脓毒性休克的液体复苏治疗 (2)PPT讲稿

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脓毒症液体复苏PPT课件

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开放性与限制性液体复苏利弊
4
5
正确液体复苏晶胶之争
.
严重脓毒症复苏晶体—胶体之争
2004 液体复苏可以使用晶体或者胶体，没有证据表明两者之间有差异(C) 2008 推荐晶体或者胶体液用于复苏，没有证据支持某种液体由于另外一种 (1B) 2012 晶体液（1B）和白蛋白（2C）成为主流，人工胶体被打入冷宫(1B)
每搏输出量下降心输出量下降
组织灌注不足 .
1.液体复苏—
当患者处于全身组织缺氧期时，根据斯塔林（Starling）曲线，通过液体复苏可使心脏前负荷增加，从而提高心输出量或每搏输出量，增加组织灌注，并最终提高氧输送。
液体复苏目标：最佳心室舒张末容积——最佳收缩力SV、 CO、DO2增加——改善组织灌注。
脓毒症液体复苏—开放or限制？
中南大学湘雅医院中心ICU 徐道妙
.
内容概要
1 2
为什么要液体复苏开放性与限制性液体复苏概念
3
开放性与限制性液体复苏利弊
4
5
正确液体复苏晶胶之争
.
1.液体复苏—
脓毒症毛细血管通透性增加外周血管池扩张组织间隙水肿
血管扩张
有效循环血容量减少前负荷下降心室舒张压下降
.
2.What is this patient’intravascular volume？
静态测量血管内容量
1. 临床表现浓缩尿液体位性低血压心动过速
• • • • • •
1.中心静脉压力 2.肺动脉楔压 3.右心室舒张末期容积 4.左心室舒张末期容积 5.下腔静脉直径 6.胸腔内血容量指数 7.心脏舒张末期总容积指数

脓毒症病人液体复苏策略护理课件

06
CATALOGUE
脓毒症病人液体复苏的未来展望
新技术和新方法的探索和应用
创新性液体复苏药物
研究开发新型的液体复苏药物，如细胞因子抑制剂或抗炎药物，以改善脓毒症病人的液体复苏效果。
先进的监测技术
利用无创、连续的生理监测技术，如超声心动图、生物阻抗分析等，实时评估病人的液体状态和需求。
个体化治疗方案
根据病人的具体情况，如年龄、体重、疾病严重程度等，制定个体化的液体复苏方案，提高治疗效果。
个体化治疗和精准医疗的展望
1 2 3
基因组学和精准医疗利用基因组学技术识别脓毒症病人的遗传易感性，为病人提供更加精准的治疗方案。
个体化护理计划根据病人的具体情况和需求，制定个体化的护理计划，包括液体复苏、营养支持、疼痛管理等。
人工胶体液复苏策略
人工胶体液复苏策略是指使用人工合成的胶体溶液进行液体复苏的方法。
人工胶体液复苏适用于需要快速提高血压和心输出量的脓毒症病人，能够迅速改善组织灌注。
人工胶体溶液具有较高的粘稠度，能够提高血浆胶体渗透压，促进组织液回流到血管内。
人工胶体液复苏的优点是能够快速提高血容量，且对维持血浆渗透压和电解质平衡具有较好的效果。
并发症的预防和处理
心肺功能不全
密切监测病人的心肺功能，发现异常及时处理，如减慢补液速度、吸氧等。
电解质紊乱
定期监测病人的电解质水平，发现异常及时调整补液方案，同时注意补充缺乏的电解质。
感染
严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染；对已发生的感染，及时使用敏感抗生素进行治疗。
05
CATALOGUE
建立多学科协作团队
03
建立由医生、护士、药师等多学科人员组成的协作团队，共同

脓毒症脓毒性休克ppt课件

案例二：腹腔感染导致脓毒性休克
患者情况
一位42岁男性，因急性阑尾炎穿孔导致腹腔感染，出现脓毒性休克症状。
治疗方案
立即手术清除感染病灶，术后给予抗生素治疗、液体复苏等综合治疗措施。
治疗效果
经过积极治疗，患者病情逐渐好转，最终康复出院。
案干预和综合治疗对于改善预后至关重要。
脓毒症脓毒性休克ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
• 脓毒症和脓毒性休克概述 • 脓毒症脓毒性休克的治疗原则 • 脓毒症脓毒性休克的预防措施
• 脓毒症脓毒性休克的临床案例分析
• 脓毒症脓毒性休克的护理与康复
01 脓毒症和脓毒性休克概述
定义与分类
定义
脓毒症是指由感染引起的全身性炎症反应综合征，常伴随器官功能不全。脓毒性休克则是指脓毒症引发低血压和组织灌注不足，导致多器官功能不全的综合症。
临床表现与诊断标准
临床表现
发热、寒战、呼吸急促、心率加快、白细胞计数升高等全身性炎症反应综合征表现；低血压、意识障碍、少尿等器官功能不全表现。
诊断标准
根据2016年国际脓毒症和脓毒性休克指南，诊断需满足以下条件：存在感染；SIRS表现；器官功能不全（如低血压、少尿等）；血培养或组织样本培养阳性。
05 脓毒症脓毒性休克的护理与康复
护理要点
密切监测生命体征
包括体温、心率、呼吸、血压等，以及意识状态和尿量等指标，及时发现病情变化。
维持有效循环血容量
根据病情需要，遵医嘱给予补充血容量，维持正常血压和组织灌注。
ABCD
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，保持患者平卧位，头偏向一侧，防止误吸。
根据患者的血气分析结果，使用适当的药物纠正酸碱平衡失调。

脓毒症,脓毒性休克的治疗PPT课件

18-20mmHg 25% 50ml 12.5g白蛋白产生胶体渗透压
100mmHg 输5%白蛋白1000ml扩容500-1000ml 25%白蛋白可有效地使血管外液体转移入血管
内
关于白蛋白液体复苏Meta分析
作者 cohrane
wilkes martia
年份 1998
2001 2002
澳大利亚 2004
佳者慎用影响交叉配血，在静点前抽取血至鉴定
标本易发生过敏性休克，过敏体质慎用出血性休克，Hgb<8.7g者慎用
白蛋白
对明确低白蛋白血症者使用白蛋白。（C级）低白蛋白原因：
营养不良、肝功能障碍、肠道丢失、毛细血管渗漏、应激等。
白蛋白
天然血浆蛋白，占血浆胶体渗透压的80% 5% 含12.5g白蛋白250ml液体产生胶体渗透压
脓毒症，脓毒性休克的治疗
首都医科大学急诊医学系北京朝阳医院急诊科
一般治疗
体位：头胸部及双下肢均抬高30度利于膈肌运动及回心血量
吸氧：氧流量 2-4L/min
低血压和乳酸酸中毒=低灌注血压正常乳酸升高=低灌注 6小时治疗目标：
CVP≥8-12mmHg MBP≥65mmHg 尿量≥0.5mg/kg/h SvO2≥70%(B级)
液体复苏
相对、绝对容量不足原因：丢失，出汗，腹泻，内在丢失水肿，腹膜炎，分布异常:静脉淤血或动脉扩张等
目的：保存血管内液体容量,恢复有效组织灌注，重建和维持组织氧供需平衡
最佳液体复苏
白蛋白，红细胞? 液体复苏终点? 晶体液，胶体液?
共识:
脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏，选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度,增加心排量和全身氧供比例。

脓毒症的液体复苏ppt课件

液体复苏治疗是全身性感染治疗的关键。然而，平衡晶体液与非平衡晶体液，天然胶体与人工胶体对存活率是否有不同影响尚不清楚。目的(Purpose): 验证不同复苏液体对全身性感染患者病死率的影响 . 研究的选择(Study Selection): 评价不同复苏液体用于全身性感染或感染性休克成年患者治疗及死亡的随机试验。对入选研究没有语言的限制。
局限性(Limitations): 这些试验在病例混杂、评估液体、液体治疗时间和偏倚风险等方面具有明显的异质性。这个网络meta分析中部分比较缺乏精确性，造成多数疗效评估的可信度较低。 . 结论(Conclusion): 对于全身性感染患者，与其他液体相比，使用平衡晶体液或白蛋白复苏治疗病死率较低。
数据合成(Data Synthesis): 共入选14项研究（共18916名患者），涉及15项直接比较。在4节点水平进行的网络meta分析显示，与晶体液相比，使用淀粉复苏病死率更高（可信度高），与晶体液或淀粉相比，白蛋白复苏病死率更低（可信度均为中等）。在6节点水平进行的网络meta分析显示，与生理盐水或低分子量淀粉相比，白蛋白复苏病死率更低（可信度分别为中等及低），与生理盐水或低分子量淀粉相比，平衡晶体液病死率更低（可信度分别为低和中等）。

脓毒症休克液体复苏PPT课件

1.液体复苏 2.输血 3.抗感染 4.血管活性药 5.糖皮质激素
6.抗凝 7.透析 8.机械通气 9.镇静镇痛 10.血糖管理 11.应激性溃疡预防
脓毒症休克液体复苏的若干问题
1.脓毒症休克与液体相关的病理生理？ 2.液体复苏的目的？ 3.液体复苏的时机？ 4.液体种类的选择？ 5.液体复苏的拐点？
脓毒症休克的诊断标准
1.存在脓毒症。 2.脓毒症相关的持续性低血压，在充分容量复苏后,仍需血管活性药来维持MAP≥65ｍｍHg以及血乳酸（Lac）浓度＞２ｍmol／Ｌ。
序贯的（脓毒症相关）器官衰竭评分（SOFA）标准
qSOFA标准（意识、呼吸、循环）
脓毒症/脓毒症休克诊断思维
脓毒症/脓毒症休克治疗（2018中国版）
此PPT下载后可自行编辑修改
脓毒症休克液体复苏管理
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
纲要
1.脓毒症休克的病理生理机制 2.脓毒症休克的临床表现 3.脓毒症休克的定义、诊断标准、脏器评分。 4.脓毒症休克的液体复苏若干问题。
两个50%
50%脓毒症发展为脓毒症休克。脓毒症休克的住院病死率接近50%
病情演变：早期休克，机体可以通过提高心率、增加心搏量代偿，灌注不足的表现尚不明显；随着有效循环血量继续减少，氧气输送持续降低，线粒体功能障碍，无法满足组织代谢需要，出现器官损害。
脓毒症休克与液体有关的病理生理
机体正常循环取决于：血管壁张力、心脏泵血功能及静脉回流。
1.血管壁张力：张力下降时，血压下降。hypertension 2.心脏功能：脓毒症可以损害心肌，抑制收缩EF下降。但是早期，代偿机制，心率加快，心输出量不一定降低。 3.静脉回流：体循环平均充盈压是静脉回流的主要决定因素。脓毒症休克时静脉扩张致大量血液滞留在无张力的血管腔室内，体循环平均充盈压降低，静脉回流减少致CO降低。

脓毒症休克液体复苏护理课件

脓毒症休克液体复苏护理的研究展望
脓毒症休克液体复苏护理的重要性
研究方向和挑战
临床实践意义
脓毒症休克是一种严重的全身性感染，液体复苏是关键的治疗措施之一。然而，脓毒症休克的病理生理机制复杂，单纯的液体复苏往往难以逆转病情。因此，脓毒症休克液体复苏护理的研究展望是寻找更有效的治疗方法，提高患者的生存率和生活质量。
05
毒症休克液体复的理展
新型液体复苏药物的研究进展
01
新型液体复苏药物
近年来，针对脓毒症休克液体复苏的药物研究取得了一些进展。一些新
型药物如血管收缩剂、抗炎药物等被开发出来，旨在改善患者的血流动
力学状态和减轻炎症反应。
02
药物作用机制
这些新型药物的作用机制各不相同，有的通过收缩血管、提高血压来改Байду номын сангаас
未来的研究需要关注新型药物和技术的联合应用、个体化治疗方案的制定、早期识别和干预等方面。同时，还需要解决脓毒症休克液体复苏护理中的一些挑战，如准确评估患者的容量状态、选择合适的复苏目标、优化治疗方案等。
脓毒症休克液体复苏护理的研究进展对于提高临床实践水平具有重要意义。通过不断探索和实践，医护人员可以更加科学、精准地进行液体复苏治疗，从而挽救更多患者的生命。
控制输液速度和量
根据患者的病情状况和医生的指示，控制输液速度和量，避免过快或过量补液导致心肺功能不全或水肿。
观察尿液情况
在液体复苏过程中，观察患者的尿液情况，包括尿量、颜色、比重等，以了解肾脏功能和补液效果。
液体复苏后的监测与护理
继续监测生命体征
在液体复苏后，继续密切监测患者的生命体征，以确保患者的病
准备液体复苏所需的物品

脓毒症治疗原则ppt课件

脓毒症救治原则（指南标准）
❖ 液体复苏 ❖ 诊断 ❖ 抗生素治疗 ❖ 病因治疗 ❖ 血管收缩药 ❖ 正性肌力药 ❖ 皮质类固醇 ❖ 活化蛋白C
n血制品的使用 n机械通气 n镇静、镇痛和肌松剂 n血糖控制 n肾脏替代治疗 n预防深静脉血栓形成 n预防应激性溃疡 n选择性肠道净化治疗
（－）液体复苏
❖ 初始液体复苏尽早进行
感染的诊断
1、在不明显耽搁抗菌剂（>45分钟）应用的前提下，我们推荐
在进行抗菌剂治疗之前先培养临床适合的微生物（等级：1C）：为了最好地识别致病微生物，我们推荐在抗菌剂治疗之前，至少
要留取两处血培养标本（有氧瓶和厌氧瓶），至少经皮穿刺以及每个血管内置管中分别抽取一次血，除非该内置管最近才植入（<48 小时）。如果从不同部位留取血液培养，则可以同时进行。其他方面的培养（在条件许可的情况下尽可能留取），包括：尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或者其他可能是感染源的体液，在不明显耽搁服用抗生素的前提下，也应在实施抗菌剂治疗前留取（等级： 1C）。
应激性溃疡的预防
1、使用H2阻滞剂或质子泵抑制剂可预防有出血危险因素的严重脓毒症/脓毒性休克患者产生应激性溃疡（等级：1B）。 2、采用应激性溃疡的防治措施时使用质子泵抑制而非H2RA（等级：2D）。 3、没有危险因素的患者不需要采取防治措施（等级：2B）。
营养
1、在诊断为严重脓毒症或脓毒性休克后的48小时内，如果耐受，可经口或经肠（如果必要）进食，而非完全禁食或只是静脉注射葡萄糖（等级：2C）。 2、禁止在第一周内强制进食高热量食物，但建议少量进食（例如每天最高500卡路里），仅在耐受的情况下进行（等级：2B）。 3、在严重脓毒症/脓毒性休克确诊的前7日内，静脉注射葡萄糖和肠内营养，而非全部都是肠外营养（TPN）,或者采用肠外营养和肠内营养进食相结合的方式（等级：2B）。 4、严重脓毒症患者需要的营养没有特定的免疫调节补充作用，而非相反（等级：2C）。

脓毒性休克的液体复苏治疗 ppt课件

5
液体复苏的重要地位脓毒性休克
血流动力学特点
• 病理生理 1、严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动力学特点：低血容量性、心源性和分布性休克 2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导致回心血量减少
6
7
液体复苏
• The integrity or leakiness of this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.
严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP
已达8～12mmHg, MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2 仍未达到70%或65% , 推荐输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至
20μg/kg/min )以达到复苏目标(2C)
19
液体复苏的重要地位脓毒性休克
316: 961.
总之: 胶体 - 增加4%的绝对死亡风险
胶体: • 不能提高存活率 • 价格昂贵
很难继续使用
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers
BMJ 1998; 317: 235.
• 白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治疗的病例6例死亡）
• 迫切需要回顾重症患者白蛋白的使用情况
呼吸危重症及机械通气教程第25讲
脓毒性休克的液体复苏治疗
RICU
1
病例分析
重症肺炎---脓毒性休克（HR 130次/分， BP 70/40mmHg)
治疗首选： 1、生理盐水扩容 2、琥珀酰明胶扩容 3、去甲肾上腺素泵入治疗

脓毒性休克诊断与治疗PPT

胃肠道功能障碍：需要肠内营养支持，如肠内营养液、肠内营养管等
肝功能障碍：需要低脂、低蛋白、高维生素的营养支持
肾功能障碍：需要低蛋白、低磷、低钾的营养支持
免疫功能障碍：需要高蛋白、高维生素、高微量元素的营养支持
心肺功能障碍：需要低脂、低蛋白、高维生素的营养支持
汇报人：
Part Four
病因：脓毒性休克引起的全身炎症反应
治疗：抗感染、支持治疗、器官功能支持等
症状：多个器官功能衰竭，如心、肺、肾、肝等
预后：严重时可危及生命，需要及时治疗和监护
症状：呼吸困难、缺氧、呼吸衰竭等
病因：感染性休克导致肺泡损伤、肺水肿等
治疗：机械通气、抗感染、支持治疗等
预后：严重者可导致死亡，需及时治疗
目的：纠正休克，改善组织
灌注
液体选择：晶体液、胶体液、
血浆
液体量：根据患者体重、病情、尿量等因
素决定
输液速度：根据患者病情、心功能、血压
等因素调整
监测：密切监测血压、心率、尿量、血气等
指标
并发症：注意预防肺水肿、心功能衰竭等
并发症
抗生素的选择：根据细菌培养和药敏试验结果选择合适的抗生素抗生素的使用原则：早期、足量、联合使用抗生素的剂量和疗程：根据病情和细菌种类确定抗生素的副作用：注意观察药物反应，及时调整用药方案
营养支持与药物治疗：营养支持与药物治疗相结合，提高治疗效果
营养支持应尽早开始，以减少并发症的发生
营养支持应根据患者的病情和营养状况进行个性化调整
营养支持应选择合适的营养物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物等
营养支持应避免过度喂养，以免加重病情
严重感染：需要高热量、高蛋白、高维生素的营养支持

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液体复苏的重要地位脓毒性休克
sepsis bundle
6h集束化复苏
24h集束化管理
血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本在1h 内开始广谱的抗生素治疗早期目标导向性治疗（核心）
(early goal-directed therapy, EGDT) ➢液体复苏 ➢升压药物 ➢红细胞输注 ➢正性肌力药物
液体复苏的重要性
早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率
（由46.5%降至30.5%）
液体复苏的重要性
液体复苏的重要地位脓毒性休克
严重感染和感染性休克早期集束化治疗（sepsis bundle）
集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一起,形成重点而集中化的治疗方案。感染的集束化治疗：6h集束化复苏和24h集束化管理。 “黄金6h”在急诊科完成
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
传统监测指标：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注
传统复苏指征和目标：不客观、不定量
early goal-directed therapy, EGDT 2001年Rivers提出 “具划时代意义” 根据乳酸、CVP、MAP 、尿量、 ScvO2的监测指标，定量地、连续地对扩容、输血、血管活性药物、正性肌力药物等早期复苏措施进行指导，将治疗逐步推向深入，整个治疗过程要求在 6h内完成。
脓毒性休克的液体复苏治疗 (2)课件
病例分析
重症肺炎---脓毒性休克（HR 130次/分，
BP 70/40mmHg)
治疗首选： 1、生理盐水扩容 2、琥珀酰明胶扩容 3、去甲肾上腺素泵入治疗
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的重要性 3、液体复苏的历史 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
液体复苏的重要地位脓毒性休克
血流动力学特点
• 病理生理
1、严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动力学特点：低血容量性、心源性和分布性休克
2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导致回心血量减少
液体复苏
• The integrity or leakiness of this layer is important to fluid
的方法被称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）。
目的：纠正血容量不足,增加有效循环血量,以保
证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终改善组织缺氧。
失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰竭
综合征(MODS/MOF),甚至死亡。
液体复苏的历史
(一)晶体液： 1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱
积极的血糖控制
糖皮质激素应用
机械通气患者限制平台压 < 30cmH2O
有条件的医院可以使用活化蛋白C
液体复苏的重要地位脓毒性休克
早期(6h内)复苏
全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验（20-40ml/kg)后持续低血压或血乳酸浓度持续升高≥4 mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后才进行。(1C)
4.20世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床
上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（more physiological salt solution）即林格液。
Байду номын сангаас
液体复苏的历史
(二）胶体液 1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，
带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。
1. 早期(6h内)复苏
2. 病原学诊断
3. 抗生素应用 4. 感染源的控制 5. 液体治疗 6. 血管活性药物 7. 正性肌力药物 8. 类固醇激素 9. 重组人活化蛋白C 10.血液制品的应用 11.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 13.血糖控制 14.肾脏替代治疗 15.碳酸氢盐治疗 16.深静脉血栓(DVT)的预防 17.应激性溃疡预防
病人。
2.1885年左右，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输
入氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。
3.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性
出血等急危重症患者。著名外科学家 Lane1891年在他的论文中说道：“NO person should die of haemorrhage”[ˌhemərɪdʒ]
“金时银天（golden hour and silver day)”，“黄金6h，白银24h”
复苏目标，6h内达到：(1C) 1. 中心静脉压： CVP 8～12mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍患者CVP目标为12～15mmHg； 2. 平均动脉压：MAP≥65mmHg； 3. 尿量≥0.5ml/kg/h； 4. 中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%
resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
液体复苏
概念：应用不同液体来救治低血容量性急危重症
严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP 已达8～12mmHg, MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2 仍未达到70%或65% , 推荐输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至 20μg/kg/min )以达到复苏目标(2C)
液体复苏的重要地位脓毒性休克
1946年：右旋醣酐。 20世纪60~70年代：羟乙基淀粉。上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
液体复苏的重要地位脓毒性休克
SSC 2008 2012