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1例免疫抑制剂致肾功能不全患者继发卡氏肺孢子菌肺炎的药学监护作者：李思聪杨金亮王青青来源：《中国药房》2018年第21期摘要目的：探討临床药师对免疫抑制剂致肾功能不全患者继发卡氏肺孢子菌肺炎药学监护的体会。
方法：中国中医科学院广安门医院于2017年5月收治的1例主因双下肢浮肿伴发热咳嗽的患者，其收治前8年内大剂量使用了糖皮质激素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制药物，入院后确诊为抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、Ⅲ型新月体性肾炎、膜性肾病，且卡氏肺孢子菌检测呈阳性。
临床药师从抗菌、抗卡氏肺孢子菌、降压、糖皮质激素使用等方面为其提供药学监护和用药教育。
结果：针对患者入院前用药情况和入院后医师开具的用药方案，临床药师建议停用抗感染药物注射用亚胺培南西司他丁钠和克林霉素磷酸酯片，更换为肾功能不全患者无须减量的莫西沙星、卡泊芬净等药物，加用福辛普利降压治疗，同时保护残存肾单位，对患者服用糖皮质激素进行用药教育，告知其潜在的不良反应及应对策略。
医师和患者均认可并采纳临床药师的意见，患者感染症状得到控制，血压降至正常范围，下肢水肿好转，肾功能逐渐恢复后出院。
结论：临床药师通过药学监护，可优化患者的用药方案，有助于提高疗效、改善预后，促进临床合理用药。
关键词免疫抑制剂；肾功能不全；卡氏肺孢子菌肺炎；药学监护中图分类号 R974；R453 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2018）21-2996-04DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.21.26ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the experience of clinical pharmacists in pharmaceutical care for immunosuppressive agent-induced renal insufficiency patients with secondary Pneumocystis carinii pneumonia. METHODS： A patient with edema of both lower limbs fever and cough was admitted to Guang’anmen Hospital of Chinese A cademy of TCM in May 2017. The patient was given large dose of glucocorticoids， cyclophosphamide， mycophenolate mofetil and other immunosuppressive agent during the past 8 years. After admission， the patient was diagnosed as anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis， type Ⅲ crescent glomerulonephritis，membranous nephropathy， and P. carinii gene test was positive. Clinical pharmacists provided pharmaceutical care and medication education from the aspects of antibacterial， anti-P. carinii，antihypertension， and glucocorticoid use. RESULTS：According to the patient’s medication befor admission and medication plan prescribed by the physician after admission， clinical pharmacists recommend replacing anti-infective drugs as Imipenem and cliastatin sodium for injeetion and clindamycin phosphate tablet with moxifloxacin and captopril which were not required to reduce dose in renal insufficiency patient， adding fosinopril to the treatment of hypertension， protecting theresidual nephron， providing medication education for the patient about the use of glucocorticoids，and informing the patient of potential adverse reactions and countermeasures. Doctors and patients agreed and accepted the opinions of clinical pharmacists； the patient was discharged from the hospital after the patient’s infection symptoms were controlled， blood pressure dropped to normal range， lower limb edema improved， and renal function gradually recovered. CONCLUSIONS：Through pharmaceutical care， clinical pharmacists can optimize the medication program of patients， help to improve the curative effect， improve the prognosis， and promote clinical rational drug use.KEYWORDS Immunosuppressive agent； Renal insufficiency； Pneumocystis carinii pneumonia； Pharmaceutical care卡氏肺孢子菌肺炎，是由肺孢子菌引起的间质性浆细胞性肺炎，为条件性感染疾病，常见于免疫抑制患者。
专家谈病患肾病综合症，务必防好肺部感染●东南大学附属中大医院肾内科副主任医师、副教授汤日宁肾病综合征（NS ）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。
肾病综合征不仅要关注疾病本身的治疗，还要关注其并发症的防控。
肾病综合征可伴发许多并发症，常见的有感染、高凝状态及血栓栓塞等。
其中感染尤其肺部感染，是肾病综合征的常见并发症，也是肾病综合征病情迁延、复发和死亡的主要原因。
一是因为肾病综合征治疗上常规会使用激素及其他免疫抑制剂，会降低人体的免疫力；二是因为肾病综合征最根本的损害是肾小球滤过膜通透性增加，尿液在“漏”白蛋白的同时，也丢失了大量的免疫球蛋白，造成营养不良及人体免疫力下降；另外，重度水肿时，我们肉眼不仅可见双下肢皮肤水肿，内脏器官尤其胃肠壁也会水肿，导致胸腹水，腹胀、消化不良和食欲差，加上尿中蛋白大量流失，加重了营养不良。
因此，肾病综合征患者很容易出现感染，感染又会增加肾病综合征的治疗难度。
即使患者肾病综合征完全缓解，感染也可以导致肾病综合征的复发。
故临床上多建议肾病综合征患者住院积极治疗，有条件的可先行肾脏活检穿刺术，明确病理类型，以便于精准的指导临床用药。
肺部感染是肾病综合征病情迁延、复发和死亡的主要原因。
一旦发生肺部感染，糖皮质激素和免疫抑制剂便不能按常规使用，耽误治疗，且并发严重感染导致的急性呼吸衰竭抢救困难，治疗费用超高、死亡率也极高。
总之，发生肺部感染并发症会比肾病综合征本身更可怕。
发生的肺部感染主要为革兰氏阴性杆菌，其中多为铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌及肺炎克雷伯菌。
但真菌感染更值得注意，目前白色念珠菌已成为医院感染的重要病原菌。
此外，卡氏肺囊虫等条件致病菌感染也不容忽视。
临床研究发现：住院时间越长，患者发生医院感染的危险性越大；血清清蛋白降低与感染密切相关。
血清IgG ＜5.0克/升者发生感染明显增多；应用糖皮质激素及免疫抑制剂剂量过大，疗程过长，感染明显增多。
第三章免疫宿主受损(ICH)得肺部感染一、ICH肺部感染病原体类型细胞免疫受损得肺部感染以细胞内寄生菌为主。
体液免疫受损得以细胞外寄生菌为主。
1、粒细胞缺陷:⑴粒细胞减少:化疗或移植易减少,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌常见。
骨髓移植时除上外还有肺孢子菌与巨细胞病毒。
⑵功能异常:高IgE综合征时趋化障碍主要病原体就是金葡、嗜血流、肺链。
氧化杀伤异常则以金葡、克雷白、假单胞为主。
粒缺(低于500/mm3)并发VAP时G(铜绿假单胞菌)就是最常见得病原体。
2、细胞免疫缺陷:如淋巴瘤、放化疗、器官移植等易感病原体⑴细菌如李斯特菌、军团菌、分支杆菌、奴卡菌;⑵真菌如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等;⑶病毒如主要就是疱疹病毒包括巨细胞病毒;⑷原虫如弓浆虫。
3、体液免疫缺陷:补体缺乏如免疫球蛋白缺乏,对荚膜抵抗力下降,缺乏调理,IgM形成减少,易导致肺链、嗜血流、大肠B、金葡菌等感染。
4、皮肤粘膜得完整性受损:寄植菌或耐药菌侵入。
如金葡、表皮、铜绿等。
二、ICH肺部感染得诊断:1、免疫机制受损得认定继发性免疫损害多有明确基础疾病与(或)免疫抑制药物治疗史,不难确定。
儿童反复呼吸道感染常提示免疫防御机制缺损,发病晚,至青年期才出现症状,但反复发作就是其特点。
凡中青年患者得"奇特"感染可能HIV感染与AIDS,都应检测HIV。
2、临床表现⑴I CH肺炎总体特点:①起病大多隐匿,但可速至极期。
②高热很常见难复正常。
③咳嗽少见多属干咳,胸痛不常见。
④病变大多为双侧性,实变征象少见%。
肺不张可以就是感染得一种早期或唯一征象。
⑤同属细胞免疫损害如AIDS与非AIDS免疫损害患者前者起病隐潜而治疗反应慢,肺孢子菌数量多,复发率高。
⑥真菌性感染得炎症反应通常较细菌性感染为弱。
常有症状与体征分离。
⑵病因与鉴别诊断线索①ICH得肺部浸润、发热鉴别诊断得最主要线索:病灶出现与病情进展迅速程度;胸部X线征象(ICH首选检查方法,但CT则更为准确)。
㊃论著㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2014.16.006作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所(徐婷现在首都医科大学附属北京世纪坛医院)免疫抑制宿主肺炎的病原学构成特点徐婷 童朝晖ʌ摘要ɔ 目的 研究免疫抑制宿主肺炎的病原学构成特点㊂方法 回顾性研究北京朝阳医院2002年1月至2008年12月免疫抑制宿主肺炎患者的住院病历㊂根据基础疾病分为移植后组㊁血液肿瘤和实体肿瘤组以及风湿免疫病组,分别描述其一般临床资料和病原学特征㊂结果 本研究收录免疫抑制肺炎患者共计221例,其中男性123例(55.66%),平均年龄(52.22ʃ15.96)岁,住院天数(中位数)26.5d ,病死率为25.34%㊂其中已知病原体的感染102例(46.15%),依次为:细菌性肺炎29例(13.12%),细菌+真菌的混合感染26例(11.76%),肺孢子菌肺炎21例(9.50%),真菌性肺炎19例(8.60%)㊂结论 本研究中免疫抑制宿主肺炎患者已知病原体的感染中,以细菌+真菌的混合感染和细菌性肺炎最多,真菌性肺炎和P C P 也较常见㊂ʌ关键词ɔ 免疫抑制宿主;肺炎;病原学E t i o l o g y o f p n e u m o n i ai n i m m u n o c o m pr o m i s e d h o s t X u T i n g ,T o n g Z h a o h u i .B e i j i n g C h a o y a n g H o s p i t a l ,C a p i t a lM e d i c a lU n i v e r s i t y ,B e i j i n g I n s t i t u t e o f R e s p i r a t o r y D i s e a s e s ,B e i j i n g 100020,C h i n a ʌA b s t r a c t ɔ O b je c t i v e T os t u d y t h ee t i o l o g y of p n e u m o n i a i n i mm u n o c o m p r o m i s e dh o s t (I C H ).M e t h o d s T h ed a t ao f p a t i e n t s w i t h p n e u m o n i ai nI C H f r o m J a n n u r y 2002t o D e c e m b e r2008w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d .P a t i e n t s w e r ed i v i d e di n t ot h r e e g r o u p sb a s e do nt h eu n d e r l i n g d i s e a s e s :p o s t -t r a n s p l a n t a t i o n g r o u p ,h e m a t o l o g i c m a l i g n a n c i e sa n d s o l i dt u m o r g r o u p ,a n d r h e u m a t o l o gi c a ld i s e a s e g r o u p .T h ec l i n i c a ld a t aa n de t i o l o g y w e r ea n a l y z e d .R e s u l t s 221I C H p a t i e n t s [123m a l e (55.66%),(52.22ʃ15.96)y e a r so l d ]w e r ei n c l u d e d .H o s p i t a ls t a y s w e r e26.5d a y s (m e d i a n ).T h e h o s pi t a l m o r t a l i t y o f t h eI C H p n e u m o n i aw a s25.34%.E t i o l o g i cd i a g n o s i sw a sa c h i e v e di n46.15%(102/221)p a t i e n t s .C o n c l u s i o n s I nt h i ss t u d y ,t h e m o s tf r e q u e n te t i o l o g i e s w e r e m i x e de t i o l o g y (b ac t e r i aa nd f u n g i ),b a c te r i a l p n e u m o n i a ,p n e u m o c y s t i s p n e u m o n i a ,f u n ga l p n e u m o n i a .ʌK e y wo r d s ɔ I mm u n o c o m p r o m i s e dh o s t ;P n e u m o n i a ;E t i o l o g y 免疫抑制宿主(i mm u n o c o m pr o m i s e d h o s t ,I C H )肺炎的发病率高,病死率高[1],严重损害了患者的生存质量,甚至缩短了患者的生存期㊂对于实体器官移植,有文献报道,欧洲20年44286例肝移植调查结果显示因感染导致的病死率达到15%,超过了因排斥反应导致的病死率(10%),其中因细菌感染导致的病死率达到7%[2]㊂而在造血干细胞移植受者中,肺炎是主要的死亡原因,其病死率在50%左右,而巨细胞病毒是主要病原体[3]㊂对血液肿瘤和实体肿瘤化疗患者的研究表明化疗后医院肺炎的发病率(11.16%)明显高于其他疾病或其他因素继发肺炎的发病率(1.76%~3.40%),病死率较高㊂化疗后医院获得性肺炎早期选择敏感的抗菌药物,是直接影响疾病预后㊁降低病死率的关键[4-5]㊂长期使用糖皮质激素会造成患者免疫功能下降,易发生感染或感染易反复发生不易控制,尤其以真菌感染为主㊂相关文献报道,肺部真菌感染居所有内脏真菌感染的首位(60%),占院内获得性肺炎的10%~15%[6]㊂由于此类患者常隐匿起病,临床症状㊁实验室及影像学检查不典型,一旦发生肺炎则感染程度严重,病情发展变化迅速,其病原学特点是医师和患者共同关注的问题,目前国内的相关资料不够完备㊂本文通过分析I C H 肺炎的病原学构成特点,为早期确定病因㊁早期进行有效治疗提供可靠依据㊂1 对象与方法1.1 研究对象 选取北京朝阳医院2002年1月至2008年12月住院的I C H 肺炎患者为研究对象㊂㊃8121㊃国际呼吸杂志2014年8月第34卷第16期 I n t JR e s p i r ,A u gu s t 2014,V o l .34,N o .16I C H 入选标准:I C H 这一医学名词仅是根据临床特征对免疫低下人群进行了经验性分类,因此在本文中并未给出I C H 的具体诊断标准,而是参照国外相关研究对I C H 患者进行了经验性界定㊂包括:①器官移植后患者;②血液肿瘤和实体肿瘤患者;③长期应用免疫抑制剂及糖皮质激素的风湿免疫病患者㊂肺炎及病原学诊断标准详见参考文献[7-9]㊂符合I C H 入选标准,同时符合肺炎诊断标准的患者为入选病例㊂排除标准:新生儿㊁婴幼儿㊁妊娠期或哺乳期妇女㊁艾滋病患者及非免疫抑制宿主的成人肺炎未在本资料统计中㊂表1 不同基础疾病的免疫抑制宿主肺炎患者的一般临床资料项目移植后组(n =61)血液肿瘤和实体肿瘤组(n =114)风湿免疫病组(n =46)统计值P 值年龄(岁,x -ʃs)52.22ʃ15.9656.25ʃ15.3855.80ʃ15.21F =17.821<0.01男性[例(%)]36(59.02)73(64.04)14(30.43)χ2=15.38<0.01住院天数(d)a 462225F =34.363<0.01机械通气[例(%)]19(31.15)16(14.04)9(19.57)χ2=7.30<0.05入住I C U [例(%)]27(44.26)20(17.54)10(21.74)χ2=15.32<0.05死亡[例(%)]13(21.31)35(30.70)8(17.39)χ2=3.29>0.05注:a 住院天数以中位数表示1.2 临床资料的收集和整理 回顾性研究北京朝阳医院2002年1月至2008年12月I C H 肺炎患者的住院病历㊂根据基础疾病分为移植后组㊁血液肿瘤和实体肿瘤组㊁风湿免疫病组,分别描述其一般临床资料和病原学特征㊂1.3 统计学方法 应用回顾性队列研究方法㊂数据用S P S S14.0进行统计分析,P <0.05为差异有统计学意义,P <0.01为差异有显著统计学意义㊂正态分布的计量资料以x -ʃs 表示,不符合正态分布的计量资料以中位数表示㊂计量资料多个样本均数用单因素方差分析㊂计数资料总体率与构成比之间的差异用χ2检验㊂2 结果2.1 一般临床资料 I C H 肺炎患者共计221例,平均年龄(52.22ʃ15.96)岁,男性123例,女性98例,住院天数(中位数)26.5d ,机械通气44例(19.91%),入住I C U 57例(25.79%),病死率为25.34%㊂见表1㊂2.2 I C H 肺炎的病原学特点 I C H 肺炎患者中已知病原体的感染102例(46.15%),依次为:细菌性肺炎29例(13.12%),细菌+真菌的混合感染26例(11.76%),肺孢子菌肺炎(p n e u m o c ys t i s pn e u m o n i a ,P C P )21例(9.50%),真菌性肺炎19例(8.60%),病毒性肺炎/非典型病原体肺炎7例(3.17%),见图1㊂图1 免疫抑制宿主肺炎的病原学分布移植后患者中常见病原体依次为:P C P12例(19.67%),细菌+真菌的混合感染10例(16.39%),细菌性肺炎8例(13.11%),真菌性肺炎6例(9.84%),病毒性肺炎和非典型病原体肺炎5例(8.20%)㊂血液肿瘤和实体肿瘤患者中常见病原体依次为:细菌性肺炎18例(15.79%),细菌+真菌的混合感染15例(13.16%),真菌性肺炎10例(8.77%),P C P2例(1.75%),病毒性肺炎和非典型病原体肺炎1例(0.88%)㊂风湿免疫病患者中常见病原体依次为:P C P7例(15.22%),细菌性肺炎3例(6.52%),真菌性肺炎3例(6.52%),细菌+真菌的混合感染1例(2.17%),病毒性肺炎和非典型病原体肺炎1例(2.17%)㊂见图2㊂注:a 三组间肺孢子菌肺炎的构成比有差异有显著统计学意义(P <0.01);b 三组间未知病原体感染的构成比差异有显著统计学意义(P <0.01)图2 不同基础疾病的免疫抑制宿主肺炎的病原学分布3 讨论随着医疗水平的提高,I C H 数量明显增加,一㊃9121㊃国际呼吸杂志2014年8月第34卷第16期 I n t JR e s p i r ,A u gu s t 2014,V o l .34,N o .16些I C H肺炎的发病率随之不断增加,并成为最主要的致死原因㊂目前认为I C H肺炎在各个年龄均可发病,本研究显示不同基础疾病的I C H肺炎的年龄分布略有不同,血液肿瘤和实体肿瘤患者年龄较大[(56.25ʃ15.38)岁],移植后患者年龄较小[(52.22ʃ15.96)岁];I C H肺炎的性别分布随基础疾病不同有所差异,风湿免疫病患者女性多见,移植后患者㊁血液肿瘤和实体肿瘤患者男性多见㊂移植后患者的住院天数较其他两组更长,这可能与手术有关㊂本研究显示I C H肺炎患者中入住I C U57例,其中移植后患者27例(47.37%),风湿免疫病患者10例(17.54%),血液肿瘤和实体肿瘤患者20例(35.09%)㊂全部患者中机械通气44例,其中移植后患者19例(43.18%),风湿免疫病患者9例(20.45%),血液肿瘤和实体肿瘤患者16例(36.36%)㊂I C H肺炎各组患者中机械通气患者和入住I C U患者的构成比略有差别,与文献报道相符[10]㊂分析原因,一方面可能由于I C U病房的人员配置和硬件设施的优势,赢得了医师和患者的信任;另一方面,对于I C H肺炎患者这一特殊人群,一旦患者出现严重肺部感染㊁大手术术后恢复或需要机械通气的情况,如果其经济情况允许,大多数医师会更加倾向于建议患者入住I C U病房,以提高治愈率㊂有资料显示,在I C H肺部并发症中肺部感染约占3/4,而病死率可达39%[1,11]㊂本研究显示I C H 肺炎病死率为25.34%,各不同基础疾病I C H患者的病死率差别不大,分别为血液肿瘤和实体肿瘤患者30.7%,移植后患者21.31%,风湿免疫病患者17.39%,与文献报道相符[5-6,12-14]㊂故对于I C H肺炎患者,不论其基础疾病为何种疾病都应同等重视㊂基于I C H肺炎病原学的研究结果,对于I C H 肺炎患者,经验性地给予针对细菌㊁真菌和P C P的联合抗感染治疗能更有效地达到治疗目的㊂有文献报道器官移植后患者社区获得性肺炎常见致病菌主要为流感嗜血杆菌㊁肺炎链球菌㊁军团菌[11,15]㊂在有支气管扩张的患者常可出现铜绿假单胞菌㊂医院获得性肺炎常见致病菌主要为革兰阴性杆菌㊁金黄色葡萄球菌,有时可见军团菌,耐甲氧西林葡萄球菌性肺炎的发病率也呈上升趋势㊂近年来器官移植后患者真菌感染所占的比例较前有所上升㊂R añó等的研究报道,真菌感染的比例达到了17%[11],其中以侵袭性曲霉菌㊁念珠菌感染发病率最高㊂肺曲霉菌病多出现于移植后3个月以内,是器官移植患者中最常见的肺部真菌感染,在肝脏㊁心㊁肺的移植患者中,侵袭性肺曲霉菌病的发病率为5%[16-17]㊂移植后糖皮质激素的大量应用致中性粒细胞及巨噬细胞功能低下是引起曲霉菌感染的主要原因[7]㊂肺念珠菌病通常发生在术后2个月以内,免疫抑制导致细胞免疫功能低下是造成念珠菌机会致病的主要原因㊂肺孢子菌是一种机会致病病原体,若不进行预防性用药,发病率在肝移植患者中为11%,肾移植患者4%,肺移植33%,并与抗排异治疗的药物剂量有关,有巨细胞病毒感染的患者发生P C P的几率明显增高㊂该病最易出现在移植术后2~6个月,是器官移植中最常见的病毒病原体,在肾移植㊁肝移植㊁造血干细胞移植的患者中,其感染率分别为8%㊁29%和30%,常发生在器官移植术后的第2~12周[3,12,18-19]㊂本研究的结果与此相似:在器官移植后患者中,细菌性肺炎较常见(13.11%),真菌性肺炎特别是细菌+真菌的混合感染(16.39%)更为常见,病毒性肺炎(8.20%)和P C P (19.67%)也不少见㊂有研究报道肿瘤患者肺炎发病率为29%,常见病原体为葡萄球菌㊁肺炎克雷伯菌㊁大肠埃希菌㊁链球菌及肠球菌[4-5,13]㊂化疗后医院获得性肺炎最重要的致病因素是细菌,在医院获得性肺炎的病原菌中以革兰阴性菌为主[14,20-21]㊂排在前几位的病原菌分别为革兰阴性菌中的铜绿假单胞菌㊁肺炎克雷伯杆菌㊁大肠埃希菌,革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌以及真菌中的白色假丝酵母菌,均为条件致病菌,病毒性肺炎也有报道[4]㊂本研究显示,血液肿瘤和实体肿瘤患者中细菌性肺炎最常见,真菌性肺炎次之, P C P㊁病毒性肺炎和非典型病原体肺炎较少见㊂根据A l-R a y e s等调查发现可以看出系统性红斑狼疮患者肺炎占22.6%[22],分离的病原体中细菌为主(78.6%),其次是病毒(28.2%)㊁真菌(28.2%)㊂Z a m p i e r i等调查发现多发性肌炎和皮肌炎中合并肺炎34例(28.1%)[23],在非机会性感染中由葡萄球菌和厌氧菌引起的吸入性肺炎多见(20%),在机会性感染中主要病原体为真菌㊁细菌和病毒,真菌中肺孢子菌和念珠菌占50%㊂本研究显示,风湿免疫病患者中P C P最常见(15.22%),细菌性肺炎和真菌性肺炎次之㊂P C P在风湿免疫病患者肺炎中的地位不容小视㊂综上所述,3组患者肺炎的病原学特征有所不同:移植术后患者以细菌+真菌的混合感染最为常见,建议治疗上选用广谱抗生素联合抗真菌药物治疗;血液肿瘤和实体肿瘤患者中细菌性肺炎最常见,建议治疗上选用广谱抗生素治疗;风湿免疫病患者则应关注P C P,治疗上建议除了使用抗生素以外还㊃0221㊃国际呼吸杂志2014年8月第34卷第16期I n t JR e s p i r,A u g u s t2014,V o l.34,N o.16可以加用口服磺胺药物预防㊂参考文献[1] R añóA,A g u s tíC,B e n i t oN,e t a l.P r o g n o s t i c f a c t o r so f n o n-H I V i mm u n o c o m p r o m i s e d p a t i e n t s w i t h p u l m o n a r yi n f i l t r a t e s[J].C h e s t,2002,122:253-261.[2] A d a m R,M c M a s t e rP,OᶄG r a d y J G,e ta l.E v o l u t i o no f l i v e rt r a n s p l a n t a t i o ni n E u r o p e:r e p o r t o ft h e E u r o p e a n L i v e rT r a n s p l a n tR e g i s t r y[J].L i v e rT r a n s p l,2003,9:1231-1243.[3] P u i g N,D eL aR u b i aJ,J a r q u e I,e t a l.C h a r a c t e r i s t i c so f a n dr i s kf a c t o r sf o r p n e u m o n i ai n p a t i e n t s w i t h h e m a t o l o g i c a lm a l i g n a n c i e sd e v e l o p i n g f e v e ra f t e ra u t o l o g o u sb l o o ds t e mc e l l t r a n s p l a n t a t i o n[J].L e u k L y m p h o m a,2007,48:2367-2374.[4] A i s e n b e r g GM,A i s e n b e r g G,T o r r e s H A,e t a l.H e r p e ss i m p l e xv i r u sl o w e rr e s p i r a t o r y t r a c ti n f e c t i o ni n p a t i e n t sw i t hs o l i d t u m o r s[J].C a n c e r,2009,115:199-206.[5] A h m e d S,S i d d i q u i A K,R o s s o f f L,e t a l.P u l m o n a r yc o m p l i c a t i o n s i nc h r o n i c l y m p h o c y t i cl e u k e m i a[J].C a n c e r,2003,98:1912-1917.[6] L e w i s R E,K o n t o y i a n n i s D P.I n v a s i v e a s p e r g i l l o s i s i ng l u c o c o r t i c o i d-t r e a t e d p a t i e n t s[J].M e d M y c o l,2009,47S u p p l1:S271-281.[7]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.[8]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81:314-320.[9]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,45:697-700.[10]M o i n e P,T i m s i t J F,D e L a s s e n c e A,e t a l.M o r t a l i t ya s s o c i a t e d w i t hl a t e-o n s e t p n e u m o n i ai nt h ei n t e n s i v ec a r eu n i t:r e s u l t s o f am u l t i-c e n t e r c o h o r t s t u d y[J].I n t e n s i v eC a r eM e d,2002,28:154-163.[11]R añóA,A g u s tíC,J i m e n e zP,e ta l.P u l m o n a r y i n f i l t r a t e s i nn o n-H I V i mm u n o c o m p r o m i s e d p a t i e n t s:a d i a g n o s t i ca p p r o a c h u s i n g n o n-i n v a s i v ea n db r o nc h o s c o p i c p r o c ed u re s[J].T h o r a x,2001,56:379-387.[12] C a r s t e n s J,A n d e r s e n H K,S p e n c e rE,e ta l.C y t o m e g a l o v i r u si n f e c t i o n i n r e n a l t r a n s p l a n t r e c i p i e n t s[J].T r a n s p l I n f e c t D i s,2006,8:203-212.[13]K a l a m b o k i sG N,C h r i s t o uL,T s i a n o sE V.M u l t i p l em y e l o m ap r e s e n t i n g w i t ha na c u t eb a c t e r i a l i n f e c t i o n[J].I n tJ L a bH e m a t o l,2009,31:375-383.[14]A s h o u r HM,E l-S h a r i f A.S p e c i e s d i s t r i b u t i o n a n da n t i m i c r ob i a l s u sc e p t i b i l i t y o f g r a m-n e g a t i v ea e r o b i cb a c t e r i ai nh o s p i t a l i z e d c a n c e r p a t i e n t s[J].JT r a n s lM e d,2009,7:14.[15]K o t l o f f RM,A h y a V N,C r a w f o r d S W.P u l m o n a r yc o m p l i c a t i o n so fs o l id o r g a n a n d he m a t o p o i e t i c s t e m c e l lt r a n s p l a n t a t i o n[J].A m JR e s p i rC r i tC a r e M e d,2004,170: 22-48.[16] S i m sC R,O s t r o s k y-Z e i c h n e rL,R e xJ H.I n v a s i v ec a n d i d i a s i si n i mm u n o c o m p r o m i s e dh o s p i t a l i z e d p a t i e n t s[J].A r c h M e dR e s,2005,36:660-671.[17] P a p p a sP G,R e xJ H,S o b e l J D,e t a l.G u i d e l i n e s f o r t r e a t m e n to f c a n d i d i a s i s[J].C l i n I n f e c tD i s,2004,38:161-189. [18]W e iQ,Y uL X,D e n g W F,e ta l.M u l t i v a r i a t ea n a l y s i so f t h er i s k f a c t o r s o f c y t o m e g a l o v i r u s p n e u m o n i a a f t e r r e n a lt r a n s p l a n t a t i o n[J].N a nF a n g Y iK eD aX u eX u eB a o,2009, 29:1182-1184.[19]A x e l r o d D,L e v e n t h a lJ R,G a l l o n L G,e ta l.R e d u c t i o n o fC MV d i s e a s e w i t h s t e r o i d-f r e e i mm u n o s u p p r e s s s i o n i ns i m u l t a n e o u s p a n c r e a s-k i d n e y t r a n s p l a n t r e c i p i e n t s[J].A mJT r a n s p l a n t,2005,5:1423-1429.[20]R o l s t o n K V,Y a d e g a r y n i a D,K o n t o y i a n n i s D P,e ta l.T h es p e c t r u mo fG r a m-p o s i t i v eb l o o d s t r e a mi n f e c t i o n s i n p a t i e n t sw i t hh e m a t o l o g i c m a l i g n a n c i e s,a n dt h ei nv i t r oa c t i v i t y o fv a r i o u s q u i n o l o n e s a g a i n s t G r a m-p o s i t i v e b a c t e r i ai s o l a t e df r o mc a n c e r p a t i e n t s[J].I n t J I n f e c tD i s,2006,10:223-230.[21]A s h o u rHM,E l-S h a r i fA.M i c r o b i a l s p e c t r u m a n da n t i b i o t i cs u s c e p t i b i l i t y p r o f i l e o f g r a m-p o s i t i v e a e r o b i c b a c t e r i a i s o l a t e df r o mc a n c e r p a t i e n t s[J].JC l i nO n c o l,2007,25:5763-5769.[22]A l-R a y e sH,A l-S w a i l e m R,A r f i n M,e ta l.S y s t e m i cl u p u se r y t h e m a t o s u s a n d i nf e c t i o n s:a r e t r o s p e c t i v e s t u d y i nS a u d i s[J].L u p u s,2007,16:755-763.[23] Z a m p i e r i S,G h i r a r d e l l o A,I a c c a r i n o L,e ta l.P o l y m y o s i t i s-d e r m a t o m y o s i t i s a n d i n f e c t i o n s[J].A u t o i mm u n i t y,2006,39:191-196.(收稿日期:2013-07-06)㊃1221㊃国际呼吸杂志2014年8月第34卷第16期I n t JR e s p i r,A u g u s t2014,V o l.34,N o.16。
（2014年版）中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组一、前言肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿（>3.5g/d)、低白蛋白血症（人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征。
正确使用免疫抑制治疗是提高疗效减少不良反应的关键环节。
2012年KDIG0肾小球肾炎临床实践指南（以下简称KDIG0指南）发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用但KDIG0指南所采用的资料截止到2011年11月.且纳人来向中国的临床研究证据较少。
因此，有必要借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗经验.制定符合中国实际情况的成人常见原发和继发肾病综合征的免疫抑制治疗专家共识，供中国肾科医生临床实践参考.并为将来进一步改进临床指南提供基础。
二、证据来源本识以检索关键词nephrotic syndrome，diagnosis，therapy or treatment guideline.、systemic review、meta-analysis、randomized clinical trials(RCT)检索截全2013年10月收录在Embase、Medline、PubMed、循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACP Journal Club)、OVID平台数据库、Springer-Link、Elsevier Science Direct电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库(VIP)的相关文献，作为本共识支持证据来源。
三、成人肾病综合征相关诊断要点(一）诊断标准1.大量蛋白尿（尿蛋白> 3.5g/d)2.低白蛋白血症（人血白蛋白<30 g/L)3.水肿4.高脂血症前两项是诊断肾病综合征的必备条件。
临床上只要满足该两项必备条件，肾病综合征的诊断即可成立。
第二十六章免疫缺陷者肺炎一、免疫缺陷者肺炎简介防御功能受损病人的潜在病原体可能很多,但是根据宿主免疫缺陷的性质，X线改变和临床症状的类型，往往能判断出最可能的病原体,根据病人免疫缺陷的类型，应指出，呼吸道症状和胸部X线检查异常可能由感染以外的各种原因所致,如肺出血，肺水肿，放射性损伤,细胞毒性药物造成的肺损害以及肿瘤浸润。
二、免疫缺陷者肺炎是由什么原因引起的？免疫缺陷可能是先天性的，也可以是后天获得性的。
出生时就存在的免疫疾病通常是遗传性的。
免疫缺陷者肺炎是由于患者自身免疫系统缺陷而引起的肺炎，其发病往往与病原体感染有关。
防御功能受损病人的潜在病原体可能很多。
但是根据宿主免疫缺陷的性质，X线改变和临床症状的类型，往往能判断出最可能的病原体。
三、免疫缺陷者肺炎有哪些症状？疾病的进展速度有助于了解发病的原因。
出现急性症状的病人，其可能的诊断是细菌性感染，出血，肺水肿，白细胞凝集素反应或肺栓塞。
症状呈亚急性或慢性者，则提示真菌或分枝杆菌性感染，机会性病毒感染，卡氏肺孢子虫性肺炎，肿瘤，细胞毒性药物反应或放射损伤的可能性较大。
胸部X线检查异常的类型也有助于判断。
X线显示局限化的病变伴有实变，一般表明感染涉及细菌，分枝杆菌，真菌或诺卡菌属。
间质性病变多半代表病毒感染，肺孢子虫性肺炎，药物或放射损伤或肺水肿。
弥漫性小结节状病灶提示分枝杆菌，诺卡菌属，真菌或肿瘤。
空洞性病变提示分枝杆菌，诺卡菌属，真菌或细菌。
由于病原体繁多，故需强调病因诊断，大多数传染病有特异疗法，治疗不当会有较高的病死率。
诊断方法因临床表现及所能采取的手段而异。
首先要作痰染色和培养，其结果往往对诊断无决定意义。
在免疫缺陷病人，由于有治疗不当的危险，需采取有创性手段(如支气管镜检,经胸壁肺穿刺或开放式肺活检)以利明确诊断。
通过支气管镜检(经支气管活检)或开放性手术获取组织，用于组织学检查或培养。
虽然采取后一种办法一般需全身麻醉且在术后要留置胸导管，但可以在直视下在病变部位采取足够的标本。
00免疫相关性肺炎诊治要点肺炎是一种可以由多种病原体引起的呼吸道感染疾病，其中就包括了免疫相关性肺炎。
免疫相关性肺炎是一种免疫系统异常患者容易患上的肺炎，这些患者的机体免疫功能低下，导致易受感染。
为了更好地诊治免疫相关性肺炎，以下是一些重要的要点。
首先，准确诊断免疫相关性肺炎是至关重要的。
在免疫相关性肺炎患者中，临床症状可能比一般的肺炎患者更加不典型。
因此，医生需要更加仔细地观察患者的症状，并进行一系列必要的检查，以便准确诊断。
其次，早期干预对于免疫相关性肺炎的治疗非常重要。
一旦确诊为免疫相关性肺炎，医生应该尽早采取行动，及时给予患者免疫增强治疗，以增强患者的免疫能力。
这包括给予免疫球蛋白、抗生素和其他适当的药物。
此外，合理用药也是免疫相关性肺炎治疗的关键。
针对免疫相关性肺炎的病因，医生应该根据病情给予合适的药物治疗，如抗生素、抗真菌药物等。
同时，医生还需要密切观察药物的副作用，并及时调整用药方案，以确保患者的治疗效果。
除了药物治疗，免疫相关性肺炎患者还应该接受积极的支持性治疗。
这包括提供充足的营养支持，保持良好的水电解质平衡以及提供适度的休息。
此外，帮助患者改善生活方式，加强体育锻炼，增强机体免疫力也是非常重要的。
最后，免疫相关性肺炎的预后往往受到患者自身免疫力的影响。
因此，除了药物治疗外，鼓励患者积极进行康复训练也是非常必要的。
这样可以帮助患者恢复机体功能，提高免疫力，减少复发的风险。
综上所述，免疫相关性肺炎的诊治要点包括准确诊断、早期干预、合理用药、积极支持性治疗和康复训练。
通过遵循这些要点，医生可以更好地诊治免疫相关性肺炎患者，提高其治疗效果，降低患者病情复杂度和并发症的发生率，从而最大程度保护患者的健康。
