给药错误相关制度
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发药差错分析制度和改进措施范文发药差错是医疗机构中一种非常严重的错误,可能给患者带来严重的后果甚至危害患者的生命安全。
为了防止和减少发药差错的发生,医疗机构应该建立发药差错分析制度,并采取相应的改进措施。
一、发药差错分析制度1. 建立分析机制医疗机构应明确发药差错的处理程序和责任分工,成立发药差错分析小组,由专业人员组成,包括药师、医师、护士等。
分析小组负责及时收集发药差错的相关信息,进行全面分析和评估。
2. 收集差错信息医疗机构应设置专门的差错报告系统,医务人员在发现发药差错后应及时向分析小组报告,并填写差错报告表,报告表中需要包括差错的具体情况、发生的原因、影响程度等详细信息。
3. 分析差错原因分析小组应对收集的差错信息进行仔细分析,找出差错发生的原因。
分析过程中应注重寻找人为差错、制度缺陷、技术问题等各种潜在原因,并进行分类统计,找出主要的差错原因。
4. 审议分析结果分析小组应根据收集的差错信息和分析结果,开展定期的审议会议。
会议上对分析结果进行全面评估,并提出相应的改进措施。
5. 编制分析报告分析小组应根据审议会议的结果,编写发药差错分析报告。
报告中应包括差错的总体情况、原因分析、影响程度评估和改进措施建议等内容。
二、改进措施范本1. 优化医疗流程发药差错往往与医疗流程的繁琐和不合理有关。
因此,医疗机构应优化发药环节的流程,减少人员参与和操作环节,缩小错误发生的可能性。
2. 强化药师角色药师作为发药环节的重要一员,应得到充分的重视和培训。
医疗机构应加强对药师的培训和考核,确保其专业知识和技能水平的提高。
同时,加强药师与患者的沟通,及时解答患者的疑问,避免因误解导致的错误发生。
3. 引入自动化管理系统医疗机构可引入自动化管理系统,通过条码技术和电子药单等手段,实现药物的标准化管理和自动发药。
这样可以减少人为差错的发生,提高发药的准确性和效率。
4. 定期开展培训和演练医疗机构应定期组织发药环节的培训和演练活动,提高医务人员的应急能力和处理差错的能力。
发药差错分析制度和改进措施模版发药差错是指在药品配送过程中出现的错误,这可能会导致患者用药错误、用药延误或药物交叉感染等严重后果。
为了减少发药差错的发生,医院、药房或其他相关单位需要建立并实施发药差错分析制度,及时进行差错分析并采取相应改进措施。
下面是一个发药差错分析制度和改进措施的模版,以供参考。
一、发药差错分析制度1. 目的发药差错分析制度的目的是及时发现并纠正发药差错,提高药品配送的准确性和安全性,确保患者用药的正确性和安全性。
2. 范围该制度适用于医院、药房或其他相关单位的发药环节。
3. 职责分工(1) 医院、药房或其他相关单位的管理层负责制定和修订发药差错分析制度,并确保其得到有效执行。
(2) 发药人员负责严格按照相关规定操作,同时及时向上级报告发生的发药差错情况。
(3) 质控部门负责组织、监督和协调差错分析工作,并提出相应的改进措施。
(4) 患者和患者家属是发现发药差错的重要来源,有责任及时向医院或药房报告。
4. 差错分析流程(1) 差错发现:当医院、药房或其他相关单位发现发药差错时,应立即记录相关信息并向上级报告。
(2) 差错报告:发药人员应填写详细的差错报告表,包括差错的发生时间、地点、涉及的药品信息、差错的原因分析等。
(3) 差错分类:质控部门根据差错报告的内容进行差错分类,将其分为技术问题、人为失误、管理问题等不同类型。
(4) 差错分析:质控部门应对差错进行深入分析,发现差错的原因和根本问题。
(5) 差错评估:根据差错的严重程度和潜在危害,质控部门对差错进行评估,并制定相应的处理方案。
(6) 改进措施:质控部门根据差错分析结果提出相应的改进措施,并向管理层提出建议。
(7) 改进措施实施:管理层对提出的改进措施进行评估,并确定实施的时间表和责任人。
(8) 效果检查:管理层应定期检查改进措施的实施情况,并进行效果评价,以确保差错问题得到有效解决。
5. 各环节的责任和义务(1) 医院、药房或其他相关单位的管理层要树立差错分析的重要性,确保相关人员按照制度要求履行责任。
用药错误防范制度
一、严格执行查对制度,确保患者用药安全。
二、对包装相似、看似、听似药品,一品多规或多剂型药物的存放有明细的“警示标识”,位置相对固定。
三、执行及核对医嘱要有严格的核对程序,确保无误。
四、各种护理操作前按患者身份识别制度确认患者。
五、保证药物的正确使用。
选择正确的用药途径。
(一)注速度应根据患者的年龄、病情、身体状况及药物性质调节。
对年老体弱、心肺功能不全等患者应控制滴速,重点关注高警示药品的输入速度。
(二)正确的用药时间及顺序:依据患者病情及医嘱给药。
六、严格执行交接班制度,特别是对转院、转科、手术后患者的药物一定要认真交接,以防漏用、复用、错用等现象发生。
七、重点人群的管理,如实习生、新护士要特别关注,认真带教。
八、如果患者发生用药错误立即按应急程序处理,并按照护理安全(不良)事件报告制度上报。
医院用药错误监测与报告管理制度为保障患者用药安全,做好用药安全的监测与管理工作,根据《中华人民共和国药品管理法》《药品不良反应报告和监测管理办法等药政法规和管理条例的有关规定,制定本制度。
(一)组织管理1.用药错误监测与报告工作在医院药事管理与药物治疗学委员会用药安全工作小组领导下,由医务部门和药剂科共同组织实施。
各科室设置用药错误监测与报告员,使用药错误监测与报告工作得以有序开展。
2.各科室应当主动收集和报告发生的或可疑的用药错误,填写《用药错误报告表》。
监测与报告内容要真实、完整、准确。
保护用药错误人、报告人和患者信息。
3.用药错误监测与报告工作,是一项保障患者用药安全,保障医疗质量、医疗用药安全的一项重要工作,各科室要鼓励临床医生、护士和药师等人员积极、主动参与用药错误监测上报工作。
用药错误监测与报告工作将纳入医院等级评审指标体系及医院绩效考评工作中。
(二)用药错误的定义和分类1.用药错误是指药品在临床使用全过程中出现的任何可以防范的用药疏失或患者伤害事件。
这类事件常与药品使用的常规流程和系统有关,可发生于处方开具、处方信息传递、药品调剂、分发、药品使用(注射或口服等)、药品管理(药品名称、标签、包装、储存)、教育、信息、监测等多个环节中。
用药错误通常包含六个方面的含义:错误的患者,错误的药物;错误的剂量错误的给药途径;错误的给药时间,错误的给药操作或方法以及遗漏给药。
2.用药错误的分类(1)分级:用药错误根据差错引起后果的严重程度分为9级:A级:客观环境或条件可能引发错误(错误隐患)B级:发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用;C级:患者已使用,但未造成伤害;D级:患者已使用,需要监测差错对患者的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害;E级:差错造成患者暂时性伤害,需要采取处置措施;F级:差错对患者的伤害可导致或延长患者住院;G级:差错导致患者永久性伤害;H级:差错导致患者生命垂危;I级:差错导致患者死亡。
医院用药错误监测管理制度引言医院用药错误是在医疗过程中的一种常见事故,可能对患者的生命安全和健康造成严重威胁。
为了提高医院用药安全管理水平,建立健全用药错误监测管理制度至关重要。
本文将介绍医院用药错误监测管理制度的相关内容,包括目的、范围、职责、流程和措施等,旨在帮助医院建立规范的用药错误监测管理制度,提高医院用药安全水平。
目的医院用药错误监测管理制度的主要目的是确保医院用药过程的准确性和安全性,防止用药错误的发生和重复发生。
通过有效的监测和管理机制,及时发现和纠正用药错误,降低患者的风险,提升医院的服务质量。
范围医院用药错误监测管理制度适用于医院的各个科室和用药环节,包括医生开药、护士配药、药房发药和患者用药等环节。
所有参与用药过程的工作人员都需要遵守该制度的规定。
职责1. 医院管理层的职责•指定负责用药错误监测管理的专人或团队,制定监测管理制度,并定期评估和更新。
•提供必要的资源和培训,确保用药错误监测管理制度得到有效实施。
•监督和检查各部门遵守用药错误监测管理制度,及时纠正违规行为。
2. 医生的职责•根据患者的病情制定合理的用药方案,确保用药的准确性和安全性。
•在开药过程中详细记录药品的名称、剂量、使用方法等重要信息,并与患者进行充分沟通和解释。
•定期参加相关培训,了解最新的用药错误防控措施和监测管理要求。
3. 护士的职责•根据医生的医嘱进行准确的配药工作,确保药品和剂量的正确性。
•在给患者用药前核对药品的名称、剂量和用法等关键信息,并进行双人确认。
•及时反馈用药错误发生的情况,协助医生和药师进行错误原因分析和改进措施的制定。
4. 药房的职责•制定药品储存和发药的标准操作规范,确保药品的来源和质量安全。
•开展严格的药品验收和发药工作,遵守相应的流程和要求。
•及时报告和处理用药错误事件,积极参与用药错误的纠正措施。
5. 患者的职责•在接受治疗过程中积极沟通和配合,向医生和护士提供准确的病史和用药情况。
给药错误处理制度一、给药时发生下列情况,即被认为是给药错误:错误的病人、错误的途径、错误的剂量、错误的药物、给药时间发生明显偏差。
二、以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内:1.规定每4小时给药或给药次数更多时,药物应在规定时间前/后半小时内给予;2.规定每12小时给药或给药次数更多(如每6小时,每8小时等)时,药物应在规定时间前/后1小时内给予;3.规定大于12小时(如每18小时,每天一次)给药时,药物应在规定时间前/后3小时内给予。
4.规定每周一次给药或给药次数更少时,药物应在规定时间前/后1天内给予;5.规定每月一次给药或给药次数更少时,药物应在规定时间前/后1周内给予。
三、在以上规定时间之外给药的,被认为是给药错误。
任何给药错误都应立即通知护士长和主管/值班医师。
四、护士长应组织科内护士讨论给药错误发生的原因和结果,并采取正确的改进措施,同时24小时内通过医疗安全(不良)事件网上报护理部。
给药错误的防范措施一、为了预防临床用药错误的发生,首先要认真做到“五准确”:1.药名准确:对不明白或疑有错误的医嘱,必须询问清楚,自己不熟悉的药物要仔细阅读标签、药品说明书或向有关专家咨询,以掌握正确用法。
2.病人准确:住院病人给药前认真核对病人床头卡、手腕带,核对床号、姓名、住院号;门、急诊患者核对姓名、就诊卡号,确切无疑方可给药。
3.剂量准确:必须熟悉药物所用缩写及医院所用量具的量度,对药物剂量有怀疑时一定询问清楚。
药物剂量计算务必仔细认真,并按规定经第二人核实计算结果。
4.途径准确:严格遵守每一种给药途径所规定的操作规程,对医嘱指定的给药途径有疑问必须找医生澄清。
5.时间准确:对给药时间不适当的医嘱要大胆向医生指出,不必犹豫,除非在特殊情况下,一般不得少给一次剂量或推迟给药时间,须做好记录并及时报告医生。
二、预防用药差错的其他措施:1.绝不机械地执行医嘱:在获得了药物和病人的有关信息后,如发现医嘱的用药不正确或不安全,应及时与医生、护士长讨论研究,确认无误方可执行。
用药错误监管制度及流程用药错误是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件。
为了加强临床用药的安全性,减少用药错误的发生,制定用药错误监测报告制度。
一、监测范围用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等药物在院内流转的整个医疗过程中。
主要为:1.临床用药过程中的用药错误。
如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误、发药或输液错误等。
2.药品调剂过程中的用药错误。
如调剂错误或由于发药交代不清造成的用药错误。
二、监测报告流程1.医务处、药剂科负责用药错误的监测报告工作。
2. 药师在审核医嘱发现用药错误,立即报告所在部门负责人,由负责人做好用药错误报告记录,并及时反馈临床。
3.药师在调剂过程中出现的用药错误立即报告部门负责人并做好记录并集中上报药剂科。
导致严重后果者,按院部相关规定处理。
4. 护士在执行遗嘱中发生用药错误,立即报告护士长并作好记录。
导致严重后果者,上报护理部按院部相关规定处理。
5.医生在开具处方和医嘱出现的错误而导致不良后果,上报医务处按院部相关规定处理。
三、错误类型分析和改进措施了解院内外发生的用药错误类型,从制度上、管理上、用药环节上查找原因,总结经验、吸取教训,预防此类错误重复发生:1. 基于知识的错误:与医务人员掌握的任何类型的知识(如专业知识、跨学科知识等)缺陷有关。
改进措施:加强培训。
特别是医生、护士要加强药学方面知识的培训。
2. 基于执行制度的错误:工作中未按照相关制度、规范、操作规程执行而导致的错误。
改进措施:制定的任何制度、规范不得流于形式,严格执行,部门负责人加强督促,并进行考核。
3. 基于行动的错误:例如,医生在书写处方时的笔误、护士输液加药错误、药师核对疏忽等。
改进措施:了解医护人员的工作状态,在用药的每个环节严格把关,避免用药错误的发生。
4. 基于记忆的错误:因遗忘某些医疗信息所导致的用药错误。
发药差错分析制度和改进措施发药差错是指在药物的配发过程中发生的错误,例如错误的药物、错误的剂量、错误的患者等。
这种差错不仅会危及患者的生命安全和健康,还会给医院和医务人员带来负面影响。
因此,建立科学的发药差错分析制度和改进措施对于保障患者安全和提高医疗质量至关重要。
一、发药差错分析制度1.建立多级别的发药差错分析机制:医院应根据发药差错的严重程度和影响范围,设立多级别的发药差错分析机制。
一级是由临床药师负责的日常发药差错分析,二级是由临床药师协助医务科负责的部门级别分析,三级是由医院领导组织的全院范围的分析。
2.明确发药差错分析程序:明确发药差错分析的程序,包括差错报告、召集分析小组、召集相关人员、调查核实、分析原因、制定改进措施等环节。
并要求分析小组提交分析报告,明确差错的原因、责任人和改进措施。
3.建立发药差错数据库:建立发药差错数据库,实时记录和统计发药差错的情况。
发药差错数据库应包括差错时间、差错类型、差错原因、责任人、医院对差错的处理等信息。
可以通过数据分析,找出差错的共同点和规律,为制定改进措施提供科学依据。
4.开展跟踪和评估:根据发药差错分析的结果,医院应及时采取改进措施并进行跟踪和评估。
通过定期评估的方式,检查改进措施的有效性和执行情况,并进行相应的调整和优化。
二、改进措施1.加强人员培训和教育:医院应加强对发药差错分析和防范的培训和教育。
各级药师和医务人员应提高专业知识和技能水平,了解发药差错的危害性和预防措施,提高差错识别和纠正的能力,增强责任意识和安全意识。
2.优化工作流程:通过优化发药环节的工作流程,减少人为差错的发生。
例如,在发药前进行核对验收,严格按照医嘱执行发药,确保药物准确配发。
同时,加强与其他临床科室和医务科的沟通协调,及时更新病人的个人信息和医嘱,避免患者信息不准确带来的差错。
3.引入自动化技术:可以考虑引入发药自动化系统,通过条码技术和电子药柜等设备,提高发药的准确性和效率。
用药错误报告制度篇一:用药错误监测报告管理制度用药错误监测报告管理制度为了坚强临床用药安全,减少用药错误的发生,制定用药错误监测报告管理制度:一、监测范围(一)临床用药过程中的用药错误,如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。
(二)药品调剂过程中的用药错误。
如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。
二、监测报告责任人(一)药学部、医务处负责用药错误的监测报告工作。
(二)临床用药中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告科室主任、护士长、医务处。
(三)调剂过程中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告组长及科室主任。
三、改进工作重点(一)了解院内外发生的用药错误类型,用于预防用药错误,改进用药环节和培训员工,用于预防此类错误重复发生。
从指定、管理上查找原因,总结经验、吸取教训。
(二)对员工进行有计划的教育培训,药师、医护、护士都要参与用药错误培训。
篇二:01-12用药错误监测报告制度目的:进一步加强本院药事管理,规范药物合理使用,及时、有效控制药品风险,保障公众用药安全。
范围:适用于本院用药错误报告的管理责任人:临床医师、药师、护师内容:1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,临床用药管理的终结目的是合理用药。
临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作,知识互补,共同为病人用药的安全性负责。
2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度,医师应根据病情诊断开具处方,一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。
处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配。
3、对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。
4、药剂师对每一张处方均应认真审核,有权监督医生科学、合理用药,并给予用药指导。
医院药房应设有处方权签字留样,药学人员须在核对处方签字后方可发药。
用药错误、药品损害事件监测报告制度一、背景药品是维护人类健康的重要保障,正确使用药品可以有效预防和治疗疾病,提高生活质量。
然而,药品使用过程中存在一定的风险,如用药错误和药品损害事件。
用药错误是指在医疗机构或社区中,由于各种原因造成药物的选择、用量、用法、用时等方面的错误,可能对患者的健康带来危害。
药品损害事件是指由于药物质量、适应症、剂型、不良反应等方面的原因,造成了对患者的不利影响。
为了及时掌握和解决用药错误与药品损害事件,监测报告制度应运而生。
二、目的制定用药错误、药品损害事件监测报告制度的主要目的是维护患者的用药安全、提高医疗质量和保护患者权益。
具体目标如下:1.及时回应用药错误和药品损害事件,快速采取措施进行处置;2.提出针对性的措施和建议,预防和减少类似事件的发生;3.收集和分析监测数据,为临床用药决策和政策制定提供科学依据。
三、报告制度流程1.药品使用单位及时发现用药错误和药品损害事件,应立即进行记录;2.将记录填写至用药错误、药品损害事件监测报告表中,并详细描述事件的基本情况、原因和结果;3.报告表由用药错误、药品损害事件监测报告小组进行审核,确保准确性和完整性;4.审核通过后,将报告提交给上级医疗机构或卫生主管部门;5.上级医疗机构或卫生主管部门进行汇总和分析,及时采取措施进行处理;6.相关部门根据需要,可将监测报告进行公开发布,加强药品监管和警示教育。
四、报告制度框架用药错误、药品损害事件监测报告制度包括以下要素:1.报告表格:详细记录事件的基本情况、原因和结果,包括患者信息、药品信息、损害程度、环境条件等;2.监测小组:负责审核报告的准确性和完整性,确保数据的真实性;3.报告提交:将审核通过的报告及时提交给上级机构,进行汇总和分析;4.处理措施:医疗机构或卫生主管部门根据报告内容,及时采取措施进行处理,包括医疗干预、药品召回、法律追责等;5.公开发布:相关部门可根据情况,将监测报告进行公开发布,加强监管和警示教育。
给药错误处理制度
一、给药时发生下列情况,即被认为是给药错误:错误的病人、错误的途径、错误的剂量、错误的药物、给药时间发生明显偏差。
二、以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内:
1.规定每4小时给药或给药次数更多时,药物应在规定时间前/后半小时内给予;
2.规定每12小时给药或给药次数更多(如每6小时,每8小时等)时,药物应在规定时间前/后1小时内给予;
3.规定大于12小时(如每18小时,每天一次)给药时,药物应在规定时间前/后3小时内给予。
4.规定每周一次给药或给药次数更少时,药物应在规定时间前/后1天内给予;
5.规定每月一次给药或给药次数更少时,药物应在规定时间前/后1周内给予。
三、在以上规定时间之外给药的,被认为是给药错误。
任何给药错误都应立即通知护士长和主管/值班医师。
四、护士长应组织科内护士讨论给药错误发生的原因和结果,并采取正确的改进措施,同时24小时内通过医疗安全(不良)事件网上报护理部。
给药错误的防范措施
一、为了预防临床用药错误的发生,首先要认真做到“五准确”:
1.药名准确:对不明白或疑有错误的医嘱,必须询问清楚,自己不熟悉的药物要仔细阅读标签、药品说明书或向有关专家咨询,以掌握正确用法。
2.病人准确:住院病人给药前认真核对病人床头卡、手腕带,核对床号、姓名、住院号;门、急诊患者核对姓名、就诊卡号,确切无疑方可给药。
3.剂量准确:必须熟悉药物所用缩写及医院所用量具的量度,对药物剂量有怀疑时一定询问清楚。
药物剂量计算务必仔细认真,并按规定经第二人核实计算结果。
4.途径准确:严格遵守每一种给药途径所规定的操作规程,对医嘱指定的给药途径有疑问必须找医生澄清。
5.时间准确:对给药时间不适当的医嘱要大胆向医生指出,不必犹豫,除非在特殊情况下,一般不得少给一次剂量或推迟给药时间,须做好记录并及时报告医生。
二、预防用药差错的其他措施:
1.绝不机械地执行医嘱:在获得了药物和病人的有关信息后,如发现医嘱的用药不正确或不安全,应及时与医生、护士长讨论研究,确认无误方可执行。
2.认真执行“三次查对法”,即在看治疗单时查、备药时查和发药时查。
3.注意倾听病人意见:一旦病人对所给药物提出疑问,耐心细致澄清病人的疑问是有效地预防用药错误的一项重要措施。
一、发现患者用药错误,立即停止继续用药,报告医生和护士长,24小时内上报护理部。
二、密切监测患者生命体征变化。
三、配合医生采取相应措施。
四、发生严重过敏反应,参照过敏性休克的处理程序;如反应较轻或暂时无反应,则遵医嘱给予相应处理。
五、做好护理记录。
附:【流程图】
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发生严重过敏反如反应较轻或暂
应,参照过敏性时无反应,则遵医
休克的处理程序嘱给予相应处理
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一、立即通知医生,报告护士长。
二、监测生命体征,根据药物的作用和患者的反应,采取补助措施,尽量减轻由于给药错误造成的不良后果,配合医生抢救。
三、情况严重者就地抢救,必要时采取机械催吐、口服或皮下注射催吐剂、洗胃等方法清除胃内容物。
四、做好抢救及护理记录。
五、做好患者及家属的安抚工作。
六、24小时内上报护理部,对重大事故做好善后工作。
附:【流程图】
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情况严重者就地抢救,必要时采取机械催吐、口
服或皮下注射催吐剂、洗胃等方法清除胃内容物
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