有关病例收集模板
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左洛复病例收集模板12--2
F:药物安全性高，不要有副反应
G:可以随时停药
本次选择左洛复理由
您处方左洛复的理由： 既往史
A：抗抑郁焦虑治疗谱最广FDA批准用的适应症包括抑郁症、强迫症、惊恐障碍、社交焦 虑症、创伤后应激障碍、经前期紧张综合征等
B：有效治疗各种躯体疾病伴发的抑郁焦虑障碍
C：LANCET指出:左洛复可能是成人中、重度抑郁症初始治疗的最佳选择 D：SADHART研究显示:左洛复是唯一具有心血管安全性循证医学证据的抗抑郁药 E：唯一不影响警觉性操作的抗抑郁药 F：唯一对催乳素水平无影响的SSRIs G：是一种安全性很高的抗抑郁药、合并重大疾病的患者服用左洛复安全性很高 H：即使过量也具有很高的安全性 I：合并用药无药物间相互作用 J：更少引起戒断症状，停药换药更方便
个人史(是否有酒精、物质滥用等方面) 请填写
家族史(家族成员是否有抑郁障碍及其他精神障碍、自杀等情况)
请填写
辅助量表检查
是否检查HAM-D量表，如检查，请填写
• 结果评分
是否检查HAM-A量表，如检查，请填写
• 结果评分
精神检查*
精神检查
情感
思维 意志行为 定向能力 记忆 自知力 例如：疲劳感、活力减退，称“感到自己整个人已经 垮了，常感力不从心„.” 例如：思维缓慢 例如：意志消沉 例如：定向力差 例如：记忆力差 例如：自知力弱
左洛复病例收集 幻灯模板
病例收集目的、标准
• 病例收集目的
– 评价左洛复在神内、心内等综合科室及精神专科应用的临床疗效及安 全性
– 搭建医生学术交流平台，分享左洛复的用药经验
• 病例收集标准
– 中、重度抑郁症、强迫症；抑郁躯体化障碍及躯体疾病伴发抑郁的患 者
• 病例审核标准
病历资料官方模版
病历资料官方模版
姓名，XXX。
性别，男。
年龄，45岁。
住院号，XXX。
入院日期，XXX。
主诉，胸痛、气促。
现病史，患者于XX年XX月XX日开始出现胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，无发热。
症状逐渐加重，于XX年XX月XX日入院就诊。
入院时查体，生命体征平稳，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压
130/80mmHg。
心肺听诊，心音有力，无明显杂音，肺部可闻及双肺底湿啰音。
查
体提示，心脏功能正常，肺部有湿啰音。
既往史，患者有高血压病史10年，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等
疾病史。
个人史，不饮酒、不吸烟，饮食习惯正常，否认过敏史。
家族史，否认家族中有类似疾病史。
辅助检查，血常规、心电图、胸部X线片、CT等检查结果待查。
初步诊断，急性心肌梗死、肺部感染。
治疗方案，立即给予抗凝、抗栓、抗缺血、降压、镇痛、抗感染等治疗。
观察指标，心电图动态监测、生命体征监测、肝肾功能监测、血气分析监测等。
随访计划，根据病情变化，制定随访计划。
出院指导，出院后继续规律服药，定期复查，避免劳累、情绪激动，保持心情
舒畅，避免受凉、保暖等。
以上为患者的病历资料官方模版，医生将根据病情变化和辅助检查结果进行进
一步的诊断和治疗。
希望患者能够配合医生的治疗方案，积极配合治疗，早日康复。
典型病例收集模板
典型病例收集模板这天呢，咱们医院接诊了一个老李，他是个典型的“硬汉”，自己在外面做生意，身体倍儿棒，整天跑东跑西，喝酒吃肉什么的，感觉啥事都能扛。
可谁知，平时挺能吃能喝的他，最近却总是说胃不舒服，胃胀、食欲差，偶尔还恶心想呕吐。
开始的时候，他自己觉得就是不小心吃多了点，也没放在心上。
可一拖就是好几天，症状越来越严重，眼看着就像是人不像人，鬼不像鬼的。
直到有一天，他实在忍不住了，感觉胃痛得像是刀割一样，才终于决定来医院看看。
说实话，我见过不少人从“没事儿”到“得病”的转变，但像他这么猛的，我还真是头一次见。
进了诊室，老李一屁股坐在椅子上，看着我笑了笑，说：“医生，我这不就是吃撑了呗？你看看我这体格，身体倍儿棒，吃点儿东西不应该出问题才对。
”我听着这话，心里不禁有些嘀咕，感觉他真是把自己当成了铁人，啥病都不会找上他似的。
你说这不就是那种典型的“逢场作戏”的人吗，问题都能推到吃多了、喝多了上。
可我还是没急着开口，而是细心地问了一下他的症状，结果越听越觉得不对劲。
胃胀、没食欲，甚至有点儿呕吐感，这一看，胃病的可能性大得很。
于是，我让他做了胃镜检查。
你们知道吧，这一做，才发现问题的大头。
检查结果显示，老李的胃部有溃疡，而且看起来还挺严重。
唉，真是“纸包不住火”，他以为自己就是吃撑了，结果胃都“爆炸”了，问题远比想象的复杂。
这可真不是闹着玩的事，溃疡放着不管，迟早会引发一系列麻烦。
当我把结果告诉他时，他的脸一下子就绿了。
老李是个直性子的人，看到我皱着眉头，赶紧问我：“医生，完了吧？是不是得做手术？”我笑了笑，安抚他说：“放心吧，现在科技发达，胃溃疡这种事，药物治疗大部分能搞定，手术的机会不大。
”听到这儿，老李稍微松了口气，虽然他看上去有点儿像个没见过大风大浪的小孩，但我能理解。
毕竟谁都不想听到医院里“手术”这俩字，谁都不想让自己的人生进了那个“刀口”里面。
接下来的日子里，我给他开了一些药，告诉他吃药的同时，饮食上也得小心点，最好清淡一点，别像以前那样大鱼大肉，反正胃已经给你发出了警告，得认真对待才行。
病例收集模板 - 肝癌
基本情况与家族史
• 性别： • 年龄： • 职业： • 主诉： • 输血史，其他手术史，饮酒史 • 乙肝、丙肝史：乙肝、丙肝诊断时间及曾经或现行的抗肝炎病毒治疗
方案 • 其他肝病史：如肝硬化、脂肪肝、药物性肝损害、自身免疫性肝炎等 • 肿瘤家族史 • 其他家族性遗传性疾病史
体格检查
• (仅描述阳性体征，未填写内容默认为阴性， 未知的信息填写未知）
既往治疗史
• 既往健康状况 • 首发症状 • 前期治疗 • 一般情况
本页主要针对非新诊断 病例，患者就诊时已有 外院诊疗。
初步辅助检查
• 肝功能： • 血常规： • 凝血功能： • 肝炎病毒标志物： • 肝纤维化指标：HA(透明质酸酶)， IV-C(IV型胶原)， PCⅢ(III型前胶
原)，LN(层粘连蛋白)，CG (甘胆酸)，PLD (脯氨酸肽酶)，MAO (单 胺氧化酶)，PⅠNP (Ⅰ型前胶原氨端肽原)。 • AFP： • 其他肿瘤标志物： • 肝脏彩超： • 平扫CT：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行术前新辅助治 疗则此页删除
治疗历程——手术治疗
• 手术名称： • 手术时间： • 术后病理结果：
若患者未进行手术，则此页 删除。
治疗历程——术后辅助治疗
• 治疗方案： • 治疗时间： • 综合疗效评价：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行辅助治疗则此 页删除
治疗历程——晚期三线治疗
• 再次复发/转移的时间： • 疗效评价结果： • 评价依据： • 三线治疗方案：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。
拜复乐-病例收集模板
(×109/L)
(月/日)
WBC
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-- (月/日)
Neutrophils
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WBC
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HGB
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Neutrophils
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实验室检查记录表
入院时 AST(U/L) ALT (U/L) BUN(U/L) Cr(U/L) AST(U/L)
(月/日)
ALT (U/L) BUN(U/
L)
Cr(U/L)
拜复乐临床疗效评价
治疗结果 痊愈 显效 用药后1-2d 用药后3-5d 停药时
√ √
进步 无效
√
痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常 显效：病情明显好转，但上述4项中有一项未完全恢复正常 进步：用药后病情有所好转 无效：用药72h后病情无明显进步或有所加重
拜复乐治疗呼吸道感染 个案报告
姓 名：
科 室： 填写日期： 2010-职 医 称： 院： 医院
一般情况概述
患者，()， 因()于()入院 入院诊断： 现病史
•
年龄( )岁
一般情况概述(续)
既往史
•
既往用药
• • 无
与感染有关的症状和体征
• • •
鉴别诊断
鉴别诊断： 诊断要点
•
•
体温记录表
日期
-ALT (U/L)
(月/日)
BUN(U/
L)
Cr(U/L)
生 化 常 规
(月/日)
AST(U/L) ALT (U/L) BUN(U/L) Cr(U/L) AST(U/L)
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-- (月/日)
Neutrophils
(×109/L)
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HGB
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Neutrophils
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实验室检查记录表
入院时 AST(U/L) ALT (U/L) BUN(U/L) Cr(U/L) AST(U/L)
(月/日)
ALT (U/L) BUN(U/
L)
Cr(U/L)
拜复乐临床疗效评价
治疗结果 痊愈 显效 用药后1-2d 用药后3-5d 停药时
√ √
进步 无效
√
痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常 显效：病情明显好转，但上述4项中有一项未完全恢复正常 进步：用药后病情有所好转 无效：用药72h后病情无明显进步或有所加重
拜复乐治疗呼吸道感染 个案报告
姓 名：
科 室： 填写日期： 2010-职 医 称： 院： 医院
一般情况概述
患者，()， 因()于()入院 入院诊断： 现病史
•
年龄( )岁
一般情况概述(续)
既往史
•
既往用药
• • 无
与感染有关的症状和体征
• • •
鉴别诊断
鉴别诊断： 诊断要点
•
•
体温记录表
日期
-ALT (U/L)
(月/日)
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L)
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生 化 常 规
(月/日)
AST(U/L) ALT (U/L) BUN(U/L) Cr(U/L) AST(U/L)
病例收集模板
用于分享的病例还应有更多的要求（2）
治疗的经过是有依据
选择药物时，应充分了解药物特点，如对病原 菌的覆盖、体外抗菌活性的强度、体内在达到 病兆的组织浓度、考虑到患者的安全性和耐受 性 当换用另一种药物时，应阐述原因，如临床特 征无明显改善、病原菌检查或药敏结果不支持、 患者不能耐受等
用于分享的病例还应有更多的要求（3）
xxx
xxx
xxx
体温记录
xxxx0.5g,Q8h (℃ )
xxxx 0.6g,Q12h
xxxx0.4g,Qd
40 39 38 37 36 35 34
xxxx 治疗1W
日期
1月
11 日 15 日 18 日 20 日 23 日 26 日 29 2月 日 1日 4日 7日 11 日 13 日 16 日 19 日 22 日 25 日 27 日 29 3月 日 3日 4日 6日 9日
分享病例中斯沃的最主要亮点（1）
对治疗耐药革兰阳性菌感染的疗效和安全性
传统糖肽类控制不佳，主要体现在病人的临床体 征上，如体温、精神、影像学检查等 起效迅速，主要可体现在体温改善时间上 细菌清除率高（应有用药前后对照的微生物检查 数据） 患者耐受良好，主要体现在肾功能上，也可举例 对血小板的影响情况
威凡临床疗效评价
治疗结果 用药后3-5d 停药时 停药后1-2w
痊愈
√
√
√
显效
进步
无效(死亡)
痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常 显效：病情明显好转，但上述4项中有一项未完全恢复正常 进步：用药后病情有所好转
评价结果：用√来表示
治疗过程中耐受性及安全性评价
不良反应 无 发生时间
各个病例分析模版(完整版)
各个病例分析模版（完整版）一、病例基本信息1. 病例编号：_______2. 患者姓名：_______3. 性别：_______4. 年龄：_______5. 职业：_______6. 家庭住址：_______7. 主诉：_______8. 现病史：_______9. 既往史：_______10. 家族史：_______11. 体格检查：_______二、病例分析1. 临床表现分析（1）症状分析：主要症状：_______次要症状：_______相关症状：_______（2）体征分析：阳性体征：_______阴性体征：_______2. 辅助检查分析（1）实验室检查：血常规：_______尿常规：_______生化全套：_______其他检查：_______（2）影像学检查：X线检查：_______CT检查：_______MRI检查：_______其他检查：_______3. 诊断分析（1）初步诊断：_______诊断依据：_______（2）鉴别诊断：_______鉴别依据：_______4. 治疗方案分析（1）药物治疗：药物名称：_______用法用量：_______疗程：_______（2）非药物治疗：物理治疗：_______康复治疗：_______手术治疗：_______5. 预后分析（1）病情转归：_______预后良好：_______预后不良：_______（2）复发风险：_______低风险：_______高风险：_______1. 本次病例分析的收获：_______2. 需要改进的地方：_______3. 对今后病例分析的启示：_______四、病例讨论与多学科协作1. 病例讨论（1）组织科室内部讨论：讨论时间：_______参与人员：_______讨论内容：_______讨论结果：_______（2）跨科室会诊：会诊时间：_______会诊科室：_______会诊专家：_______会诊意见：_______2. 多学科协作（1）协作目标：_______解决问题：_______提高疗效：_______（2）协作过程：阶段一：_______阶段二：_______阶段三：_______五、患者教育与随访1. 患者教育（1）疾病知识普及：疾病病因：_______疾病危害：_______预防措施：_______（2）日常生活指导：饮食建议：_______运动建议：_______心理调适：_______2. 随访计划（1）随访时间安排：出院后1个月：_______出院后3个月：_______出院后6个月：_______之后每年：_______（2）随访内容：病情评估：_______治疗效果：_______生活方式调整：_______六、病例分析与临床实践相结合1. 病例分析在临床实践中的应用（1）提高诊疗水平：通过病例分析，提升对疾病的认识：_______优化治疗方案：_______（2）促进医疗质量改进：发现问题：_______制定改进措施：_______（1）成功案例分享：病例特点：_______成功经验：_______（2）失败案例反思：失败原因：_______吸取的教训：_______七、病例分析的伦理与法律考量1. 伦理方面（1）患者隐私保护：在病例分析中，确保患者个人信息保密，不泄露隐私。
病例收集模板
(×109/L)
WBC
(×109/L)
(月/日)
HGB
(×109/L)
PLT Neutrophils
(×109/L)
(×109/L)
血 常 规
WBC
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WBC
(×109/L)
(月/日)
HGB
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Neutrophils
(×109/L)
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第3天 第7天 第11天 第15天 第19天
第4天 第8天 第12天 第16天 第20天
体温记录表(续)
日期 T(℃) 日期 T(℃) 日期 T(℃) 日期 T(℃) 日期 T(℃)
第21天 第25天 第29天 第33天 第37天
第22天 第26天 第30天 第34天 第38天
第23天 第27天 第31天 第35天 第39天
标本：
• 革兰染色结果： • 细菌培养结果： • 药敏结果：
检查日期： 检查日期：
(月/日) (月/日)
微生物学检查及药敏结果(续)
标本：
• 革兰染色结果： • 细菌培养结果： • 药敏结果：
标本：
• 革兰染色结果： • 细菌培养结果： • 药敏结果：
检查日期： 检查日期：
(月/日) (月/日)
微生物学检查(贴图区)
HGB
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PLT Neutrophils
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血 常 规
WBC
(×109/L)
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(×109/L)
(月/日)
HGB
(×109/L)
PLT
(×109/L)
Neutrophils
(×109/L)
WBC
(×109/L)
第3天 第7天 第11天 第15天 第19天
第4天 第8天 第12天 第16天 第20天
体温记录表(续)
日期 T(℃) 日期 T(℃) 日期 T(℃) 日期 T(℃) 日期 T(℃)
第21天 第25天 第29天 第33天 第37天
第22天 第26天 第30天 第34天 第38天
第23天 第27天 第31天 第35天 第39天
标本：
• 革兰染色结果： • 细菌培养结果： • 药敏结果：
检查日期： 检查日期：
(月/日) (月/日)
微生物学检查及药敏结果(续)
标本：
• 革兰染色结果： • 细菌培养结果： • 药敏结果：
标本：
• 革兰染色结果： • 细菌培养结果： • 药敏结果：
检查日期： 检查日期：
(月/日) (月/日)
微生物学检查(贴图区)
HGB
(×109/L)
PLT Neutrophils
(×109/L)
(×109/L)
(月/日)
HGB
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Neutrophils
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病例收集模板-肺癌
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。
治疗历程——晚期二线治疗
• 疾病进展的时间： • 二线治疗方案： • 疗效评价结果： • 评价依据： • PFS2：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。
治疗历程——晚期三线治疗
• 疾病再次进展的时间： • 三线治疗方案： • 疗效评价结果： • 评价依据： • PFS3：
临床诊断
• 诊断（包括TNM分期、分子分型等）：
• 诊断依据：
治疗历程——术前治疗
• 治疗方案： • 治疗时间： • 疗效评价结果：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行术前新辅助治 疗则此页删除
治疗历程——手术治疗
• 手术名称： • 手术时间： • 术后病理结果：
肺癌病例采集模版
病例要求： 病例中诊断规范、思路准确，有对疾病复杂程度、诊断难度等的体现。 临床数据齐全、循证依据充分。 治疗过程规范，疗效评估规范合理。 分析和讨论具有一定的学术水平，对临床有一定的指导意义。 不相关内容不需要填写，未填写内容默认为阴性，未知信息填写未知 病例需要按照时间线，更改治疗方案之前的综合疗效评价的证据、结果均 需完整。
若患者未进行手术，此页 删除。
治疗历程——术后辅助治疗
• 治疗方案： • 治疗时间： • 综合疗效评价：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行辅助治疗则此 页删除
治疗历程——晚期一线治疗
• 复发/转移的时间： • 一线治疗方案： • 疗效评价结果： • 评价依据： • PFS1：
初步辅助检查
CT： 骨扫描： MR： 超声： PET／CT：
各种疾病病例模板
以下是一个常见的疾病病例模板，包括患者的基本信息、症状、病史、体格检查和初步诊断等信息。
请注意，这只是一个模板，实际病例可能需要根据具体情况进行详细记录。
病例报告患者姓名：（请填写患者姓名）性别：（请填写患者性别）年龄：（请填写患者年龄）联系电话：（请填写患者联系电话）日期：（记录日期）一、基本信息1. 家庭住址：（请填写患者家庭住址）2. 职业：（请填写患者职业）3. 健康保险：（请填写患者健康保险情况）二、症状患者主诉（即患者自述的症状）：（请详细描述症状，包括但不限于疼痛、发热、咳嗽、呼吸困难等）三、病史1. 家族史：（请填写患者家族史，包括任何遗传性疾病或家族肿瘤病史）2. 过去病史：（请填写过去的疾病或手术史）3. 过敏史：（请填写患者过敏史）四、体格检查1. 身高：（请填写患者身高）2. 体重：（请填写患者体重）3. 生命体征：（请检查并记录患者的生命体征，包括但不限于体温、脉搏、呼吸和血压）4. 皮肤：（请检查并记录患者的皮肤状况，包括皮疹、水肿等）5. 眼耳口鼻：（请详细描述其他体格检查发现，包括但不限于异常分泌物、口唇发绀等）6. 关节和骨骼：（请检查并记录关节和骨骼的状况）7. 神经系统：（请检查并记录神经系统状况，包括意识状态和肌力等）五、初步诊断及建议治疗方案根据上述信息，我怀疑（请填写可能的初步诊断），建议治疗方案如下：（请详细描述建议的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术、康复治疗等）六、后续观察计划为确保患者的康复，建议进行以下观察：（请详细描述后续观察计划，包括定期复诊的时间和内容）七、备注（请在此处添加任何额外的信息或备注，如特殊情况、注意事项等）以上就是一个基本的病例模板，您可以根据具体情况进行修改和补充。
同时，在进行病例记录时，务必确保所有信息都是准确和客观的，以提供给其他医疗专业人员有用的信息。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
检查日期：
2012.4.26
• 培养结果：鲍曼不动杆菌& 2012.4.28
• 培养结果：鲍曼不动杆菌+++ • 药敏结果：泛耐药
确诊结果
(确诊诊断) 重症肺炎 泛耐药鲍曼不动杆菌 治疗方案
• 舒普深3.0+生理盐水100ml ivgtt q8h • 米诺环素100mg bid po
• 患者的免疫功能状态 • • • 消瘦 • • 脑梗塞后遗症、老年性痴呆
• 双肺大面积感染。
入院胸部CT：双肺大量感染。
• 入院诊断为1.重症肺炎 • 2.脑梗塞后遗症 • 3.褥创 • 4.帕金森氏病 • 5.老年性痴呆 • 6.营养不良
微生物学检查及药敏结果
标本：纤支镜痰
• 药敏结果： 泛耐药
病例收集与典型病例分享
一般情况
患者，刘XX，男性，78 岁
因 “咳嗽、咳痰、气喘15天，发热10天”于2012 年04月15日 平车转入我科治疗。
现病史
与感染有关的症状及体征
T38.3℃，P120次/分，R32次/分 ，BP：134/84mmHg。 神志淡漠，留置鼻饲，左锁骨下见锁穿管 呼吸急促，双肺大量痰鸣音。 会阴部及骶尾部均有3cmX4cm大小破溃面。
• 加用万古霉素1.0+生理盐水100ml
ivgttq12h 抗阳性菌治疗。
2012.5.4复查CT：
2012.5.21复 查CT
2012.6.4胸部CT
结果描述： 双肺感染大 部分吸收