病案的收集与整理(一)

第十一章病案管理制度病案管理制度根据卫生部《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》有关规定，为加强医院病案资料的有序管理,特制定以下制度.一、病历保管与传递(一)患者住院期间（含留观室）的病历由所在病区负责集中统一保管.（二）患者出院以后（含留观室）的病历一律由病案室集中妥善保管。

（三)出院时各病区(含留观室）的病历由各级医生签修后，由主班护士按照出院病历排列顺序初步整理，在规定时间内直接交病案室并签收。

(四）送到病案室的出院病历,如有各类化验检查单未粘贴时,可在3个工作日内归入出院病历中.（五)病历资料严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺及窃取病历。

二、病历签修（一)每份出院病历在病房必须由各级医师（含主任、副主任医师)完成所有修改、签字工作.对未能签改的出院病历,各级医师应贴上标签纸加以提示，并在3个工作日内到病案室完成修改工作.每月末3天的出院病历可直接到病案室签修。

(二）在出院后3个工作日内仍未完成签修的出院病历,每月汇总，并列入科室工作质量考核。

（三)各科室病案质量专管员或医干督促病历的签修工作，并落实缺陷病历的整改工作。

（四)出院病历在规定时间内仍未完成签修的，造成患者(或委托人）、保险公司、公安、司法机关等复印资料内容不符的，其后果由科室承担.三、病历管理与借阅（一）出院病历经各级医师修改签名后，即成为终末病历，由病案室翻拍成电子图像归档上架,原则上不出借.(二）除本科室医务人员及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病历。

（三）病历原件原则上不提供借阅，如科室因医疗、科研所需的病历资料，可向病案室提出申请，经同意后方可阅读翻拍病历.（四）病历原件借阅限定为死亡病历讨论、有医疗纠纷的病历。

死亡病历讨论须办理相关手续,期限不超过7个工作日。

（五）因上级质控部门检查需借阅病历时,科室须经医务科同意后按借阅病历的相关规定借阅。

(六）特定单位借阅特定的评审病历时,须凭单位介绍信或有效证件,经病案室同意后办理。

病案管理制度及流程病案管理制度及流程是指医疗机构为确保病案质量和合法性而建立的一套管理规范和操作流程。

病案管理是医疗服务质量管理的重要组成部分，包括了病案的收集、整理、归档、保管、使用和销毁等各个环节。

下面将详细介绍病案管理制度及流程。

一、病案管理制度1.病案管理的基本原则：明确病案管理工作的宗旨、目标和原则，包括病案质量管理、病案保密和病案信息的合法使用等。

2.病案管理的组织机构：明确病案管理工作的组织结构、职责和权限，包括病案管理科、病案管理委员会等。

3.病案管理的流程：明确病案管理工作的具体流程和操作规范，包括病案的收集、整理、归档、保管和使用等。

4.病案管理的责任制度：明确各级医疗机构和相关人员在病案管理中的责任和义务，包括病案质量评审、病案质量监测和病案管理人员的考核等。

5.病案管理的质量控制：建立病案质量控制体系，包括病案质量评估、病案质量监测和病案质量改进等。

二、病案管理流程病案管理流程是指病案在医疗机构中的各个阶段的操作流程。

病案管理流程包括以下几个环节：1.病案的收集：医疗机构通过各个科室和门诊收集患者的病案，包括病历、检查报告、诊断证明和手术记录等。

2.病案的整理：医疗机构将收集到的病案进行整理，包括病案的分类、编号和装订等。

3.病案的归档：医疗机构将整理好的病案按照一定的顺序归档，包括建立病案档案和病案档案管理系统。

4.病案的保管：医疗机构对病案进行保管，包括病案的密封、防火和防水等。

5.病案的使用：医疗机构根据需要使用病案，包括病案的查阅、复印和传递等。

6.病案的销毁：医疗机构对已经过时或无用的病案进行销毁，包括病案的清理、销毁和记录等。

三、病案管理的重要性病案管理对于医疗机构来说具有重要的意义，主要体现在以下几个方面：1.保障病案质量：病案管理可以确保病案的完整性、准确性和合法性，保障病案质量和医疗服务质量。

2.促进医疗信息化：病案管理是医疗信息化建设的重要组成部分，通过建立病案管理系统和电子病历系统，实现病案信息的电子化、共享化和便捷化。

病案科的职责与功能在医院系统中，病案科是一个极为重要的部门，承担着病案管理和病案质量管理等多项工作任务。

本文将对病案科的职责和功能进行详细探讨。

一、概述病案科是医院内的一项重要科室，其主要职责是负责医疗信息的整理、归档、统计和分析等工作。

病案科要确保病案信息的准确性、完整性和保密性，为医疗事业的发展提供可靠的数据支持。

同时，病案科还负责协助医务部门进行病案质量管理和病案统计分析，提供科学依据为医院管理决策提供参考。

二、职责与功能1.病案收集与整理病案科的首要任务是收集和整理患者的病案信息。

他们会与医生、护士、药师等医疗团队成员合作，收集相关医疗文档，包括病历记录、医嘱单、手术记录等。

在整理这些文档时，病案科人员需要进行分类、编号、归档等工作，确保每个病案都能够被准确地检索和使用。

2.病案编码与归档为了便于管理和使用，病案科需要对患者的疾病和治疗过程进行编码。

常见的编码系统包括ICD-10国际疾病分类系统和DRG（诊断相关分组）系统等。

通过编码，可以实现对疾病、手术和医疗资源的统计和比较分析。

编码完成后，病案科将病案进行归档，使其便于查阅和利用。

3.病案质量管理病案科负责监督和管理病案质量。

他们会对每个病案进行审核，检查病案的完整性、一致性和规范性。

如果发现问题，病案科将与相关部门合作进行误差校正和纠正。

此外，病案科还会参与医院内部的病案质量评审和病案质量管理活动，制定并推动相关政策和规范。

4.病案统计分析通过对病案信息的统计和分析，病案科可以为医院的管理决策提供科学支持。

他们会根据不同的需求提供不同层次的统计报表，例如科室统计、医生统计、疾病统计等。

这些统计结果可以帮助医院了解病种发病情况、资源利用情况、门诊与住院情况等，为医院的发展提供依据。

5.保密与安全管理由于病案包含患者的个人隐私信息，病案科有责任确保这些信息的安全和保密。

他们会严格遵守相关法律法规，采取技术和管理措施，防止病案信息的泄露和非授权使用。

病案的收集、整理、首页录入、归档与保管(一)病案收集病历的收集：病历在患者出院后，由科室护士长或质控员负责集中，统一保存与管理。

病案管理人员应在患者出院后48小时之内将出院病历收回，出院病历的收集应根据各病房出院患者的登记情况进行清点、核对、签收。

对个别未能按时收回的病历应有记载，并在短时间内收回。

（二）病案整理1、建立了住院病历编号制度，实行一号制管理。

病案管理人员在整理出院病案时将收集的病案资料逐页检查，核对患者姓名、病案号，避免重号、漏号等。

2、检查病案资料时，要求病案填写完整、准确、项目无遗漏、页码标注正确，发现记录不全或书写有误，应及时通知有关人员完善。

3、纸张若有破损或脱落者，应随时予以修复。

4、按照整理要求，核查出院病案内容排列顺序并做好装订工作。

出院病案排序正确率大于95％。

(三)病案首页填写要求1、病案首页必须填写的个人项目有：患者姓名、年龄、身份证号、户口所在地、工作单位及住址、电话号码及医疗保险等信息。

2、病案首页中医疗信息部分要求填写准确、及时、完整。

如诊断名称、手术操作名称、出院情况、损伤、中毒的外部因素、血型、输血量及各项统计指标等。

3、认真检查首页缺项，及时追补未填项目，确保病案首页标准化、程序化、规范化管理。

(四)病案的归档1、病案的编号：我院自2013年度开始采用了年度+加序号的编号方式。

2、病案的排列方式：排列方式采用横立式。

3、病案的排列次序：排列次序有“序号”排列(按病案号大小顺序排列)和“尾号”排列法。

4、病案归档上架的时间：经编号录入首页信息后上架。

5、病案归档上架前要求：归档病历上架前必须对照登记表认真清点、核对。

(五)病案供应1、病案除了提供患者医疗或教学使用外，其他任何人不得借出病案科(包括科研病案的查阅)。

2、凡借出的病案都要有登记，表明病案的去向。

3、所有借出的病案必须7天内归还，特殊情况报病案室备案。

(六)病案的保管条件与要求保管是指对病案入库的管理，保管好病案要有好的物质条件。

医院病案管理制度医院病案管理制度11、医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作；2、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式书写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按序号排列后上架存档；3、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。

对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失，病案一般不予外借，必要时，须持有介绍信，经业务副院长批准，可以摘录病历，但不得整份复制。

4、上级医院的'特殊检验报告单，病人可复印保留，但原件须随住院病历一起存档；5、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理，否则不得办理离校手续；6、各种健康检查资料，预防保健科按时送交病案室管理。

医院病案管理制度2一、病案室病历管理规定（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

病案排列次序与整理（一）住院期间病案排列次序1.体温单（按日期先后倒排）；2.医嘱记录单（按日期先后倒排）；3.入院记录，入院病历；4.病史确认单；5.病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内容。

遇有手术时，尚须填写下列三种记录单：麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排）；手术后记录（即手术后病程记录，排在该次手术记录后；如再有手术，应按先后顺序接在后面）；6.特殊病情及特殊治疗记录单（按日期先后顺排）；7.会诊记录单（按会诊日期先后顺排）；8.X线透视及摄片检查报告单（按检查日期先后顺排）；9.病理检查报告单（按检查日期先后顺排）；10.特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素、CT、磁共振等，按检验日期先后顺排）；11.检验记录单（按页码次序顺排）；12.检验报告单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；13.中医处方记录单；14.特别护理记录单（正在进行特别护理时放在特护夹内）；15.病案首页；16.住院证（贴于病案首页反面的左上方，由接诊室贴）；17.门诊病历；病史确认单病史：查体：辅助检查：诊断：医师：入院记录科别：区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号专科查体：辅助检查确定诊断：初步诊断：医师签名：2012-11-01出院记录（一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案）病案号姓名性别年龄职业科别入院时间年月日时分出院时间年月日时分共住院天入院情况：入院诊断诊疗经过：出院诊断出院情况：出院医嘱：住院医师签字：主治医师签字：病历记录姓名性别年龄科别区床病案号首次病程记录时间：患者因于就诊入院。

其病历特点如下：1.2.3.4.5.辅助检查：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：处理：医师：1住院病历首页医疗付款方式：□6说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

病案室工作制度一、负责全院病案（住院）的收集整理和保管工作，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料。

二、住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，编码、电脑首页录入、装袋上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。

四、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务科批准给予复印。

五、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还，对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

院外医疗单位一般不予外借，必要时须持有介绍信，经医务科批准，可以摘录病史。

六、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

七、住院病案应保存30年以上。

病案库管理制度一、病案库要保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。

二、指定专人管理，以保证病案的安全。

三、病案出入库应有登记及示踪系统，病案借出后一律要在病案架上使用示踪卡。

四、病案原件的销毁应经院长、病案管理委员会批准决定。

五、住院病历原则上至少保存30年。

病案管理规范一、住院病案管理规范（一）病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅（二）住院病案在各临床科室的收集和管理1、病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位臵，以便于病案管理人员回收。

2、病人住院期间，病案排列顺序如下：（1）体温单（按日期先后到排）；（2）长期医嘱单(按日期先后到排) ；（3）临时医嘱单(按日期先后到排) ；（4）入院病历；（5）首次病程记录、诊断分析及诊疗计划；（6）病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面；（7）特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）；（8）会诊记录单（按日期先后顺序）；（9）影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）；（10）超声检查报告单；（11）内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单；（12）心电图报告单；（13）病理检查报告单；（14）检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；（15）病案首页；（16）住院证；（17）门诊病历；（18）其他（如外院检查报告单）。

病案管理规范在病人出院后，病案管理人员应及时回收病历资料，并进行完整性检查。

回收后，应按照规定的顺序进行整理和装订，同时进行ICD-10编码和计算机录入。

医师和护士应及时修改完善病历，并进行分级和装袋。

最后进行医疗统计和归档，以便后续的借阅。

2．收集和管理：在病人住院期间，临床医务人员应及时收集和整理病人的医疗记录、护理记录和各种检查结果报告单。

护理组长应负责保管病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。

病案资料应按照规定的顺序进行排列，包括体温单、医嘱单、入院病历、病程记录、特殊治疗记录单、会诊记录单、影像学检查报告单、检验结果粘贴单等。

3．XXX患者：病区应准备病案首页和入院病历页，值班护士应准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等。

负责医师应准备病历纸和其他各单，有关人员随时补充。

4．检查报告单和记录的检查：住院医师、主治医师和主任医师应每日检查所有记录，确保病案质量。

5．出院病案处理：住院医师填写病案首页，科主任医师审查并签名。

护士长或值班护士应按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定位置，便于病案室人员回收。

6．转科和会诊：病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。

每天10:00后，病案管理员会前往各病房收取夜班护士填写的《病室日志》。

他们会将病室日志上出院病人的记录摘抄到《出院病人记录本》上。

每天16:00后，病案管理员会前往收费处回收前一天出院病人的住院病案。

如果有未完成的出院病案，也会一并收回并与收费处人员进行病案交接工作，写好交接记录本。

如果病案首页未填写，病案管理员会立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，并及时清点回收未按时收回的出院病案。

住院病案回收到病案室后，应置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒时间不应少于30分钟，并记录。

在整理病历时，病案管理员会按照出院病案顺序排列，包括目录页、病历首页、住院证、出院小结/死亡小结/死亡记录、住院病历、首次病程记录、病程记录、有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。

病历处理及审核流程一、病历处理流程病历处理是医疗质量和病案管理的重要组成部分。

为了确保病历质量，提高医疗服务水平，特制定本流程。

1.1 病历的收集与整理（1）病历资料的收集- 医护人员应按照《医疗病历管理规定》和《医疗机构病历管理规定》的要求，向患者或其家属说明病历资料的收集内容和要求。

- 医护人员应及时、完整、准确地收集患者的病历资料，包括：问诊、查体、检验、检查、治疗、护理、医嘱等各项资料。

（2）病历资料的整理- 医护人员应按照病历管理要求，对收集的病历资料进行整理，确保病历的完整性和连续性。

- 医护人员应按照病历书写规范，对病历资料进行归类、编排、标注，确保病历的规范性和可读性。

1.2 病历的审核与修改（1）病历的审核- 责任医生和责任护士应分别对病历进行初审，确保病历的完整、准确、规范。

- 科室负责人应进行病历的二审，对初审不合格的病历进行督促整改。

（2）病历的修改- 医护人员应对审核过程中发现的问题进行及时修改，确保病历的质量。

- 修改后的病历应经审核人员确认，方可归档。

1.3 病历的归档与保管- 病历应按照《医疗病历管理规定》和《医疗机构病历管理规定》的要求进行归档，确保病历的安全、保密。

- 病历归档后，应由病案管理部门进行统一保管，确保病历的完整、可用。

二、病历审核流程病历审核是确保病历质量，提高医疗服务水平的重要环节。

2.1 病历审核的职责与分工- 各级医护人员应按照职责分工，对病历进行审核。

- 各级审核人员应具备相应的专业知识和经验，确保审核的准确性。

2.2 病历审核的内容与标准- 审核人员应按照《医疗病历管理规定》和《医疗机构病历管理规定》的要求，对病历的完整性、准确性、规范性进行审核。

- 审核人员应关注病历中存在的问题，并提出整改意见，督促医护人员进行整改。

2.3 病历审核的流程与时间- 病历审核应按照既定的流程进行，确保审核的规范性和一致性。

- 审核人员应在规定的时间内完成审核任务，确保医疗工作的顺利进行。

病案管理制度一、病案编号制度(一)医疗机构应为每位住院患者建立住院病案，为每位门(急)诊患者建立门(急)诊病案。

(二)建立住院病案和门(急)诊病案编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。

(三)住院患者有唯一识别病案资料的病案号。

通过一个病案号可获得相关的历史诊疗记录，保证病案的完整性、连续性。

(四)已建立电子病历的医疗机构，应当将病案标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病案进行检索。

(五)对于办理住院手续后患者又放弃住院且未产生医疗费用的患者，可以不计为住院患者，病案号可继续给其他患者使用。

二、病案回收制度(一)病案回收是指住院患者每次出院后或门(急)诊患者每次诊疗活动结束后将出院病历或门(急)诊病历收回到病案科(室)。

(二)病案科(室)负责全部出院病案的回收工作。

在患者出院后及时将病案回收到病案科(室)。

一般情况下，出院病案在2个工作日内回收到病案科(室)率≥95%，死亡病历在7个工作日内回收病案科(室)率为100%。

(三)门(急)诊病历原则上由患者负责保管。

医疗机构建有门(急)诊病案室或者已建立门(急)诊电子病历的，其门(急)诊病历可以由病案科(室)负责回收。

由病案科(室)负责回收的，应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

(四)回收出院病案时，应严格做好病案的核对、交接、签收工作，交接双方在《病案回收登记册》上签名。

登记内容至少包括患者出院科室、病案号、出院日期、接收病案时间、接收人、送交人等信息。

回收至病案科(室)后应立即完成人科登记。

(五)若回收病历时还有未出结果的辅助检查报告单，如病理报告单，病房经治医师应在收到检查检验结果后24小时内将报告单送至(或通知)病案科(室)，并据实、按要求书写相关病历内容(详见第一篇第三章第二节)，病案科(室)工作人员应在24小时内归入病历。

病案管理制度（一）病案室负责做好全院住院病案的收集、整理、存档、保管工作；协助药剂科做好门诊处方保存管理、销毁工作。

门诊病案由门诊病人自行保管。

（二）病案室工作人员每月收集病案，分科整理、保存，有序存档，并做好登记、签名手续。

（三）病案室工作人员要将不符合要求的病案及时反馈给各病区，在两周内病区完善后，再及时收回。

（四）每月定期按病案借阅制度清理借条或借阅登记本一次，对到期或超期未还者进行催讨。

（五）住院病案原则上保存30年。

（六）病案借阅制度1、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，阅后按期归还，一般每次借阅不得超过20份，借期不得超过1个月。

2、进修、实习生必须持有带教医师或病区主任签名借条，方可借阅。

3、非医务人员一律不得借阅病案。

4、需要续借病案者，必须办理续借手续，但续借期最长不得超过两周。

5、住院病案一般不准外借。

特殊情况需经公安、司法部门或上级主管部门证明，经医务科批准方可借阅、摘录或复印，摘录或复印件须经医务科盖章。

6、借阅者对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。

对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。

（七）病历质量管理制度1、医院医疗质量管理委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。

医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。

2、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

3、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。

4、各临床科室设病案质量责任医生和责任护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。

其工作职责：（1）做好本科室病案质量自查工作。

仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。

对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。

（2）做好出院病案检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。

医院病案排列次序与整理一、住院期间病案排列次序1.体温单（按时间先后倒排）。

2.医嘱记录单（按时间先后倒排）。

3.入院病历与入院记录。

4.诊断分析与诊疗计划。

5.病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。

6.中医诊治记录。

7.会诊记录（按会诊时间先后顺排）。

8.辅助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等，归类按时间先后顺排）。

9.特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。

10.病理报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。

11.检验记录单（按页码次序顺排）。

12.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。

13.特别护理记录（按时间先后顺排）。

14.病案首页。

15.住院证。

16.门诊病案。

17.上次住院病案或其他证明、外院病情介绍等。

二、转科后病案排列次序转来科（前科）的转出记录、入院病历、入院记录、病程记录顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录，病程记录等）之后。

其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。

三、出院（转院、死亡）后病案卷内排列次序1.病案首页。

2.死亡报告单。

3.入院记录、入院病历（包括各专科表格病历）。

4.诊断分析及诊疗计划。

5.病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。

6.出院记录或死亡记录。

7.中医诊治记录。

8.会诊记录（按会诊时间先后顺排）。

9.辅助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等，按汉语拼音排序，同一种报告单依时间先后顺排）。

10.特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。

11.病理报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。

12.检验记录单（按页码次序顺排）。

13.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。

14.医嘱记录单（按时间先后顺排）。

病案统计科室数据统计与分析制度一、前言病案统计科室是医院中非常重要的一个部门，负责收集、整理、分析医院中的病案数据。

为了提高统计工作的精确性和效率，建立科学的数据统计与分析制度就显得尤为重要。

本文将就病案统计科室数据统计与分析制度进行论述，旨在帮助科室工作人员更好地了解和执行相关制度。

二、数据收集与整理1. 数据收集病案统计科室需要与医院的各个科室和医生紧密合作，定期收集病案数据。

数据收集应包括患者基本信息、疾病诊断、治疗方案、手术操作、药物使用等详细信息。

收集方法可以通过与科室沟通、借助电子病历系统或手动填写统计表格等方式进行。

2. 数据整理收集到的病案数据需要进行整理，主要包括数据分类、归档和核对等环节。

科室工作人员应确保数据的完整性和准确性，避免遗漏和错误的发生。

此外，结构化的数据整理有助于后续的统计与分析工作。

三、数据统计与分析1. 统计指标确定在数据统计与分析工作中，需要明确统计的指标。

指标可以包括疾病发病率、手术成功率、药物使用情况等。

科室工作人员应根据医院的实际需求和要求，确定相应的统计指标。

2. 统计方法选择根据统计指标的不同，选择相应的统计方法。

常见的统计方法有频数统计、比例统计、平均值统计等。

科室工作人员需要熟悉这些统计方法，并根据实际情况进行灵活运用。

3. 数据分析与报告数据统计完成后，科室工作人员需要进行数据分析和撰写相关报告。

数据分析应结合实际情况，通过图表、表格等形式展示统计结果，对数据进行解读和比较分析，为医院的管理决策提供参考依据。

四、数据质量保障1. 数据准确性科室工作人员在进行数据统计与分析时，应尽量确保数据的准确性。

避免统计错误、数据遗漏等情况的发生，通过核对数据和数据质量评估等方式，提高数据的准确性。

2. 数据保密性医院中的病案数据属于敏感信息，科室工作人员需要加强对数据的保密工作。

严格控制数据的访问权限，定期进行信息安全审核，确保数据不被泄露。

五、制度执行与改进病案统计科室数据统计与分析制度的执行是保证统计工作正常运行的重要环节。

病案室工作流程病案室是医院中重要的部门之一，负责管理病人的病历及相关资料。

它在医院中起到了收集、整理和保管病案信息的重要作用。

病案室的工作流程包括：病案收集、病案整理和编码、质量控制和档案管理等环节。

首先，病案室的工作开始于病案的收集。

当病人入院时，医院会为每一位病人建立一份病案。

病案室的工作人员根据病人的基本信息，如姓名、年龄、性别等，以及病人的住院号和病床号，为每位病人建立一份病历档案。

然后，病案室的工作人员需要对病案进行整理和编码。

整理病案包括整理病人住院期间产生的各种医疗文书，如病例记录、检验报告、手术记录等。

病案室的工作人员会按照规定的格式和顺序整理这些病历资料，确保病案的完整性和准确性。

在整理完病案后，病案室的工作人员会对病历进行编码。

编码是将病历中的诊断、手术、病理等信息转化为统一的编码系统，以便统计病情和病案的分类。

编码对于后续的统计分析、质量评估和医保报销等工作非常重要。

接下来，病案室会进行质量控制。

质量控制是确保病案的准确性和完整性的关键环节。

病案室的工作人员会对病案进行审核，确保病历的完整性、签名的真实性和医学术语的正确性。

他们还会对编码进行质量检查，避免错误编码和遗漏编码的情况发生。

最后，病案室还需要进行档案管理。

病案室的工作人员会负责病案的归档和存储，确保病案的安全性和机密性。

他们会按照一定的规则和流程，把病案存放在特定的储存区域，以方便日后的查阅和管理。

总结起来，病案室的工作流程包括病案收集、病案整理和编码、质量控制和档案管理等环节。

每一步都至关重要，因为病案资料的准确性和完整性对于医院的管理和进一步的研究至关重要。

病案室的工作人员需要具备医学知识和细致的工作态度，以确保病案工作的高质量和高效率。

病案的收集与整理摘要】病案是病人医疗保健资料的汇总，是从病人在医院、诊所或其他初级卫生保健中心第一次就诊或治疗时开始记录的。

对于病案来说，重要的是尽快有一个识别标志，即病案号。

收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位住院或就诊的病人做的第一步工作，也是以后获得恰当的病人身份证明资料的唯一途径。

病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简捷的方法。

【关键词】疗养病案管理措施方法一、病案的收集(一)门诊病案的收集门诊的医疗特点是病人随来随诊治，它主要分为一般门诊和急诊两大类。

根据这一特点，门诊病案的收集须在当天内收回全部就诊的病案，由于门诊病人量大，就诊时间相对较短，因此，在每一个工作日内，需要病案管理人员在供应门诊病案的同时，不断地收回就诊用毕的病案并加以整理归档，目的在于及时归档便于病人的再次就诊，并可减轻工作人员由于在下班前集中收集和归档所造成的压力。

在当天门诊工作结束后，病案管理人员应再次到各门诊、急诊护士台或诊室巡视收回全部用毕的病案，并核对示踪系统检查有无遗漏未收的病案。

(二)住院病案的收集病案管理人员应在医师通知病人出院后的24小时之内将所有出院病案全部收回，因此这项工作是每天都要做的。

出院病案的收集要依据各病房出院病人报表的登记情况进行收集，但由于病人病情的变化或其他原因，如医师未完成病案记录、病人家属未能按时将病人接出等等，可能导致病案不能全部按时收回，对未能按时收回的病案应有记录。

在收取出院病案时应注意收取滞后的检验报告单(即病人出院后，检验报告单才送回到病房或出院处)，同时要有临床医务人员的认真配合，这样才能保证病案资料收集的完整性。

二、病案的整理整理工作的概念：整理工作是将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排与整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并检查病案内的各个组成部分，以确保资料的完整性、准确性，使病案的组织统一化，内容系统化，便于使用时能较快地找到所需要的资料。

出院（归档）病案排序
（一）住院病案首页
（二）住院证
（三）出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）
（四）入院记录（再入或多次入院记录）
(五) 病程记录（顺序排）
1．首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术后病程记录等）
2．手术记录
3．麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术病人交接表。

4．会诊记录
5．术前讨论记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录
（六）知情同意书
1．手术同意书
2．麻醉同意书
3．输血治疗知情同意书
4．特殊检查（治疗）同意书
5．病危（重）通知书
6．其它知情同意书按时间先后顺序排列
7．患者授权委托书置于同类知情同意书前。

（七）辅助检查报告单（顺序排）
1．病历报告单
2．医学影像检查报告（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单）3．化验报告单
（八）医嘱单（顺序排）
1．长期医嘱单
2．临时医嘱单
（九）体温单（顺序排）
（十）病重（病危）患者护理记录（顺序排）
（十一）行政文件（外单位来信、来函）等。