造商地址：（设备制造商地址）7. 设备制造商联系电话：（设备制造商联系电话）三、提前报检原因1. 根据我国《特种设备安全法》等相关法律法规，为保障特种设备的安全使用，提高特种设备的安全性能，我单位决定提前进行设备报检。

2. 我单位（设备名称）设备即将投入使用，为确保设备安全运行，提前进行报检可以及时发现问题，避免设备投入使用后出现安全隐患。

3. 提前报检有助于我单位了解设备性能、技术参数等，为设备的使用、维护、保养提供依据。

四、提前报检所需材料1. 特种设备提前报检申请书2. 设备制造商提供的设备产品合格证、安全技术规范要求等相关资料3. 设备使用单位提供的设备使用情况说明、设备安装、改造、维修情况说明等4. 其他相关资料五、承诺事项1. 我单位保证所提供资料的真实性、准确性，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 我单位将积极配合贵部门对设备的监督检查，确保设备安全使用。

3. 我单位将严格按照《特种设备安全法》等相关法律法规，加强设备的使用、维护、保养工作。

敬请贵部门予以审批，并给予指导。

如有需要，我单位将随时提供相关资料和协助。

特此申请！申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：（联系电话）日期：____年____月____日。

特种设备安全标准化自评报告及评价
申请书
1
2020年4月19日
文档仅供参考
特种设备安全标准化自评报告及评价申请书
2 2020年4月19日
特种设备安全标准化自评表 (填写参考)
企业自评人签名/日期月日参评单位
3
2020年4月19日
特种设备安全标准化自评表 (填写参考)
企业自评人签名/日期月日参评单位
4
2020年4月19日
特种设备安全标准化自评表 (填写参考)
企业自评人签名/日期月日参评单位
5
2020年4月19日
说明：表中序号中带有“★”的项目为否决项目。

特种设备台账（示例）
6
2020年4月19日
编制人签名/日期：×××/××××年×月×日主要负责人签名/日期：×××/××××年×月×日
特种设备作业人员及相关人员台账（示例）
编制人签名/日期：×××/××××年×月×日主要负责人签名/日期：×××/×××
7
2020年4月19日
×年×月×日
8
2020年4月19日。

一、申请单位基本信息申请单位名称：[单位名称]单位地址：[单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]二、申请事项1. 特种设备名称：[特种设备名称]2. 特种设备型号：[特种设备型号]3. 特种设备编号：[特种设备编号]4. 特种设备使用地点：[特种设备使用地点]5. 特种设备使用单位：[特种设备使用单位]三、申请理由1. 根据我国《特种设备安全法》及相关法规，为确保特种设备安全运行，特向贵机构申请对[特种设备名称]进行检验。

2. 本单位高度重视特种设备安全管理工作，严格按照国家有关法规、标准和规定，对特种设备进行定期检验和维护保养。

3. 本次申请检验的[特种设备名称]已达到规定的检验周期，为确保其安全运行，特向贵机构申请进行检验。

四、申请材料1. 本单位营业执照复印件；2. 特种设备使用登记证复印件；3. 特种设备定期检验记录；4. 特种设备操作人员培训合格证复印件；5. 特种设备安全技术档案；6. 特种设备维护保养记录；7. 特种设备检验申请书（此份）。

五、检验要求1. 检验项目：[具体检验项目，如：安全阀、压力表、安全联锁等]2. 检验标准：[相关法规、标准及要求]3. 检验周期：[根据规定，[特种设备名称]的检验周期为[检验周期]个月]4. 检验机构：[拟委托的检验机构名称]六、申请单位承诺1. 本单位承诺，提供的申请材料真实、准确、完整，并承担相应的法律责任。

2. 本单位将积极配合检验机构的工作，确保检验工作的顺利进行。

3. 本单位将对检验过程中发现的问题进行整改，确保特种设备安全运行。

特此申请！申请单位：（盖章）法定代表人：（签字）申请日期：____年__月__日附件：1. 本单位营业执照复印件2. 特种设备使用登记证复印件3. 特种设备定期检验记录4. 特种设备操作人员培训合格证复印件5. 特种设备安全技术档案6. 特种设备维护保养记录。

尊敬的XXX部门：我代表XXX公司，向贵部门提交关于我公司电梯监检的申请。

我公司地址位于XXX，现有电梯XX台，均属于在用特种设备。

根据《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特向贵部门申请电梯监督检验。

我公司电梯自投入使用以来，一直严格遵守国家法律法规和安全技术规范，定期进行维护保养，确保电梯安全运行。

然而，为了确保电梯的安全性和可靠性，使其更好地服务于广大乘客，我们决定申请电梯监督检验，以确保电梯的安全运行。

本次电梯监督检验的范围包括：电梯的安全保护装置、紧急救援装置、驱动和控制系统、门系统、轿厢和载重系统、升降装置、导轨和缓冲器等。

检验内容具体包括：1. 检验电梯的安全保护装置，包括限速器、电梯门锁、缓冲器、上极限限位器、下极限限位器、电梯安全钳等，确保这些安全保护装置齐全、有效。

2. 检验电梯的紧急救援装置，包括紧急停止装置、紧急照明装置、紧急呼救装置等，确保在紧急情况下能够及时采取措施，保障乘客的安全。

3. 检验电梯的驱动和控制系统，包括电梯驱动装置、控制柜、电梯井道照明等，确保电梯的正常运行。

4. 检验电梯的门系统，包括电梯门锁、门导轨、门轮等，确保电梯门的正常运行和安全。

5. 检验电梯的轿厢和载重系统，包括轿厢内的扶手、电梯内的照明、通风等，确保乘客在电梯内的舒适和安全。

6. 检验电梯的升降装置，包括电梯的导轨、滑轮、钢丝绳等，确保电梯的升降正常。

7. 检验电梯的导轨和缓冲器等，确保电梯的稳定性和安全性。

通过本次电梯监督检验，我们希望能够及时发现和排除电梯安全隐患，确保电梯的安全运行。

同时，我们也愿意接受贵部门的指导和监督，积极整改存在问题，提高电梯的安全管理水平。

在此，我公司郑重承诺，我们将一如既往地遵守国家法律法规和安全技术规范，切实加强电梯安全管理，确保电梯安全运行。

同时，我们也期待贵部门对我们的支持和帮助，共同保障电梯的安全，为乘客提供安全、舒适的出行环境。

特种设备检验申请书模板尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“申请人”）依据《中华人民共和国特种设备安全法》及相关法律法规的规定，为确保特种设备安全运行，现向您提交特种设备检验申请书，请您予以审核。

一、申请人基本情况1. 单位名称：____________2. 单位地址：____________3. 联系人：____________4. 联系电话：____________5. 电子邮箱：____________6. 单位法人：____________7. 统一社会信用代码：____________二、特种设备基本情况1. 设备名称：____________2. 设备型号：____________3. 设备编号：____________4. 设备安装地址：____________5. 设备使用状况：____________6. 设备上次检验日期：____________7. 设备检验周期：____________三、检验项目及标准1. 设备本体检查：____________2. 安全保护装置检查：____________3. 控制系统和仪表检查：____________4. 力学性能测试：____________5. 泄漏检测：____________6. 其他检验项目：____________四、检验依据1. 法律法规：____________2. 安全技术规范：____________3. 产品标准：____________4. 安装、改造、维修技术文件：____________五、检验方式及时间1. 检验方式：____________2. 检验时间：____________3. 检验人员：____________六、申请人承诺1. 申请人保证所提供的设备资料真实、完整、准确。

2. 申请人承诺在检验过程中，严格遵守检验规定，配合检验人员开展工作。

3. 申请人保证设备在检验期间处于安全运行状态，如有安全隐患，将立即采取措施予以消除。

一、申请人基本信息申请人名称：XX公司法定代表人：XX联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：**************二、特种设备基本信息1. 设备名称：XX设备2. 设备型号：XX型号3. 设备编号：XXXXXXX4. 设备规格：XX规格5. 设备类别：XX类别6. 设备安装使用单位：XX公司7. 设备安装使用地点：XX市XX区XX街道XX号8. 设备投入使用日期：XXXX年XX月XX日三、检验项目及要求1. 检验项目：（1）设备本体结构完整性检查；（2）设备安全附件、仪表、控制系统检查；（3）设备运行参数检测；（4）设备驱动电机、传动装置检查；（5）设备电气系统检查；（6）设备液压系统检查；（7）设备润滑系统检查；（8）设备冷却系统检查；（9）设备安全防护装置检查；（10）设备操作规程、维护保养规程检查。

2. 检验要求：（1）设备安全性能符合国家有关特种设备安全技术规范的要求；（2）设备运行参数符合设计要求；（3）设备安全附件、仪表、控制系统、电气系统、液压系统、润滑系统、冷却系统等符合设计要求；（4）设备操作规程、维护保养规程齐全、有效。

四、检验依据1. 国家有关特种设备安全技术规范；2. 设备设计文件、制造技术文件；3. 设备安装使用单位提供的设备运行参数、设备维护保养记录等。

五、检验方法1. 观察法；2. 测量法；3. 检测法；4. 实验法；5. 查阅资料法。

六、检验人员及检验机构1. 检验人员：（1）检验员姓名：XX（2）检验员职称：XX（3）检验员联系电话：XXX-XXXXXXX2. 检验机构：（1）检验机构名称：XX特种设备检验检测中心（2）检验机构资质：XXXX（3）检验机构联系电话：XXX-XXXXXXX七、检验期限检验期限为自检验之日起XX个工作日内。

八、检验费用检验费用为人民币XXXX元。

九、其他事项1. 本申请书一式两份，一份由申请人留存，一份由检验机构留存。

2. 申请人应在检验期限届满前将检验报告提交至检验机构。

特种设备提前检验申请书尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“申请人”）特此向贵机构提交特种设备提前检验申请。

为确保特种设备的安全运行，保障人员和财产的安全，根据《中华人民共和国特种设备安全法》等相关法律法规的规定，我们决定提前对所属的特种设备进行定期检验。

现将有关情况说明如下：一、设备基本信息1. 设备名称：____________________2. 设备型号：____________________3. 设备编号：____________________4. 设备安装地点：________________5. 设备使用年限：________________6. 设备上次检验日期：________________二、申请提前检验的理由1. 按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，设备应定期进行检验，以确保其安全性能符合国家标准和要求。

2. 申请人高度重视特种设备的安全管理工作，为确保设备安全运行，避免因设备故障造成人员伤亡和财产损失，特申请提前进行检验。

3. 申请人近期发现设备存在一些异常情况，为确保设备安全，避免潜在风险，特申请提前进行检验。

三、检验项目和要求1. 请贵机构按照《特种设备安全技术监察规程》等相关法规和标准，对设备进行全面检验。

2. 检验项目包括但不限于：设备本体、安全保护装置、控制系统、绝缘性能、负载能力等。

3. 请贵机构在检验过程中，对设备的各项指标进行严格把关，确保设备安全性能符合相关法规和标准。

四、检验时间和地点1. 检验时间：申请人希望贵机构能够在____年__月__日前完成检验工作。

2. 检验地点：设备安装地点。

五、费用支付1. 申请人愿意按照贵机构规定的收费标准支付检验费用。

2. 请贵机构在完成检验工作后，向申请人出具正式的检验费用发票。

六、配合工作1. 申请人将全力配合贵机构进行检验工作，提供所需的技术资料和相关信息。

2. 申请人将指派专门人员负责协调和配合检验工作，确保检验工作顺利进行。

特种设备监督检验申报办理制度范文随着社会经济的不断发展，特种设备在工业生产中的应用日益广泛，但与此同时，特种设备的安全风险也随之增加。

为了确保特种设备的正常运行和使用安全，特种设备监督检验申报办理制度被引入并广泛实施。

本文将介绍特种设备监督检验申报办理制度的具体内容及实施方法。

一、特种设备监督检验的目的和意义特种设备监督检验是指对特种设备的设计、制造、安装、改造、维修和使用等环节进行定期或不定期的检查和检验，以确保特种设备的安全运行。

特种设备监督检验的目的在于发现和消除特种设备存在的安全隐患，保障人员和财产的安全，防止事故的发生，并依法追究相关责任。

特种设备监督检验申报办理制度的实施对以下几个方面具有重要意义：1. 提高特种设备管理的规范性和科学性。

通过制度化的申报办理程序，可以规范特种设备管理的各个环节，确保按照法律法规的要求进行检验，有效地提高特种设备管理的规范性和科学性。

2. 强化特种设备的安全监管和风险控制。

特种设备监督检验申报办理制度的实施，可以对特种设备的使用单位进行监管，提醒其进行必要的检验工作，及时发现和解决存在的安全隐患，从而减少事故的发生概率，确保人员和财产的安全。

3. 推动特种设备行业的健康发展。

特种设备监督检验申报办理制度的实施，可以促使特种设备生产和使用单位提高安全意识和技术水平，推动特种设备行业的健康发展，提高行业整体竞争力。

二、特种设备监督检验申报办理制度的内容特种设备监督检验申报办理制度主要包括以下几个方面的内容：1. 申报资料的准备特种设备的监督检验申报需要提供一定的申报资料，包括但不限于以下内容：（1）特种设备的基本信息，包括设备名称、型号、制造单位等；（2）特种设备安装、改造或维修的相关记录和文件；（3）特种设备运行的相关数据和记录，如运行时间、维护保养情况等；（4）特种设备的使用单位和管理人员的相关资质证书和证明文件。

2. 申报程序的规定特种设备监督检验申报的具体程序应明确规定，包括但不限于以下内容：（1）申报材料的提交方式和时间要求；（2）申报材料的审核和审批流程；（3）申报结果的通知和反馈方式。

特种设备定期检验申请书
江苏省特检院常州分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条规定：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

”，“未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用”等要求，我单位使用的下列____台特种设备需请你单位实施检验。

————————以下由检验机构报检受理人员填写—————
我单位已受理本次特种设备检验报检，初步约定检验日期为：___________________
受理人：受理日期：。

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附件3
特种设备检验申请书
特种设备监督检验所：
根据《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等国家相关法律法规的规定，我单位特种设备现申请检验，请予以安排。

附：特种设备明细表
备注：检验类别栏填写信息如下：
锅炉检验类别：内部检验、外部检验、耐压试验、监督检验；
压力容器检验类别：定期检验、年度检查、耐压试验、监督检验；
压力管道检验类别：全面检验、在线检验、监督检验；
电梯检验类别：定期检验、监督检验；
起重机械检验类别：定期检验、监督检验；
厂内机动车：监督检验。

（单位签章）
年月日。

特种设备定期检验申请书
江苏省特种设备安全监督检验研究院常州分院
特种设备定期检验申请书
受检单位（盖章）：
区（镇）：街道：联系部门：
单位地址：设备地址：
联系⼈：联系电话（固定）：
（移动）：
报检须知（反⾯）已阅读知晓，并对受检设备确认⽆误。

签名：⽇期：
在⽤特种设备报检须知
⼀、根据《特种设备安全监察条例》相关规定：未经定期检验或检
验不合格的特种设备，不得继续使⽤。

特种设备使⽤单位（以下简称“受检单位”）应在安全检验合格有效期届满前1个⽉向特种设备检验检测机构（以下简称“检验单位”）提出定期检验要求。

⼆、在检验前，“受检单位”负责做好以下安全检验准备⼯作：
1、受检单位应在约检之⽇前按安全技术规范要求做好受检设
备的现场准备⼯作和资料准备⼯作（若有不明确之处，报检
时可在服务⼤厅免费索要“服务指南”），若因受检单位主观
原因造成⽆法实施检验的，其后果由受检单位负责（根据有
关⽂件规定，在重新约检时，检验单位可收取误⼯费，误⼯
费每次按检验项⽬的50%收取）。

2、按上级有关要求，受检单位在约检之⽇前准备以下资料：受
检单位关于特种设备规章制度，操作规程和应急预案，特种
设备操作⼯证，特种设备维护保养记录。

3、受检单位务必核对所报检设备的数量、规格及使⽤状态，当
场⽆法核对时，应重新核对正确后再予以报检。