有关病例收集模板

F:药物安全性高，不要有副反应
G:可以随时停药
本次选择左洛复理由
您处方左洛复的理由： 既往史
A：抗抑郁焦虑治疗谱最广FDA批准用的适应症包括抑郁症、强迫症、惊恐障碍、社交焦 虑症、创伤后应激障碍、经前期紧张综合征等
B：有效治疗各种躯体疾病伴发的抑郁焦虑障碍
C：LANCET指出:左洛复可能是成人中、重度抑郁症初始治疗的最佳选择 D：SADHART研究显示:左洛复是唯一具有心血管安全性循证医学证据的抗抑郁药 E：唯一不影响警觉性操作的抗抑郁药 F：唯一对催乳素水平无影响的SSRIs G：是一种安全性很高的抗抑郁药、合并重大疾病的患者服用左洛复安全性很高 H：即使过量也具有很高的安全性 I：合并用药无药物间相互作用 J：更少引起戒断症状，停药换药更方便
个人史(是否有酒精、物质滥用等方面) 请填写
家族史(家族成员是否有抑郁障碍及其他精神障碍、自杀等情况)
请填写
辅助量表检查
是否检查HAM-D量表，如检查，请填写
• 结果评分
是否检查HAM-A量表，如检查，请填写
• 结果评分
精神检查*
精神检查
情感
思维 意志行为 定向能力 记忆 自知力 例如：疲劳感、活力减退，称“感到自己整个人已经 垮了，常感力不从心„.” 例如：思维缓慢 例如：意志消沉 例如：定向力差 例如：记忆力差 例如：自知力弱
左洛复病例收集 幻灯模板
病例收集目的、标准
• 病例收集目的
– 评价左洛复在神内、心内等综合科室及精神专科应用的临床疗效及安 全性
– 搭建医生学术交流平台，分享左洛复的用药经验
• 病例收集标准
– 中、重度抑郁症、强迫症；抑郁躯体化障碍及躯体疾病伴发抑郁的患 者
• 病例审核标准

病历资料官方模版
姓名，XXX。

性别，男。

年龄，45岁。

住院号，XXX。

入院日期，XXX。

主诉，胸痛、气促。

现病史，患者于XX年XX月XX日开始出现胸痛、气促症状，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液痰，无发热。

症状逐渐加重，于XX年XX月XX日入院就诊。

入院时查体，生命体征平稳，心率80次/分，呼吸频率20次/分，血压
130/80mmHg。

心肺听诊，心音有力，无明显杂音，肺部可闻及双肺底湿啰音。

查
体提示，心脏功能正常，肺部有湿啰音。

既往史，患者有高血压病史10年，未规律服药控制，否认糖尿病、冠心病等
疾病史。

个人史，不饮酒、不吸烟，饮食习惯正常，否认过敏史。

家族史，否认家族中有类似疾病史。

辅助检查，血常规、心电图、胸部X线片、CT等检查结果待查。

初步诊断，急性心肌梗死、肺部感染。

治疗方案，立即给予抗凝、抗栓、抗缺血、降压、镇痛、抗感染等治疗。

观察指标，心电图动态监测、生命体征监测、肝肾功能监测、血气分析监测等。

随访计划，根据病情变化，制定随访计划。

出院指导，出院后继续规律服药，定期复查，避免劳累、情绪激动，保持心情
舒畅，避免受凉、保暖等。

以上为患者的病历资料官方模版，医生将根据病情变化和辅助检查结果进行进
一步的诊断和治疗。

希望患者能够配合医生的治疗方案，积极配合治疗，早日康复。

典型病例收集模板这天呢，咱们医院接诊了一个老李，他是个典型的“硬汉”，自己在外面做生意，身体倍儿棒，整天跑东跑西，喝酒吃肉什么的，感觉啥事都能扛。

可谁知，平时挺能吃能喝的他，最近却总是说胃不舒服，胃胀、食欲差，偶尔还恶心想呕吐。

开始的时候，他自己觉得就是不小心吃多了点，也没放在心上。

可一拖就是好几天，症状越来越严重，眼看着就像是人不像人，鬼不像鬼的。

直到有一天，他实在忍不住了，感觉胃痛得像是刀割一样，才终于决定来医院看看。

说实话，我见过不少人从“没事儿”到“得病”的转变，但像他这么猛的，我还真是头一次见。

进了诊室，老李一屁股坐在椅子上，看着我笑了笑，说：“医生，我这不就是吃撑了呗？你看看我这体格，身体倍儿棒，吃点儿东西不应该出问题才对。

”我听着这话，心里不禁有些嘀咕，感觉他真是把自己当成了铁人，啥病都不会找上他似的。

你说这不就是那种典型的“逢场作戏”的人吗，问题都能推到吃多了、喝多了上。

可我还是没急着开口，而是细心地问了一下他的症状，结果越听越觉得不对劲。

胃胀、没食欲，甚至有点儿呕吐感，这一看，胃病的可能性大得很。

于是，我让他做了胃镜检查。

你们知道吧，这一做，才发现问题的大头。

检查结果显示，老李的胃部有溃疡，而且看起来还挺严重。

唉，真是“纸包不住火”，他以为自己就是吃撑了，结果胃都“爆炸”了，问题远比想象的复杂。

这可真不是闹着玩的事，溃疡放着不管，迟早会引发一系列麻烦。

当我把结果告诉他时，他的脸一下子就绿了。

老李是个直性子的人，看到我皱着眉头，赶紧问我：“医生，完了吧？是不是得做手术？”我笑了笑，安抚他说：“放心吧，现在科技发达，胃溃疡这种事，药物治疗大部分能搞定，手术的机会不大。

”听到这儿，老李稍微松了口气，虽然他看上去有点儿像个没见过大风大浪的小孩，但我能理解。

毕竟谁都不想听到医院里“手术”这俩字，谁都不想让自己的人生进了那个“刀口”里面。

接下来的日子里，我给他开了一些药，告诉他吃药的同时，饮食上也得小心点，最好清淡一点，别像以前那样大鱼大肉，反正胃已经给你发出了警告，得认真对待才行。

基本情况与家族史
• 性别： • 年龄： • 职业： • 主诉： • 输血史，其他手术史，饮酒史 • 乙肝、丙肝史：乙肝、丙肝诊断时间及曾经或现行的抗肝炎病毒治疗
方案 • 其他肝病史：如肝硬化、脂肪肝、药物性肝损害、自身免疫性肝炎等 • 肿瘤家族史 • 其他家族性遗传性疾病史
体格检查
• (仅描述阳性体征，未填写内容默认为阴性， 未知的信息填写未知）
既往治疗史
• 既往健康状况 • 首发症状 • 前期治疗 • 一般情况
本页主要针对非新诊断 病例，患者就诊时已有 外院诊疗。
初步辅助检查
• 肝功能： • 血常规： • 凝血功能： • 肝炎病毒标志物： • 肝纤维化指标：HA(透明质酸酶)， IV-C(IV型胶原)， PCⅢ(III型前胶
原)，LN(层粘连蛋白)，CG (甘胆酸)，PLD (脯氨酸肽酶)，MAO (单 胺氧化酶)，PⅠNP (Ⅰ型前胶原氨端肽原)。 • AFP： • 其他肿瘤标志物： • 肝脏彩超： • 平扫CT：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行术前新辅助治 疗则此页删除

治疗历程——手术治疗
• 手术名称： • 手术时间： • 术后病理结果：
若患者未进行手术，则此页 删除。
治疗历程——术后辅助治疗
• 治疗方案： • 治疗时间： • 综合疗效评价：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行辅助治疗则此 页删除
治疗历程——晚期三线治疗
• 再次复发/转移的时间： • 疗效评价结果： • 评价依据： • 三线治疗方案：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。

(×109/L)
(月/日)
WBC
(×109/L)
-- (月/日)
Neutrophils
(×109/L)
HGB
(×109/L)
PLT
(×109/L)
WBC
(×109/L)
HGB
(×109/L)
PLT
(×109/L)
Neutrophils
(×109/L)
实验室检查记录表
入院时 AST(U/L) ALT (U/L) BUN(U/L) Cr(U/L) AST(U/L)
(月/日)
ALT (U/L) BUN(U/
L)
Cr(U/L)
拜复乐临床疗效评价
治疗结果 痊愈 显效 用药后1-2d 用药后3-5d 停药时
√ √
进步 无效
√
痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常 显效：病情明显好转，但上述4项中有一项未完全恢复正常 进步：用药后病情有所好转 无效：用药72h后病情无明显进步或有所加重
拜复乐治疗呼吸道感染 个案报告
姓 名：
科 室： 填写日期： 2010-职 医 称： 院： 医院
一般情况概述
患者，()， 因()于()入院 入院诊断： 现病史
•
年龄( )岁
一般情况概述(续)
既往史
•
既往用药
• • 无
与感染有关的症状和体征
• • •
鉴别诊断
鉴别诊断： 诊断要点
•
•
体温记录表
日期
-ALT (U/L)
(月/日)
BUN(U/
L)
Cr(U/L)
生 化 常 规
(月/日)
AST(U/L) ALT (U/L) BUN(U/L) Cr(U/L) AST(U/L)

用于分享的病例还应有更多的要求（2）

治疗的经过是有依据
选择药物时，应充分了解药物特点，如对病原 菌的覆盖、体外抗菌活性的强度、体内在达到 病兆的组织浓度、考虑到患者的安全性和耐受 性 当换用另一种药物时，应阐述原因，如临床特 征无明显改善、病原菌检查或药敏结果不支持、 患者不能耐受等

用于分享的病例还应有更多的要求（3）
xxx
xxx
xxx
体温记录
xxxx0.5g,Q8h (℃ )
xxxx 0.6g,Q12h
xxxx0.4g,Qd
40 39 38 37 36 35 34
xxxx 治疗1W
日期
1月
11 日 15 日 18 日 20 日 23 日 26 日 29 2月 日 1日 4日 7日 11 日 13 日 16 日 19 日 22 日 25 日 27 日 29 3月 日 3日 4日 6日 9日

分享病例中斯沃的最主要亮点（1）

对治疗耐药革兰阳性菌感染的疗效和安全性
传统糖肽类控制不佳，主要体现在病人的临床体 征上，如体温、精神、影像学检查等 起效迅速，主要可体现在体温改善时间上 细菌清除率高（应有用药前后对照的微生物检查 数据） 患者耐受良好，主要体现在肾功能上，也可举例 对血小板的影响情况
威凡临床疗效评价
治疗结果 用药后3-5d 停药时 停药后1-2w
痊愈
√
√
√
显效
进步
无效(死亡)
痊愈：症状、体征、化验及致病菌检查均恢复正常 显效：病情明显好转，但上述4项中有一项未完全恢复正常 进步：用药后病情有所好转
评价结果：用√来表示
治疗过程中耐受性及安全性评价
不良反应 无 发生时间

各个病例分析模版（完整版）一、病例基本信息1. 病例编号：_______2. 患者姓名：_______3. 性别：_______4. 年龄：_______5. 职业：_______6. 家庭住址：_______7. 主诉：_______8. 现病史：_______9. 既往史：_______10. 家族史：_______11. 体格检查：_______二、病例分析1. 临床表现分析（1）症状分析：主要症状：_______次要症状：_______相关症状：_______（2）体征分析：阳性体征：_______阴性体征：_______2. 辅助检查分析（1）实验室检查：血常规：_______尿常规：_______生化全套：_______其他检查：_______（2）影像学检查：X线检查：_______CT检查：_______MRI检查：_______其他检查：_______3. 诊断分析（1）初步诊断：_______诊断依据：_______（2）鉴别诊断：_______鉴别依据：_______4. 治疗方案分析（1）药物治疗：药物名称：_______用法用量：_______疗程：_______（2）非药物治疗：物理治疗：_______康复治疗：_______手术治疗：_______5. 预后分析（1）病情转归：_______预后良好：_______预后不良：_______（2）复发风险：_______低风险：_______高风险：_______1. 本次病例分析的收获：_______2. 需要改进的地方：_______3. 对今后病例分析的启示：_______四、病例讨论与多学科协作1. 病例讨论（1）组织科室内部讨论：讨论时间：_______参与人员：_______讨论内容：_______讨论结果：_______（2）跨科室会诊：会诊时间：_______会诊科室：_______会诊专家：_______会诊意见：_______2. 多学科协作（1）协作目标：_______解决问题：_______提高疗效：_______（2）协作过程：阶段一：_______阶段二：_______阶段三：_______五、患者教育与随访1. 患者教育（1）疾病知识普及：疾病病因：_______疾病危害：_______预防措施：_______（2）日常生活指导：饮食建议：_______运动建议：_______心理调适：_______2. 随访计划（1）随访时间安排：出院后1个月：_______出院后3个月：_______出院后6个月：_______之后每年：_______（2）随访内容：病情评估：_______治疗效果：_______生活方式调整：_______六、病例分析与临床实践相结合1. 病例分析在临床实践中的应用（1）提高诊疗水平：通过病例分析，提升对疾病的认识：_______优化治疗方案：_______（2）促进医疗质量改进：发现问题：_______制定改进措施：_______（1）成功案例分享：病例特点：_______成功经验：_______（2）失败案例反思：失败原因：_______吸取的教训：_______七、病例分析的伦理与法律考量1. 伦理方面（1）患者隐私保护：在病例分析中，确保患者个人信息保密，不泄露隐私。

(×109/L)
WBC
(×109/L)
(月/日)
HGB
(×109/L)
PLT Neutrophils
(×109/L)
(×109/L)
血 常 规
WBC
(×109/L)
WBC
(×109/L)
(月/日)
HGB
(×109/L)
PLT
(×109/L)
Neutrophils
(×109/L)
WBC
(×109/L)
第3天 第7天 第11天 第15天 第19天
第4天 第8天 第12天 第16天 第20天
体温记录表(续)
日期 T(℃) 日期 T(℃) 日期 T(℃) 日期 T(℃) 日期 T(℃)
第21天 第25天 第29天 第33天 第37天
第22天 第26天 第30天 第34天 第38天
第23天 第27天 第31天 第35天 第39天
标本：
• 革兰染色结果： • 细菌培养结果： • 药敏结果：
检查日期： 检查日期：
(月/日) (月/日)
微生物学检查及药敏结果(续)
标本：
• 革兰染色结果： • 细菌培养结果： • 药敏结果：
标本：
• 革兰染色结果： • 细菌培养结果： • 药敏结果：
检查日期： 检查日期：
(月/日) (月/日)
微生物学检查(贴图区)
HGB
(×109/L)
PLT Neutrophils
(×109/L)
(×109/L)
(月/日)
HGB
(×109/L)
PLT
(×109/L)
Neutrophils
(×109/L)
WBC
(×109/L)

综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。
治疗历程——晚期二线治疗
• 疾病进展的时间： • 二线治疗方案： • 疗效评价结果： • 评价依据： • PFS2：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。
治疗历程——晚期三线治疗
• 疾病再次进展的时间： • 三线治疗方案： • 疗效评价结果： • 评价依据： • PFS3：
临床诊断
• 诊断（包括TNM分期、分子分型等）：
• 诊断依据：
治疗历程——术前治疗
• 治疗方案： • 治疗时间： • 疗效评价结果：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行术前新辅助治 疗则此页删除
治疗历程——手术治疗
• 手术名称： • 手术时间： • 术后病理结果：
肺癌病例采集模版
病例要求： 病例中诊断规范、思路准确，有对疾病复杂程度、诊断难度等的体现。 临床数据齐全、循证依据充分。 治疗过程规范，疗效评估规范合理。 分析和讨论具有一定的学术水平，对临床有一定的指导意义。 不相关内容不需要填写，未填写内容默认为阴性，未知信息填写未知 病例需要按照时间线，更改治疗方案之前的综合疗效评价的证据、结果均 需完整。
若患者未进行手术，此页 删除。
治疗历程——术后辅助治疗
• 治疗方案： • 治疗时间： • 综合疗效评价：
综合疗效评价根据临床需求 进行，需要提供每次疗效评 价的依据、结果。 若患者未进行辅助治疗则此 页删除
治疗历程——晚期一线治疗
• 复发/转移的时间： • 一线治疗方案： • 疗效评价结果： • 评价依据： • PFS1：
初步辅助检查
CT： 骨扫描： MR： 超声： PET／CT：

以下是一个常见的疾病病例模板，包括患者的基本信息、症状、病史、体格检查和初步诊断等信息。

请注意，这只是一个模板，实际病例可能需要根据具体情况进行详细记录。

病例报告患者姓名：（请填写患者姓名）性别：（请填写患者性别）年龄：（请填写患者年龄）联系电话：（请填写患者联系电话）日期：（记录日期）一、基本信息1. 家庭住址：（请填写患者家庭住址）2. 职业：（请填写患者职业）3. 健康保险：（请填写患者健康保险情况）二、症状患者主诉（即患者自述的症状）：（请详细描述症状，包括但不限于疼痛、发热、咳嗽、呼吸困难等）三、病史1. 家族史：（请填写患者家族史，包括任何遗传性疾病或家族肿瘤病史）2. 过去病史：（请填写过去的疾病或手术史）3. 过敏史：（请填写患者过敏史）四、体格检查1. 身高：（请填写患者身高）2. 体重：（请填写患者体重）3. 生命体征：（请检查并记录患者的生命体征，包括但不限于体温、脉搏、呼吸和血压）4. 皮肤：（请检查并记录患者的皮肤状况，包括皮疹、水肿等）5. 眼耳口鼻：（请详细描述其他体格检查发现，包括但不限于异常分泌物、口唇发绀等）6. 关节和骨骼：（请检查并记录关节和骨骼的状况）7. 神经系统：（请检查并记录神经系统状况，包括意识状态和肌力等）五、初步诊断及建议治疗方案根据上述信息，我怀疑（请填写可能的初步诊断），建议治疗方案如下：（请详细描述建议的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术、康复治疗等）六、后续观察计划为确保患者的康复，建议进行以下观察：（请详细描述后续观察计划，包括定期复诊的时间和内容）七、备注（请在此处添加任何额外的信息或备注，如特殊情况、注意事项等）以上就是一个基本的病例模板，您可以根据具体情况进行修改和补充。

同时，在进行病例记录时，务必确保所有信息都是准确和客观的，以提供给其他医疗专业人员有用的信息。

病例一：腹部伤病史摘要：张某，女，28岁。

骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛，被他人急送到医院。

体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

一、进一步收集，获取以下资料：病史：病人受伤当时疼痛局限在左季肋部，呈持续性并逐渐扩散至全腹。

伤后40分钟到达医院急诊室，伤员感口渴、头晕，不能行走，站立时头晕加剧，并有心悸气短。

体格检查：回答问题尚准确，气管居中，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音无减弱，未听到干湿啰音。

心界不大，各瓣膜区未听到杂音，左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱。

二、问题：1、根据病人的病史和临床表现，初步考虑病人的诊断是什么?依据是什么?2、目前病人主要存在哪些护理问题? 应采取哪些护理措施?3、病人手术后回到病房，应如何做好病情的观察和护理?4、腹部手术后如何预防感染?答：一，初步考虑病人的诊断是：脾破裂。

诊断依据：①损伤病史：骑自行车时被汽车撞伤，伤后感左季肋部疼痛②临床有内出血的表现：左季肋部青紫、肿胀，腹略胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛；移动性浊音阳性，腹部听诊肠鸣音减弱③有中度休克的表现：体格检查：T 36.6℃，P 115次/分，R 27次/分，BP10.6/6.7kpa（80/50mmHg）。

痛苦面容，面色苍白，表情淡漠。

二、目前存在的护理问题与护理措施：1、血容量不足与脾破裂导致的内出血关。

2、疼痛与脾破裂和腹腔内有积血有关。

3、恐惧与病情危急、担心预后有关。

护理措施：1、急救:（1）当患者进入抢救室后, 迅速给予建立两条以上静脉通路, 采用静脉留置针, 尽快扩容。

（尽量选择上肢靠近心脏的静脉）。

（2）给氧、吸痰、保持气道通畅、必要时行气管插管、机械辅助呼吸。

病历个案模板范文一、基本信息。

1. 姓名：[患者全名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如：教师、工人、程序员等]5. 联系电话：[电话号码]6. 家庭住址：[详细住址]二、就诊时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上]，[X]时[X]分。

三、主诉。

“大夫啊，我这难受得不行了。

就感觉[这里描述主要的不舒服症状，比如像有个小锤子在脑袋里敲（头疼），或者肚子里像有一群小虫子在开会（腹痛）之类的很形象的说法]，已经持续了[具体时长，比如三天、一周等]啦，实在是忍不了了才来的。

”四、现病史。

患者自述，大约在[开始发病的时间]前，当时正在[描述发病时正在做的事情，比如正在办公室对着电脑加班（如果是工作相关），或者正在家里吃冰淇淋看电视（如果是休闲相关）]，突然就感觉[再次描述症状出现的情况]。

刚开始的时候，还以为是[患者自己最初以为的原因，比如没睡好觉、吃坏东西了等]，就没太在意。

可是呢，这症状不但没消失，还越来越严重了。

现在啊，这个[症状]已经影响到了日常生活，像[举例说明对生活的影响，比如头疼得都没法好好工作了，看文件眼睛一花就出错；或者肚子疼得连最喜欢的火锅都吃不了了]。

这期间呢，患者自己尝试过[患者自己采取的措施，比如吃了点家里的止疼药，或者用热水袋敷了肚子]，但是效果都不咋地。

五、既往史。

1. 疾病史。

患者以前得过[疾病名称，如感冒、肺炎等]。

在[具体发病年份]的时候，得了一场比较严重的[疾病名称]，当时在[医院名称]住院治疗了[住院时长]，经过[治疗方式，如打针、吃药等]之后，才慢慢好起来的。

还有啊，患者一直有点[慢性疾病，如慢性胃炎、高血压等]，平时就靠[日常的应对方式，如吃降压药、注意饮食等]来控制。

2. 手术史。

在[手术年份]因为[手术原因，如阑尾炎]做过一次[手术名称，如阑尾切除手术]，手术过程还挺顺利的，术后恢复也不错。

3. 过敏史。

患者对[过敏物质，如青霉素、海鲜等]过敏。

收集学生新冠病情报告
根据最近的疫情情况，我们正在收集学生新冠病情报告。

为了确保学校和社区的安全，我们需要了解学生是否出现新冠病例，以便及时采取必要的措施。

请各位学生配合并按照以下要求提供相关信息：
1. 姓名和学号：请准确提供个人身份信息。

2. 症状描述：请详细描述你是否出现了任何疑似新冠病例的症状，例如发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等。

如果有其他不寻常的身体症状，请一并告知。

3. 流行病学史：请说明是否曾与已确诊的新冠病例接触过，或是否有近期到过疫情严重的地区。

如果是，请提供具体的时间和地点。

4. 健康状况：请说明你最近的健康状况，例如是否有慢性疾病、过敏史等。

这些信息有助于我们更好地评估你的风险和需要采取的防控措施。

5. 检测情况：请提供你是否进行了新冠病毒检测的情况。

如果进行了检测，请提供相关结果和检测机构的名称。

6. 隔离情况：如果你已被隔离或在医院接受治疗，请告知我们隔离的具体日期和您的治疗情况。

7. 紧急联系人：请提供一个可靠的紧急联系人，以便我们在有需要的情况下与其联系。

请务必如实填写这些信息，并确保提供的联系方式准确可靠，以便我们及时与你取得联系。

所有个人信息将保密处理，并仅用于疫情防控的目的。

感谢各位学生的配合和支持，相信通过
我们齐心合力的努力，我们能够共同度过这个特殊时期，保护学校和社区的健康与安全。

使用抗菌药物 治疗第4－5天 使用抗菌药物 治疗第6－7天
用法及剂量
入院体温 第9天
第1天 第10天
抗菌药物用药记录表
用药时间
停药时间
第2天 第11天
抗菌药物治疗体温记录表
第3天
第4天
第12天
第13天
用药后症状及体征
请填写与感染有关的症状及体征
辅助检查记录表
血常规
检查日期
WBC(×109/L)
入院时
(
)
用药期间
(
)
停药时
(
)
X线
HGB(×109/L) PLT(×109/L) Neu(×109/L)
CT
MRI
检查日期
入院时
(
)
用药期间
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停药时
(
)
检查日期
检查结果
检查日期
入院时
(
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用药期间
(
)
停药时
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)
入院时
(
)
用药期间
(
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停药时
(
)
抗菌药物临床疗效评价
临床疗效
使用抗菌药物1-2天
使用抗菌药物3-5天
城市: 填表日期:
填表科室:
外科个案病例报告
科室负责人:
说明：请在相应数字上打“√”，如： √1.继发性腹膜炎
性别 主诉
1. 男
2. 女
2.阑尾炎 若为其它请在其它栏内填写 患者一般情况概述
年龄：( )岁
简要描述现病史、 既往史、既往用药史
入院诊断
与感染有关的 症状及体征与源自染有关 疾病诊断1.继发性腹膜炎 2.阑尾炎 3.胆囊炎 4.胆管炎 5.胰腺炎 6.皮肤及软组织感染 7.围手术期感染 8.术 其它

完整病历模板范文病历。

姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师住院号，XXX。

主诉，反复出现头痛、恶心、呕吐1年。

现病史，患者1年前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛呈搏动性，常位于额部或两侧颞部，伴有恶心、呕吐，呕吐后症状可缓解。

症状间歇性发作，每次发作持续数小时至数天不等，多在早晨发作较为明显。

患者未及时就诊，自行服用药物缓解症状，但疗效不佳。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史及输血史。

否认药物过敏史。

个人史，饮食起居无特殊，精神状态一般。

家族史，父母健在，无遗传病史。

体格检查，T36.8℃ P78次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。

患者神志清楚，精神状态一般，查体未见明显异常。

辅助检查，头颅MRI示，颅内未见明显异常。

诊断，原发性偏头痛。

治疗方案，1. 对症治疗，给予止痛药缓解头痛症状。

2. 生活作息规律，避免过度劳累。

3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。

4. 加强宣教，告知患者头痛的注意事项，避免诱发因素。

观察指标，观察头痛、恶心、呕吐等症状变化，观察患者生活作息规律及饮食习惯。

入院后患者给予对症治疗，头痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。

患者配合治疗，生活作息规律，饮食调理，病情好转，无不良反应。

出院指导，1. 定期复查，遵医嘱服药。

2. 生活作息规律，避免诱发因素。

3. 饮食调理，避免食用辛辣刺激性食物。

4. 注意休息，避免过度劳累。

随访计划，出院后1周复查，观察症状变化，指导患者生活调理。

医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上病历仅供参考，如有雷同纯属巧合。

临床病例收集调查表
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 邮箱地址（非强制填写）：
二、就诊信息
1. 就诊日期：
2. 就诊医院：
3. 主诉症状：
三、病史信息
1. 是否有过敏史？
是→请注明过敏源：
否
2. 是否有家族遗传病？
是→请描述：
否
3. 过去是否患过重大疾病？
是→请描述：
否
四、生活习惯
1. 是否吸烟？
是→每天吸烟量：_______
否
2. 是否饮酒？
是→每周饮酒频率：_______ 次，每次饮酒量：_______
否
3. 平常饮食习惯？（多选）
A. 偏咸
B. 偏甜
C. 偏油
D. 均衡饮食
4. 睡眠习惯？
A. 早睡早起
B. 晚睡晚起
C. 不规律
五、临床检查
1. 体温：
2. 血压：
3. 心率：
4. 其他检查异常结果（如有，请附检查报告）
六、医生诊断与治疗
1. 医生诊断：
2. 治疗方案：
3. 预计恢复时间：
七、患者知情与同意
我确认上述信息准确无误，并同意将此调查表用于临床病例研究。

患者签名：__________ 日期：__________
注：此调查表仅用于收集患者的基本信息和病情，不作为诊断或治疗的依据。

如有任何医疗疑问，请咨询专业医生。