典型病例收集表(空白)

疑似麻疹病例标本送检表
地（市、州、盟）：县（市、区、旗）：
病例编码：
1.病人姓名：家长姓名：
2.家庭住址：
3.性别 1——男 2——女□
4.出生日期：年月日
5.发热日期：年月日
6.出疹日期：年月日
7.麻疹疫苗接种次数： 9——不详□
8.最近一次麻疹疫苗接种日期：年月日
9.标本采集日期：年月日
标本采集人员签名：
填表说明：
1.各单位必须以此模版为准，不得自行改动，从下发之日起执行。

2.各项必须填写齐全，字迹清楚。

注：代采血的单位要勤与被代采单位沟通，把此表填写完整后与血清一起送检，并注明被代采单位的名称。

腹泻病例个案登记表
相关编码
患者编码/ 病例号（条形码）：
丹东市合作区浪头医院
１．一般情况
1.1患者姓名：患儿家长姓名：
1.2性别：（１）男（２）女
1.3出生日期：年月日（阳历，若为阴历则在月份上加“１”）1.4年龄：（月）：
1.5家庭住址：（１）“城市”（２）“农村”
1.6联系电话：
２．入院情况
2.1发病日期：年月日
2.2就诊日期：年月日
2.3就诊前腹泻天数天，平均每天腹泻次
2.4粪便性状（可多选）：（１）水样便（２）米泔样便（３）粘液便（４）脓血便（５）洗肉样便（６）鲜血样便（７）黑便（８）其它
2.5就诊前有无呕吐：（１）有（２）无（若无，则跳转至第2.7题）
2.5.1若有呕吐，则呕吐天，平均每天呕吐次
2.5.2若有呕吐，呕吐物性状为：（１）胃内容物（２）水样（３）血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？（１）是（２）否
2.7就诊前是否有其他明显的临床症状：
（１）呼吸道症状（２）神经系统症状（３）其它（４）无2.8就诊时是否做过粪便常规检测（１）是（２）否（若否，则跳转至第3.1题）2.8.1若做过便常规，则检测结果为：RBC
３．标本采集信息
3.1是否收集标本：（１）是（２）否（若“否”，则结束此表的调查）
3.2收集标本日期：年月日
3.3该标本是否做过细菌分离：（１）是，结果见下一行；（２）否
分离结果：①霍乱②伤寒③细菌性痢疾④其它⑤阴性
3.4标本采集前患者是否使用抗生素？（１）是（２）否
填报人：调查日期：年月日注明：请在选择项目名称序号上打（√）。

36种流调表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。

一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。

设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。

由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。

作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由予疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。

为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表袼，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。

1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。

1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。

1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。

1.4 流行病学史。

1.4.1预防接种史。

1.4.2居住条件。

1.4.3个人卫生状况。

1.4.4饮食卫生状况。

1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。

1.5 小结。

1.6 调查日期、调查人、审查人。

2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。

2.2流调表的内容不要盲目贪多。

不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。

随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。

2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。

××医院临床教学病例收集制度
为进一步规范教学管理，提高教学病例收集质量，特制定本制度。

一、由于多种原因及疾病谱的变化，要完成本科见习和实习教学有一定的困难，因此各教研室必须做好教学病例的收集工作。

二、各临床科室按教学大纲、实习大纲要求的病种，收集具有教学价值的病例，每种病例在4例以上。

三、教学病例的选择由教学秘书或主治医师以上的带教老师负责，经教研室主任或科主任审核，由教学秘书登记备查。

四、教学病例应具有完整的病史、体检、辅助检查、病情分析、诊疗计划及特殊检查资料（特别是病理报告等），必要时对典型病例的资料进行录象、照相或复印。

五、对因教学需要必须接送的特殊病例，由科主任批准后与院办联系安排车辆，医疗安全由科室负责。

六、各教研室、科室每学期见习课（或实习轮转）结束后，教学秘书对教学病例进行检查整理，做好补充或更新部分病例，以满足不断提高的教学和知识更新的需要。

带教老师在门、急诊发现有教学价值的病例，应及时组织实习医师进行现场教学，以完成教学任务。

临床教学病例收集表。

流行病学个案调查表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。

一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。

设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。

由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。

作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由于疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。

为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表格，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。

1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。

1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。

1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。

1.4 流行病学史。

1.4.1预防接种史。

1.4.2居住条件。

1.4.3个人卫生状况。

1.4.4饮食卫生状况。

1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。

1.5 小结。

1.6 调查日期、调查人、审查人。

2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。

2.2流调表的内容不要盲目贪多。

不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。

随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。

2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。

广州市 医院 门诊发热呼吸道病人就诊登记表
注：1、表中的各个项目请务必填写齐全。

2、无某项症状和体征者，在相应项目上填“×”，否则填“√”。

3、“流行病学史”按下列标准填写：（0）无（1）接触者中有肺炎（2）从事非典、禽流感改为职业（3）接触禽类或野生动物（4）接触过高危人员或高危职业人员（5）有当前非典或禽流感流行区旅行史。

3、“白细胞数”项中填写检验的数值结果，未检者填“-”。

4、“胸片X光检查”项中，胸片有肺炎改变则“√”，没有改变则填“×”。

5、“病人去向”包括：门诊治疗、留观、住院治疗、转院治疗。

6、“发热呼吸道疾病病例”指：具备发热≥38℃，并伴有呼吸道症状一项或以上者（咳嗽、胸闷、气促、咽红等）。

新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表（第二版）问卷编号：身份证号：第一部分：初步调查信息1.姓名：；若为儿童，则监护人姓名2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）3.民族：4.出生日期：年月日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）5. 现住址：省市县（区）乡（街道）号6. 联系电话：7.是否为医疗机构工作人员：□是□否8.发病前14天内，是否有武汉居住史：□是□否；是否有武汉旅行史：□是□否9.发病前14天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史：□是□否10.同一家庭、工作单位、托幼机构或学校是否有聚集性发病？□是□否□不清楚11. 既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他12.发病日期：年月日13.症状和体征：□发热：最高温度℃□乏力□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□寒战□气促□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他14.临床严重程度：□肺炎病例（□普通肺炎□重症□危重症）□非肺炎病例15.是否住院：□是（住院日期：年月日）□否16.是否收住ICU治疗：□是□否17.采集标本类型（可多选）：□咽拭子□鼻拭子□痰液□气管分泌物□气管吸取物□肺泡灌洗液□血标本□粪便□其他18.采样日期：年月日19.新型冠状病毒检测结果：□阳性□阴性□待测20.诊断类型：□肺炎病例（□疑似病例□确诊病例）□非肺炎病例第二部分：确诊病例调查信息（一）诊治信息1.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□否□不知道□是如果是，□退热药□抗生素类药物□抗病毒类药物□其他药物2.确诊前就诊过____家医疗机构？医疗机构名称分别3.确诊时间：年月日，确诊时所在医疗机构名称：4.是否出院：□否□是（出院日期：年月日）5.转归情况：□痊愈□好转□加重□死亡（死亡时间：年月日）6.血常规检查是否异常：□否□是若是，则WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％；检测时间：年月日7.胸部Ｘ线检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：8.胸部CT检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：9.除新型冠状病毒病原学和血清学检查外，是否还开展过其他病原检测？备注：*标本类型：1.咽拭子 2.鼻拭子 3.痰液 4.气管分泌物 5.气管吸取物 6.肺泡灌洗液7.血液标本 8.粪便 9.其他**检测病原：1.流感病毒 2.呼吸道合胞病毒 3. 腺病毒 4.副流感病毒 5.偏肺病毒6.鼻病毒7. SARS冠状病毒8. MERS冠状病毒9.其他病原***检测方法：1.核酸检测 2. 血清学检测 3.其他****检测结果：1.阳性 2. 阴性 3.待定（二）感染来源相关信息1.发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况？□否□是，若是，请填写下表2.发病前14天内农贸市场活动史（1）是否去过农贸市场：□是□否（请跳至3.病例居住环境及暴露情况部分）若去过，您是农贸市场的：□市场从业人员□供货／进货商□消费者□其他（含送饭、找人、途经等）（2）从业市场是否售卖野生动物：□是（市场名称动物名称）□否（3）是否接触野生动物：□是（动物名称）□否（4）是否发现野生动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否（5）从业市场是否售卖其他动物：□是（市场名称动物名称）□否（6）是否接触其他售卖动物：□是（动物名称）□否（7）是否发现其他售卖动物不正常死亡：□是（动物名称）□否（8）是否见过市场内出现过非商品类动物（如老鼠、黄鼠狼等）：□是（市场名称动物名称）□否是否接触过上述动物：□是（动物名称）□否是否发现上述动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否若为市场从业人员或供货／进货商，请回答（9）您从业相关市场名称及摊位：①售卖市场：②送货市场：③进货市场：（10）相关店铺经营品类（可多选）：□水产，具体品种：□家禽，具体品种：□野味，具体品种：□生鲜家畜，具体品种：□蔬菜□水果□其他（11）所从事具体工种为（可多选）：□市场管理人员□店铺老板□加工、宰杀、分拣□售卖□搬运配送□清洁□供货／进货□开票／收银□其他_ _若为消费者或其他人员（含送饭、找人、途经等），请填下表：3.病例居住环境及暴露情况（1）家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（2）邻居家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（3）发病前14天内，是否接触过其他动物（老鼠、黄鼠狼等）：□是（动物名称）□否是否发现上述动物不正常死亡：□是，动物名称□否（4）病例居住地点（村庄/居民楼）周围是否有农贸市场：□是，距离您家大约米□否（5）农贸市场内是否有禽或动物销售：□是□否□不详调查单位：调查者签名：调查时间：年月日。