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呼吸机相关性肺部感染的预防与控制呼吸机相关性肺部感染是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。
1.呼吸机相关性肺部感染(VAP)的感染因素(1)病原菌在上呼吸道和胃内的定植、吸人和黏附:对于接受机械通气的患者,由于吞咽反射和咳嗽反射减弱或消失,加上气管插管过程损伤气道上皮细胞,气道黏膜基底层暴露,口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害,黏性分泌物增多,吸引器的使用等因素,使上呼吸道定植的细菌大大增加,其中革兰阴性肠道杆菌成为主要的定植菌。
正常情况下，由于胃酸的作用,胃内几乎无菌,但在ICU由于经常使用H2受体阻滯剂或抗酸剂以防止应激性溃疡的发生，可导致胃液pH值上升,某些病原菌得以在胃内寄生，主要是革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌等。
病原体通过各种方式被吸人后可与气道黏膜上皮细胞发生黏附。
(2)气管插管的直接影响:气管插管为病原菌繁殖提供场所,增加气道细菌的寄殖和感染。
①损伤气道上皮和引起炎症反应,刺激气道分泌,促进细菌繁殖,增加细菌黏附和定植，使病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过滤而直接进人下呼吸道。
②气管导管的套囊对血管壁的压迫,使气管软骨间的血流被阻断并导致气管黏膜损伤，影响其清除能力。
③鼻气管插管妨碍鼻窦外引流,容易并发鼻窦炎,增加下呼吸道吸人机会,鼻胃插管同样易致鼻咽部炎症,削弱吞咽活动和食管括约肌关闭,导管本身还成为细菌自胃向咽部移行的便利通道。
④由PVC材料制成的气管导管,细菌易在其表面黏附增殖,大量分泌胞外多糖,形成气管导管表面生物膜即被膜,具有被膜的细菌定植不易被抗生素杀灭或被机体本身的防御机制所清除。
(3)呼吸机及其辅助装置的污染:呼吸设施污染导致呼吸机相关性肺部感染(VAP)通常包括两个途径。
首先，呼吸机常作为细菌的储存库。
含有液体的装置如雾化器和湿化器易引起细菌在水中大量繁殖。
其次,受污染仪器设备,如直接与患者相连的呼吸机或雾化装置或污染药物,可直接引起微生物在下呼吸道的种植。
“3S2E”管理模式预防RICU呼吸机相关性肺炎的效果陈蜜柔;倪晓影;吴福珍【期刊名称】《中国现代医生》【年(卷),期】2022(60)33【摘要】目的探讨“3S2E”管理模式预防呼吸重症监护病房(respiratory intensive care unit,RICU)呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的应用效果。
方法选择2018年5月至2020年5月在联勤保障部队第903医院呼吸科收治的机械通气患者87例作为研究对象,采用随机数字表法分为对照组(n=43)和观察组(n=44)。
对照组予常规管理模式,观察组予“3S2E”管理模式,比较两组患者的实验室常规指标、机械通气时间、住院时间及VAP发生率。
结果干预后,观察组的动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO_(2))、心率、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)水平及VAP发生率显著低于对照组,观察组的血氧饱和度(oxygen saturation,SaO_(2))水平显著高于对照组(P<0.05);观察组患者的住院时间及机械通气时间均显著短于对照组(P<0.05);干预后,两组患者的心理、社会、环境、生理各维度评分显著升高(P<0.05),且观察组的上述评分分别明显高于对照组(P<0.05)。
结论“3S2E”管理模式可有效改善RICU机械通气患者的呼吸功能,平稳其生命体征,降低VAP发生率,促进患者病情恢复。
【总页数】4页(P103-106)【作者】陈蜜柔;倪晓影;吴福珍【作者单位】杭州市第一人民医院城北院区;联勤保障部队第903医院呼吸科【正文语种】中文【中图分类】R563【相关文献】1.预防RICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎的集束化护理干预2.RICU呼吸机相关性肺炎相关因素分析及护理预防3.循证护理在RICU病房中预防呼吸机相关性肺炎的效果研究4.RICU护理风险管理对ARDS患者呼吸机相关性肺炎的预防作用5.集束化护理对RICU机械通气患者继发呼吸机相关性肺炎的预防效果因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
呼吸机相关性肺炎诊疗指南呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。
【诊断标准】主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。
当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞10.0×109/L，或较原先增加25%；X线胸片出现新的或进展中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞105/L，临床可诊断呼吸机相关性肺炎。
细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。
上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。
【处理措施】及时床旁隔离下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。
病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”及时胸部影像学检查，明确病变范围加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生及时报院感卡，上报感染科【预防措施】1 切断外源性传播途径一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。
近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。
除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。
所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。
1.1 洗手医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。
调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。
ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施周林【摘要】Objective To study and analyze the risk factors and control measures of ICU ventilator-associated pneumonia.Methods A total of 2127 patients with ventilator-associated pneumonia in ICU were enrolled in the study group.At the same time,80 patients with ICU ventilator-associated pneumonia infection were selected as the control group.The retrospective analysis was used to carry out a prospective controlled study.Theage,sex,concentration of albumin,the time and place of ICU ventilator application,glucocorticoid,antiacid,mistaken aspiration and antimicrobial agents were analyzed.Results The observation group had higher incidence rates of glucocorticoid,antacids,aspiration,antibiotics applications than the control group.The observation group had elder age and ventilator application time than the control group,while lower concentration of albumin (P ＜ 0.05).The observation group had higher probability of intubation in ICU,while the control group had higher incidence of intubation in operation room (P ＜ 0.05),but there were no significant difference in intubation in ward(P ＞ 0.05).Conclusion ICU ventilator-associated pneumonia is closely related to patients'age,low albumin level,excessive duration of ventilator use,improper use of glucocorticoid and other drugs,false aspiration factors and the location of ventilator application.Therefore,we should take effective measures to reduce the incidence of clinical pneumonia by taking effective measures against therisk factors of ICU ventilator-associated pneumonia.%目的研究重症监护室(ICU)呼吸机相关性肺炎的危险因素及防控措施.方法随机选取80例ICU呼吸机相关性肺炎感染患者设为观察组,同时选取未受ICU呼吸机相关性肺炎感染的80例患者设为对照组,采用回顾性分析方法对2组患者进行前瞻性对照研究,调查并分析研究对象的年龄、性别、白蛋白浓度、ICU呼吸机的使用时间及地点、糖皮质激素、抗酸剂、误吸、抗菌药物情况.结果观察组相关性肺炎患者的糖皮质激素、抗酸剂、抗菌药物的使用率以及误吸的发生率高于对照组(P＜0.05);观察组相关性肺炎患者的年龄及呼吸机的使用时间均大于对照组,而白蛋白浓度低于对照组(P＜0.05);观察组相关性肺炎患者在重症监护室插管的概率较高,而对照组在手术室插管的概率较高(P＜0.05),2组在病房插管的比率差异无统计学意义(P＞0.05).结论 ICU呼吸机相关性肺炎与患者年龄大、白蛋白水平低、ICU呼吸机使用时间过长、糖皮质激素等药物使用不当、误吸因素及呼吸机的使用地点密切相关,临床应积极针对ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素采取有效防控方法,以减少临床肺炎感染的发生.【期刊名称】《实用临床医药杂志》【年(卷),期】2018(022)010【总页数】3页(P13-15)【关键词】重症监护室;呼吸机相关性肺炎;危险因素;感染防控【作者】周林【作者单位】重庆市荣昌区人民医院医院感染管理科,重庆,402460【正文语种】中文【中图分类】R472.1呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症监护室(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一，可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率升高，严重影响重症患者的预后[1-2] 。
㊃护理㊃基于鱼骨图的预见性护理干预对ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的应用价值张娇∗（天津市天津医院重症监护室，天津３００２１１）㊀㊀摘要㊀目的：探讨基于鱼骨图的预见性护理干预对ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的应用价值㊂方法：选择２０１７年１月－１０月我院ＩＣＵ收治并使用呼吸机的患者５６例为对照组，２０１８年开始启动鱼骨图预见性护理干预，抽选１月－１０月ＩＣＵ收治并使用呼吸机的患者５６例为研究组，比较鱼骨图预见性护理干预前㊁后重症ＩＣＵ病房ＶＡＰ的发生率㊁护士预防ＶＡＰ管控护理质量及患者满意度差异㊂结果：观察组护士早期训练活动㊁人工气囊压力监测㊁行自主呼吸实验㊁倾倒冷凝水㊁手卫生正确㊁口腔护理依从㊁抬高床头３０ʎ－４５ʎ㊁脱机实验正确㊁呼吸管道更换依从等预防ＶＡＰ管控未合格率明显低于对照组（Ｐ＜０．０５）；观察组患ＶＡＰ的发生率明显低于对照组（１．７９％ｖｓ１７．８６％）（χ２＝８．１６６，Ｐ＜０．０５）㊂结论：基于鱼骨图的预见性护理干预，能够提高ＩＣＵ护士落实ＶＡＰ各项管理措施的依从性和正确率，降低ＶＡＰ发生率，提升了ＩＣＵ护理质量，值得临床推广㊂关键词㊀鱼骨图；预见性护理；ＶＡＰ；合格中图分类号：Ｒ４７３㊀文献标识码：Ａ㊀文章编号：２０９５⁃９６６４（２０２０）０６⁃０１２１⁃０３ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５⁃９６６４．２０２０．０６．３１∗通讯作者：Ｅｍａｉｌ：ｔｊｄｂｌ７７＠１２６．ｃｏｍ㊀㊀呼吸机相关性肺炎（Ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＶＡＰ）是机械通气中临床较为常见的一种医源性严重并发症，指机械通气后４８ｈ和停用人工气道４８ｈ内，患者出现肺实质感染㊂ＩＣＵ患者病情严重，发生ＶＡＰ的概率是普通患者的１０－２０倍［１］㊂有研究［２］表明，ＶＡＰ死亡率高达２４％－７６％，患者一旦出现ＶＡＰ，可引发脱机困难，延长患者的住院时间，增加经济负担，严重者可导致死亡㊂ＶＡＰ发生与很多因素有关，而ＩＣＵ住院患者大部分临床护理工作均由护士承担㊂研究表明，ＩＣＵ护士气道管理㊁手卫生㊁早期训练活动以及消毒隔离等执行合格率与ＶＡＰ发生率密切相关㊂因此，明确导致ＶＡＰ的发生因素，采取预见性地预防措施，对降低ＶＡＰ发病率意义重大㊂鱼骨图分析法（ＲＣＡ）是利用图示方法，发现引起问题根本原因的护理管理方法［３］㊂为了更好地预防ＩＣＵ患者ＶＡＰ的发生率，进一步完善ＩＣＵ呼吸机管理，在ＩＣＵ开展鱼骨图的预见性护理干预，降低ＶＡＰ发生率，取得了满意效果，现报道如下㊂１㊀对象与方法１．１㊀研究对象选择我院２０１７年１月⁃１０月ＩＣＵ收治并使用呼吸机的患者５６例为对照组，２０１８年开始启动鱼骨图预见性护理干预，抽选１月⁃１０月ＩＣＵ收治并使用呼吸机的患者５６例为研究组，排除不配合治疗㊁死亡病例㊁精神障碍㊁心肺不健全及沟通障碍等患者㊂对照组：男２３例，女３３例；年龄４５⁃６０岁，平均（５３．３３ʃ３．６４）岁；Ａ⁃ＰＡＣＨＥⅡ评分平均（１６．７３ʃ０．６０）分；观察组：男２５例，女３１例；年龄４４－６１岁，平均（５３．３７ʃ３．６８）岁；Ａ⁃ＰＡＣＨＥⅡ评分平均（１６．７２ʃ０．６１）分㊂两组临床一般资料比较差异无统计学意义㊂１．２㊀方法对照组予以常规护理干预，包括常规健康指导教育㊁饮食干预㊁用药指导等；实验组在基于鱼骨图原因分析的基础上开展预见性护理干预：（１）现状调查：对ＩＣＵ科室预防ＶＡＰ护理现状进行分析，通过鱼骨图分析法对ＩＣＵ各个护理环节（人㊁机㊁环㊁料㊁法）方面引起ＶＡＰ发生原因进行调查分析，找出可引发ＶＡＰ的因素，绘制鱼骨图，见图１㊂１２１第４８卷第６期广州医科大学学报Ｖｏｌ．４８Ｎｏ．６２０２０年１２月ＡＣＡＤＥＭＩＣＪＯＵＲＮＡＬＯＦＧＵＡＮＧＺＨＯＵＭＥＤＩＣＡＬＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＤｅｃ．２０２０图１㊀㊀㊀（２）确定目标通过鱼骨图预见性护理使ＶＡＰ发生率明显降低㊂（３）拟定并实施计划针对鱼骨图分析的主要原因，制定相应对策，最终确定预见性护理的具体实施方案㊂１．２．１㊀组织培训㊀①改变护士护理观念，提高其责任心及慎独精神；②每周科内组织知识讲座，加强护士对ＶＡＰ发生因素及预防知识培训；③完善科室手卫生㊁消毒隔离㊁无菌操作等各规章制度；④贯彻落实天津市护理质控中心执行手册中的ＶＡＰ集束化护理套餐的各项措施，特别是床头角度㊁口腔护理㊁气囊压力监测㊁冷凝水处理等；⑤加强护士的考核力度，要求人人掌握，人人考核过关㊂１．２．２㊀改进护理措施㊀阻断传染环节，严格要求ＩＣＵ护士的消毒隔离㊁无菌技术操作；定期更换呼吸机管道，以７ｄ为宜，螺纹管以及湿化罐及时送入供应室进行消毒清洁，及时倾倒冷凝水；床头抬高标准规范化，以床头抬高３０ ４５ʎ为宜，安排责任护士检查床头抬高是否符合要求；掌握一吸㊁二打㊁三吸痰等正确吸痰技术；做好呼吸道湿化管理；每６ｈ进行一次口腔冲洗，加强口腔护理；实施 每日唤醒 计划，每日暂停镇静药，试进行脱机和拔管试验，尽早撤机，减少ＶＡＰ发生机会；监护胃部残余量，预防误吸㊂１．２．３㊀ＩＣＵ病房管理㊀保持ＩＣＵ病房的卫生清洁，定时紫外线消毒通风，将室内温湿度调整至适宜温度，严格限制无关医护人员进出㊂１．３㊀观察指标统计干预前后，护士早期训练活动㊁人工气囊压力监测㊁行自主呼吸实验㊁倾倒冷凝水㊁手卫生正确㊁口腔护理依从㊁抬高床头３０ʎ ４５ʎ㊁脱机实验正确㊁呼吸管道更换依从等预防ＶＡＰ管控未合格率及ＶＡＰ发生率㊂１．４㊀统计学方法采用ＳＰＳＳ２１．０软件进行统计学认为，计量资料用（ ｘʃｓ）表示，采用ｔ检验，计数资料用［ｎ（％）］表示，采用卡方检验，Ｐ＜０．０５，差异有统计学意义㊂２㊀结果２．１㊀护士预防ＶＡＰ管控不合格情况观察组护士早期训练活动㊁人工气囊压力监测㊁行自主呼吸实验㊁倾倒冷凝水㊁手卫生正确㊁口腔护理依从㊁抬高床头３０ʎ－４５ʎ㊁脱机实验正确㊁呼吸管道更换依从等预防ＶＡＰ管控未合格率明显低于对照组（９１．３８％ｖｓ７７．５９％）（χ２＝，Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１）㊂见表１㊂２．２㊀两组患者ＶＡＰ发生率比较观察组患ＶＡＰ的发生率明显低于对照组（１．７９％ｖｓ１７．８６％）（χ２＝８．１６６，Ｐ＜０．０５）㊂２２１广州医科大学学报（ＪＧＺＭＵ）㊀２０２０，４８（６）表１㊀两组护士预预防ＶＡＰ管控不合格率比较［ｎ（％）］项目观察组（ｎ＝５６）对照组（ｎ＝５６）χ２值Ｐ值口腔护理依从２（３．５７）１０（１７．８６）５．９７３０．０１５早期训练活动２（３．５７）１１（１９．６４）７．０４９０．００８抬高床头３０ ４５ʎ１（１．７９）９（１６．０７）７．０２８０．００８行自主呼吸实验１（１．７９）１２（２１．４３）１０．５３００．００１人工气囊压力监测３（５．３６）１３（２３．２１）７．２９２０．００７呼吸机管道更换依从３（５．３６）１２（２１．４３）６．２３５０．０１３手卫生正确２（３．５７）１５（２６．７９）１１．７２００．００１脱机实验正确３（５．３６）１５（２６．７９）９．５３２０．００２倾倒冷凝水２（３．５７）１６（２８．５７）１２．９７４０．０００表２㊀两组患者ＶＡＰ发生率比较项目人数ＶＡＰ发生例数％对照组５６１０１７．８６观察组５６１１．７９χ２值８．１６６Ｐ值０．００４３㊀讨论ＶＡＰ是ＩＣＵ机械通气患者临床常见的一种并发症，其发病率为５％ ６８％，已成为影响ＩＣＵ重症患者预后的重要影响因素［４］㊂ＩＣＵ呼吸机通气患者的护理难度系数较大，护理工作质量与患者生命健康息息相关㊂既往ＩＣＵ护理工作多注重于遵医嘱开展治疗性操作，在ＩＣＵ繁重的护理工作中，护士疲于应对ＩＣＵ重症患者的各类不适㊁急性症状，护理较为被动，导致护理人员工作繁重，付出大量努力而效果不佳［５⁃６］㊂因此，加强对ＩＣＵ患者ＶＡＰ护理，分析引起呼吸机患者ＶＡＰ感染的相关因素并予以预见性护理干预，具有重要临床意义㊂大量研究［７］证实，鱼骨图分析法能够查找各类护理工作中存在的漏洞和不足，对各类不良事件的原因进行层次分析，对降低护理不良事件具有积极意义㊂本研究实施预见性护理干预前，采用鱼骨图分析发现，口腔护理不彻底；呼吸机冷凝水有倾倒不及时现象；科室新护士较多，经验及检查监督不到位；护士手卫生依从性较差；病人带管时间较长；护士对体位管理不重视等，是导致呼吸机ＶＡＰ不良事件发生的主要原因，并基于引起ＶＡＰ的护理原因的鱼骨图采取预见性护理干预措施，从 人㊁机㊁环㊁料㊁法 等方面加强管理，如组织培训，加强护士对ＶＡＰ发生因素及预防知识培训；改变护士护理观念，提高其责任心及慎独精神；制定了各规章制度㊁规范了ＶＡＰ集束化各项护理操作，一方面提高了护士的积极性，提高了护理工作效率；另一方面还能及时发现ＩＣＵ呼吸机护理工作中的不足，实现ＶＡＰ护理防控管理的持续改进㊂定期培训，定期考核，提高了ＩＣＵ护士ＶＡＰ护理专业技能，便于为患者提供更优质的护理服务㊂阻断传染环节，定期更换呼吸机管道，床头抬高３０ ４５ʎ；加强口腔护理；实施 每日唤醒 计划等一系列护理改进措施，ＩＣＵ病房的强化管理，全面消除了呼吸机ＶＡＰ临床的诱发高危因素㊂本研究观察组患者干预后护士预防ＶＡＰ管控不合格率明显低于对照组（Ｐ＜０．０５），且观察组患ＶＡＰ的发生率明显低于对照组（１．７９％ｖｓ１７．８６％）（Ｐ＜０．０５）㊂表明，接着按鱼骨图分析步骤，能帮助护理人员更合理且科学地剖析ＩＣＵ引起ＶＡＰ发生的根本原因，并采取预见性干预方式将ＩＣＵ患者ＶＡＰ感染降低㊂综上所述，基于鱼骨图的预见性护理干预，能够提高ＩＣＵ护士落实ＶＡＰ各项管理措施的依从性和正确率，降低ＶＡＰ发生率，提升了ＩＣＵ护理质量，值得临床推广㊂参考文献［１］陈永强．呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略［Ｊ］．中华护理杂志，２０１０，４５（３）：１９７⁃２００．［２］孙志华．浅谈预见性护理干预对预防ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的价值［Ｊ］．当代医药论丛，２０１５，２４（１）：１５⁃１６．［３］黎君霞．鱼骨图法分析神经外科患者压疮发生的危险因素［Ｊ］．当代护士（下旬刊），２０１６，３：１２０⁃１２１．［４］何权瀛．呼吸机相关肺炎的流行病学特点［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１１，２４（６）：３２６．［５］张晶晶，杨亚静．呼吸机相关肺炎临床护理观察［Ｊ］．临床研究，２０１６，２４（１２）：１３７⁃１３８．［６］王梅花．医院ＩＣＵ呼吸机相关真菌性肺炎的护理对策［Ｊ］．当代临床医刊，２０１６，２９（１）：１８９３⁃１８９４．［７］康凯渊，邓成爱，张仙尧，等．鱼骨图对透析耗材的优化管理［Ｊ］．实用临床护理学电子杂志，２０１６，１（８）：１５６⁃１５７．（收稿日期：２０１９⁃１０⁃０８）（本文编辑：郑颖）３２１第６期㊀张娇，等．基于鱼骨图的预见性护理干预对ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的应用价值。
