呼吸机相关性肺炎
发表者：万献尧 (访问人次：5771)
大连医科大学附属一院重症医学科（116011）罗运山万献尧
摘要：呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症加强治疗病房最常见的院内感染，而患者的病死率与VAP密切相关。如何预防、早期诊断及治疗仍然是V AP患者救治领域的难题。本文将对VAP的诊断、治疗及预防做一概述。
关键词：呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗；预防
Ventilator-associated pneumonia
LUO Yun Shan，WAN Xian Yao. First Affiliated Hospital of Dalian Medical Univers
ity，Central ICU，Dalian 116011，Liaoning
Abstract: ventilator-associated pneumonia （VAP）is the most common nosocomial infection in the intensive care unit, and its developments are strongly associa ted with attributable increasing in morbidity and mortality. Early diagnosis, m anagement and prevention are still the dilemma in the areas of VAP therapy. Thi s review aims to summarize the contemporary diagnosis, treatment and prevention
of VAP.
Key Words: ventilator-associated pneumonia；diagnosis；treatment；prevention
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者接受机械通气治疗48小时后至停用机械通气、拔除人工气道后48小时内发生的肺实质的感染性炎症。为接受机械通气患者最常见的院内感染。VAP的发生率和病死率由于诊断手段不同，其报道亦不一。国外报道，VAP发生率为9%~70%[1]，病死率高达20%~71%[2,3]；国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。患者一旦发生VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。因此，VAP的早期预防、早期诊断和治疗就显得非常重要，本文就当代VAP的诊治现状做一概述，以供同道
参考。
1 诊断
迄今为止，尚无VAP诊断的“金标准”，因此VAP的诊断就成为有关VAP的问题中最重要和最有争议的议题。众所周知，仅仅依靠临床标准（包括胸部X线检查等）易导致误诊，结果会使许多没有肺炎的患者接受了不必要的广谱抗菌药物的治疗，并导致多重耐药菌株的产生[5,6]。要克服以上弊端，病原学诊断就显得格外重要。因此VAP的诊断应该兼顾以下两方面：一是依据患者病史（机械通气48小时以上）、体格检查和辅助检查（胸部X线是否有浸润
影等）；二是病原学检查。
1.1 临床诊断标准
临床标准的基本内容包括：有创机械通气48小时以上直至撤机拔管后48小时以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：①发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中白细胞＞10×109/L或＜4×109／L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。有作者提出，胸片浸润阴影结
合以下3个临床指标中的2个（白细胞＞12×109/L、体温≥38.3℃及脓性支气管分泌物）可使诊断的特异性达75%、敏感性达69%，如3个临床指标均符合，则特异性高达97%[7]。根据病情程度，VAP还可分为轻、中、重症。轻、中症：一般状况较好，早发性发病（入院≤5天，机械通气≤4天），无高危因素（如慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、长期住院尤其是久住ICU、机械通气等），生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：意识障碍；呼吸频率＞30次/分、PaO2＜60mmHg和PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗；血压＜9 0/60mmHg；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％；少尿：尿量≤2 0ml/h或＜80ml/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗[8]。
1.2 病原学诊断
病原学诊断是指对下气道分泌物进行定量培养，超过诊断阈值，可考虑诊断VAP，低于阈值可认为是定植或污染。目前临床上较为常用的病原学诊断方法有：①经纤维支气管镜采样，如保护性毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗（BAL）、气管内吸引；②血培养和胸腔积液培养。常用的细菌学诊断标准：PSB所获标本定量培养结果≥103CFU/ml，BAL液（BALF）定量培养≥104CFU/ml；气管内吸引标本培养结果≥105或106CFU/ml；血或脓液培养出病原菌，此四项中满足任何一项即可[9,10]。其中PSB的敏感性33%~100%（平均66%±19%），特异性为50% ~100%（平均90%±15%）；BAL的敏感性为42%~93%（平均73%±18%），特异性为45%~100%（平均为82%±19%）；气管内吸引标本培养结果≥106CFU/ml，其敏感性为38%~82％（平均76%±9%），特异性为72%~85%（平均75%±28%）；而血培养敏感性不足25%[11]。至于上述方法中哪种更好，目前尚未达成共识。就临床而言，大多采用经人工气道直接采样或经纤维支气管镜采样，前者为无创，费用低且操作简单，缺点是采样较为盲目。后者为直视下操作，在ICU和呼吸系统急症的诊断和治疗中发挥着十分重要的作用，但其缺点是有创性操作，费用较人工气道直接采样高，且需要一定的操作经验。临床上可权衡利弊后选择合适的方法。
1.3 其他
近年来有研究表明，某些生物标志物的检测也可为VAP的诊断提供依据。C-反应蛋白（CRP）和前降钙素原（PCT）可作为VAP的筛选方法[12]。Ramirez等[13]研究发现，PCT浓度检测与临床肺部感染计分（CPIS）联合评价是避免误诊的有效手段，其诊断VAP的特异性可达100%。同时CRP还可评价抗菌药物的疗效，Lisboa等[14]发现在VAP患者中CRP的下降与应用合适抗菌药物治疗密切相关。除CRP与PCT之外，近期的研究还报道BALF中的髓样细胞表达的可溶性触发受体（sTREM）检测也可作为早期诊断VAP的一项指标[15]。
1.4 呼吸机相关性气道感染的问题
在气管插管的危重患者中医院获得性气道感染是很常见的，近年来呼吸机相关性气道感染（v entilator-associated tracheobronchitis，VAT）正逐步受到重视，概因VAT很可能就是细菌从近端气道向下气道移行并定植，进而发展为VAP的重要中间过程[16-18]。由于VAP的高发生率与高病死率，针对VAP及早进行预防，提前干预是否应该从VAT开始值得深入探讨。不过目前存在的问题是气管支气管部位的细菌定植与VAT间难以有效区别[17]。Nseirs等[16]认为VAT的诊断标准必须满足以下条件：患者没有临床或影像学肺炎证据；至少有以下两个不能解释的症状或体征，如发热（＞38.0℃）、咳嗽、咳痰或痰液增多、喘息、干啰音；至
可能的病原菌联合抗菌药物治疗*
包括表1中的病原菌和MDR病原菌铜绿假单胞菌
肺炎克雷伯杆菌（ESBL阳性）** 不动杆菌类抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）
或
抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南）或
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）加上
抗假单胞菌氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）
或
氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）利奈唑胺或万古霉素***
嗜肺军团菌大环内酯类（阿奇霉素）或氟喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）
MDR：多重耐药。
*参照表3选择适当的初始剂量，并根据病原学结果和临床治疗反应调整初期的抗菌药物。
**如果ESBL阳性（且可能是肺炎克雷伯杆菌）或不动杆菌感染，碳青霉烯是可信赖的选择；如果可能合并嗜肺军团菌感染，则应联合应用大环内酯类（如阿奇霉素）或氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星），而不要用氨基糖苷类。
***如果存在MRSA危险因素或MRSA在当地有很高的发生率。
2.1.3 足量
合理、足量的抗菌药物治疗既能有效杀灭病原菌，促进病情好转，又能减少耐药菌的产生。
如果患者接受一种最初是恰当的抗菌药物治疗方案，且病原菌不是铜绿假单胞菌，而患者临
床疗效好，感染的表现已缓解，则疗程应当尽可能从传统的14~21天缩短到7天[11]。延长抗
菌药物治疗时间可致耐药菌的定植，最终引起VAP的复发。Chastre等[23]通过前瞻性随机对
照研究发现，在接受早期经验性抗菌药物治疗的患者中，除外由于革兰阴性非发酵菌所致的
VAP，疗程分别为8天和15天的两组患者的临床疗效、病死率、脱机日期及住ICU天数差异
无统计学意义，然而对于铜绿假单胞菌、不动杆菌接受8天抗菌药物治疗则有易导致复发的
风险。2005年ATS和IDSA推荐的药物剂量详见表3[11]。
2.1.4 雾化吸入抗菌药物
尽管2005年ATS/IDSA的指南中曾提及没有证据证明雾化吸入抗菌药物在治疗VAP中的价值，但已有研究报道抗菌药物的雾化吸入能够杀灭气道病原菌，减少气道分泌量且不增加耐药性。雾化吸入之后，气道分泌物的抗菌药物峰浓度是全身用药后血药浓度的200倍，痰液中的药物浓度是血清浓度的20倍左右[24]。Palmer等[25]通过一项双盲随机对照研究表明，在全身治疗相同的情况下，经过14日抗菌药物雾化吸入治疗后，吸入组VAP的发生率由雾化吸入治疗前的73.6%（14/19）下降至35.7%（5/14），而安慰剂组（雾化吸入生理盐水组）反而增加，由雾化吸入前的75%（18/24）增至78.6%（11/14）；CPIS、白细胞计数、耐药性及抗菌药物的用量抗菌药物雾化吸入组均下降，并可促进脱机（P均≤0.05），由此可见，雾化吸入抗菌药物能减少VAP的发生，但我们还需对雾化吸入抗菌药物的应用作进一步的研
究。
结合以上情况，在应用抗菌药物治疗VAP时应遵循：在获得培养结果之前，早期合理的经验性抗菌药物治疗可改善患者的预后；选择足以覆盖所有可能病原菌，以提高首次用药成功率（即抗菌药物首次用药效应）；同时还应考虑到细菌对先前抗菌药物的耐药问题[7]。
2.2 营养支持治疗
危重患者机体代谢明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重减少平均0.5~1.0kg/d，机体营养状况迅速下降及营养不良（体重减少≥10%）是危重患者普遍存在的现象，并成为影响其预后的独立危险因素。故此类患者应予以营养支持。营养支持途径可选择肠内营养和肠外营养。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应首选肠内营养支持，只有在肠功能障碍的危重患者或应用肠内营养不足时采用肠外营养或肠内营养＋肠外营养，这样既能补充能量又能维护肠道粘膜屏障、促进肠道运动等生理功能[26]。
2.3 免疫治疗
重症患者往往自身的抵抗力较弱，容易发生内源性感染，可通过主动免疫和被动免疫提高患者的防御机制。对于机械通气患者，可采用能迅速提高机体免疫活性的被动免疫疗法——输注高免疫性的免疫球蛋白[27]。还可选用胸腺肽、乌司他汀、干扰素-γ作为综合治疗的辅助免疫调节剂。但目前临床上此类药物的应用尚缺乏经验，故有待进一步探讨。
对于以上综合治疗，首先应全面了解各种疗法的背景、适应证与禁忌证、疗效与副作用，其
次才是疗法的优化与组合[28]。
3 预防
预防应该针对病原菌的入侵途径和危险因素，常用的预防措施包括非药物预防和药物预防。
表3 成人迟发性或有MDR危险因素的VAP早期经验性抗菌药物治疗的静脉给药剂量抗菌药物静脉给药剂量*
抗假单胞菌头孢菌素类
头孢吡肟
头孢他啶
碳青霉烯类
亚胺培南/西司他丁1~2g，q8~12h
2g，q8h
500mg，q6h或1g，q8h
美罗培南
β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦
氨基糖苷类
庆大霉素
妥布霉素
阿米卡星
抗假单胞菌氟喹诺酮类
左氧氟沙星
环丙沙星
万古霉素
利奈唑胺1g，q8h
4.5g，q6h
7mg/（kg·d）** 7mg/（kg·d）** 20mg/（kg·d）**
750mg，qd
400mg，q8h
15mg/kg，q12h*** 600mg，q12h
*此剂量是基于肝肾功能正常时。
**庆大霉素和妥布霉素的谷浓度应低于1mg/L，阿米卡星的谷浓度应低于4~5mg/L。
***万古霉素谷浓度应在15~20mg/L。
3.1 非药物预防措施
3.1.1 气道管理
2004年由加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合制定的以循证医学为依据的VA P预防指南[29]建议：①每例患者均使用新的通气管道，但不要求定期更换通气管道；②当需要气管插管，首选经口气管插管；③应用动力翻身床；④对于无禁忌证者（如咯血或高分钟通气量通气）使用湿热交换器；⑤每周更换湿热交换器；⑥持续声门下吸引；⑦对于出血倾向较大的应激性溃疡不推荐单独使用硫糖铝。
3.1.2 其他
此外，还有其他预防措施：①严格遵守无菌技术操作规程，其中规范化洗手是控制医院感染的重要环节。Bonton等[30]认为洗手是众多感染控制手段中最基本、最重要的。②在早期预防VAP中口腔护理是极其重要的。Fields[31]通过对机械通气患者进行前瞻性随机对照试验发现，与传统口腔护理相比，强化口腔护理（每8小时一次）在一周内VAP的发生率为零。③体位管理。不常规推荐平卧位，危重患者往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸及相关肺部感染的可能性。研究发现，ICU患者半卧位（最好达到30°~45°）较平卧位时，VA P的发生率明显下降（5% vs 23%，P＜0.05）[26]。Collard等[32]通过循证医学研究表明接受机械通气治疗患者取半卧位是预防VAP的有效方法。③尽量缩短机械通气时间。国外研究报道，在机械通气患者住院过程中VAP是最早出现的，其中在机械通气后的前5天VAP的发生率每天增加3%，第5~10天每天增加2%，以后每天增加1%[11]，故机械通气时间越长，发生V
AP的机会越大。④避免胃过度膨胀，减少胃食管反流。可通过检测残留胃容积，适当应用促进胃肠蠕动药物，避免使用对食道下段括约肌功能有抑制作用的药物（如抗胆碱能药）。
⑤应常规监测人工气道的气囊压力，高容低压套囊压力在25~30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气道粘膜毛细血管灌注压，以防止漏气和气道分泌物进入下气道，同时可预防气道粘膜缺血性损伤[33,34]。⑥避免重复气管插管，现已发现VAP的发生与重复气管插管成正比[35,36]。⑦早期气管切开（有创机械通气＜7天）能减少VAP的发生率，但也有研究截然相反。Griffiths等[37]对5个研究中的382例VAP患者进行荟萃分析，发现早期气管切开并没有减少VAP的发生[相对危险度（RR）0.90，95%可信区间（CI）0.66~1.21]和病死率（RR 0.79，95%CI 0.45~1.39），然而，早期气管切开可能减少机械通气天数（平均差－8.5天，95%CI －15.3～－1.7）和在ICU住院天数（平均差－15.3天，95%CI－24.6～－6.1）。因此，对于需要长时间机械通气的患者宜早期气管切开。⑧加强对医务人员的教育。国外在对ICU中医务人员进行教育的研究中发现，经过有关VAP相关预防知识的教育，VAP的发生率下降了57.6%[38]。⑨尽量选用无创机械通气。大多数研究表明，对呼吸衰竭患者来说，应用无创机械通气较有创机械通气能明显减少VAP的发生率[39,40]。Burns等[41]对5个研究中的171例机械通气患者进行荟萃分析，发现与有创机械通气相比，无创机械通气能减少VAP的发生率（RR 0.28，95%CI 0.09~0.85）、病死率（RR 0.41，95%CI 0.22~0.76）、机械通气天数（加权平均差－7.33天，95%CI －11.45~－3.22天）。
3.2 药物预防措施
如前所述，VAT很可能就是细菌从近端气道向下气道移行并定植、进而发展为VAP的重要中间过程，针对VAP及早进行预防，提前干预VAT。Nseir等[42]通过前瞻性随机对照多中心研究表明，58例VAT患者（基本情况类似）被随机分成抗菌药物组和对照组，两组虽然在IC U住院天数和机械通气时间无差异，但在脱机天数抗菌药物组显著高于对照组（P＜0.001），另外，进展为VAP分别为13%和47%（P=0.011），病死率分别为18%和47%（P=0.047），由此可见，针对VAT应用抗菌药物能明显预防VAP的发生。而目前在ICU中VAP的高病死率与细菌耐药密切相关，通过预防或治疗VAT以致达到减少抗菌药物的过量使用是未来研究的主要方向[43]。其他药物预防措施：①合理应用抗菌药物。因长时间应用广谱抗菌药物，易导致真菌与耐药的机会病原菌的感染率增加[44]。②控制血糖。危重患者易出现高血糖（有糖尿病者易出现血糖波动，无糖尿病者可出现应激性高血糖），而高血糖易发生感染且感染不易控制，并成为一种独立危险因素直接影响患者的预后，故宜强化胰岛素治疗，目标血糖应控制在8.3mmol/L左右，但应避免低血糖的发生[26]。③选择性消化道脱污染（SDD），就是通过局部应用不被胃肠道吸收的抗菌药物杀灭胃肠道内的条件致病性需氧和兼性需氧微生物，避免其易位，从而预防VAP的发生。一项烧伤科ICU的双盲随机对照单中心研究表明：烧伤面积≥20%和（或）怀疑有吸入性损伤的107例患者随机分成SDD组和对照组（其中SDD组53例，对照组54例），通过治疗，SDD组和对照组的病死率分别为9.4%和27.8%，通过用Co x回归对预期病死率的校正，在医院和烧伤科ICU经SDD治疗后的相对危险度分别为0.28（95%CI 0.10~0.80）和0.25（95%CI 0.08~0.76），SDD组和对照组每1000个机械通气日VAP的发生分别为17.0例和30.8例（P=0.03）[45]。De Smet等[46]最近报道在13家ICU中，5939例患者被随机分成3组[其中对照组1990例，选择性口咽脱污染（SOD）组1904例，S
DD组2045例]，28天的粗病死率分别为27.5%、26.6%、26.9%，以年龄、性别、APACHEⅡ、插管情况为变量进行Logistic回归分析，SOD组和SDD组分别与对照组比较，28天病死率的比值比（odds ratio）分别为0.86（95%CI 0.74~0.99）和0.83（95%CI 0.72~0.97）。
4 小结
综上所述，VAP严重增加机械通气患者的病死率和住院成本，其诊断与治疗始终是重症医学的核心课题和持续挑战。临床上强调因地制宜，选择适合的病原学诊断手段和VAP预防措施；抗菌药物初始治疗和序贯治疗则要有章可循，达到早期高效杀灭病原菌、减少耐药菌产生，
并最终降低VAP的发生率和病死率之目的。
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呼吸机相关性肺炎诊疗指南 呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 【诊断标准】 主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞10.0×109/L，或较原先增加25%；X线胸片出现新的或进展中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞105/L，临床可诊断呼吸机相关性肺炎。细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。 【处理措施】 及时床旁隔离 下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。
病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗” 及时胸部影像学检查，明确病变范围 加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生 及时报院感卡，上报感染科 【预防措施】 1 切断外源性传播途径 一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。 1.1 洗手 医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。 1.2 共用器械的消毒灭菌
呼吸机相关性肺炎的预防及措施
呼吸机相关性肺炎的预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆 积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸
引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生。 (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员 , 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养,为临床提供控制感染的可靠资料,有利于制定合理的预防治疗方案。 (4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅 ,确保机械通气效果的关键。在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者的机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征。 (5)呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。 4.体位的护理 体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生,可将床头抬高 30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸。 5.营养及饮食的护理 加强营养,提高免疫力,加强危重症患者的营养支持治疗,及时纠
呼吸机相关性肺炎预防及护理 呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有着密切的关系，下面是搜集整理的一篇探究呼吸机相关性肺炎预防及护理的，欢迎阅读参考。 【摘要】目的：减少呼吸机相关性肺炎的发生率。方法：选择30例呼吸机使用患者进行分析。结果：机械通气后，发生VAP13例，感染率为43.3%。其中10例好转，3例因住院费用等各种原因放弃治疗或病情加重后死亡，病死率10%。结论：加强预防是控制VAP，降低病死率的最重要措施。 【关键词】呼吸机相关性肺炎;诊断;预防;护理 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，简称VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后，或拔管48h内所并发的肺部感染[ ]。国外报道，VAP发生率为9%～70%[1]，病死率高达20%～71%[2，3];国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。然而机机械通气(mechanical ventilation，简称MV)是重症监护病房(ICU)中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，它同时也极大的增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。对此我们根据临床经验简要的谈谈呼吸机相关性肺炎的预防及护理。 1.临床资料 1.1 一般资料 本组30例，其中男性18例、女性12例;年龄22～87岁，平均年龄56岁;住院天数8～279天，平均住院天数72天;其中脑出血及脑外伤9例、COPD8例、有机磷农药中毒5例、其他8例。 1.2 方法观察30例住院使用呼吸机患者机械通气前后胸片|、血常规、|体温、呼吸道分泌物，进行对比统计和分析。 2.结果 2.1 VAP的诊断 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南(草案)[5]，VAP临床诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和(或)湿性音，并具备以下条件之一者：①血白细 胞>10.0×10 9/L或4.0×10 9/L，伴或不伴有核左移;②体温37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性;③起病后从支气管中分离到新的病原体。但该标准中的征象缺乏特异性，故到目前
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎 （Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。 目录 疾病简介 VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%[1-2]。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP 的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。 病原学 VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌 50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属[3]。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。迟发 VAP 为多
重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。 危险因素 引起VAP的相关危险因素主要有①年龄大，自身状况差②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失③有痰不易咳出④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。 诊断标准 VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。 临床诊断 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[4]。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48 h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。[5-6] 病原学诊断 病原学诊断标准如下：①气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度≥10 CFU/mL，则可诊断，敏感度为93%、特异度为80%。②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养，
呼吸机相关性肺炎的发病机制及预防 机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着机械通气广泛应用产生的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）这一并发症发生随之大增，本文就近几年有关VAP的发病机制、预防及护理方面研究进展综述如下。 【关键词】呼吸机相关性肺炎；呼吸，人工；发病机制；护理 机械通气是抢救和治疗各种原因所致的急慢性呼吸衰竭的有效方法。随着机械通气广泛应用产生的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）这一并发症发生随之大增，国外报道，VAP发病率达9%～70%，病死率高达50%～69%。国内有医院调查，发病率为43.19%，病死率为51.6%［1］，成为院内感染不可忽视的因素。VAP是指应用机械通气治疗后48 h和停用机械通气拔除人工气道48 h内发生的肺部感染性炎症。依据其发生的时间可分为早发VAP（即气管插管或人工气道建立<5 d发生者，约占所有VAP的1/2）和晚发VAP（即气管插管或人工气道建立≥5 d发生者）。VAP的发生，与护理操作有着密切关系，已引起临床护理的普遍重视，本文就近几年有关VAP的发病机制、预防及护理方面研究进展综述如下。 1 VAP的发病机制 1.1 病原学特征VAP的主要致病菌为革兰阴性杆菌，其中以流感嗜血杆菌和绿脓杆菌较常见。其次是革兰阳性球菌，如金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，部分为真菌，少数为厌氧菌。 1.2 感染途径 1.2.1 上呼吸道和胃腔内定植菌误吸：上呼吸道和胃腔内定植菌误吸是机械通气并发VAP的重要途径。气管插管口咽部与下呼吸道的屏障直接受损，定植在上呼吸道病原菌通过误吸进入下呼吸道，机械通气患者病情严重或常有基础疾病，极易出现口腔细菌定植［2］，口腔细菌定植者并发VAP的发生率（23%）明显高于未定植者（3.3%）(P＜0.05)［3］。赵晖等［4］观察发现，肺部感染的发生率与昏迷的深度成正比，因昏迷越深，气道内的清除功能越低，当合并抽搐时，呼吸肌痉挛松弛交替造成强有力的深吸气而致误吸。机械通气患者取仰卧位的感染率明显大于半卧位(P＜0.05)，这是因为仰卧位增加了患者细菌吸入和下呼吸道定植的危险性［5］。 1.2.2 吸入：医院环境病原菌多、浓度高，若未按要求进行无菌操作、ICU病房的空气消毒未达标、隔离措施不当、医疗器械消毒不严格，均可成为病原菌来源和传播途径。 1.2.3 血行感染：菌血症或败血症时，细菌可通过血行传播而引发VAP。 1.2.4 周围脏器直接感染：由导致上呼吸道、肝脏等处感染的病原菌直接侵犯气管和肺组织而引发VAP［3］。 1.3 危险因素 1.3.1 内源性：即患者因素，高龄者有慢性呼吸系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全、肾功能不全、肝硬化、营养不良等基础疾病，机体免疫力低下；住院时间超过5 d者，VAP病原菌革兰氏阴性杆菌或耐药菌的比例明显增加；吸烟、酗酒等不良生活习惯也可致机体免疫力下降［5］。 1.3.2 外源性：①呼吸机管路等医疗器具的污染呼吸机管路中积聚的冷凝水是重要污染源［6］。在接近插管处的冷凝水中平均细菌高达2×105 cfu／ml，当转动患者体位时就会使含菌水直接流入下呼吸道内。气管插管其材料易于粘附细菌，并被一层生物膜覆盖，难以清除和被抗生素杀灭,供氧湿化瓶水中铜绿假单胞菌浓度可达105cfu／ml。雾化器、吸痰器等都可能成为感染源。某医院在短期内发生5例肺部感染洋葱假单胞菌，结果从雾化吸入器检
@常宁现代妇产医院 呼吸机相关肺炎预防与控制试题 一、名词解释 1、呼吸机相关肺炎（）：建立人工气道（）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。 2、人工气道（）：为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之 间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。 3、加热湿化器（）：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。 二、填空题 1、为预防呼吸机相关肺炎，对于患者的管理若无禁忌症，患者床头 应抬高，以 _________ 为宜。 2、预防患者发生呼吸机相关肺炎，应定时进行口腔卫生护理，至少每一次，尤其对经口气管插管的患者。 3、患者使用呼吸机时，应选择型号合适的气管插管，并常规进行气 囊压力监测，气囊压力应保持在。 三、多项选择题 1、《呼吸机相关肺炎预防与控制指南》规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求以及：（） A医务人员管理 B 患者管理 C 气道管理 D 器械的消毒或灭菌管理
常宁现代妇产医院E环境管理以及监测管理 2、预防呼吸机相关肺炎，对于医务人员的要求正确的是： A开展呼吸机相关诊疗工作的科室，应配备足够数量、受过专门训练, 具备独立工作能力的医护人员。 B医务人员应严格遵守手卫生规范。 C医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 D医务人员出现呼吸道感染综合征，应坚持操作工作。 E从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。 3、预防呼吸机肺炎患者的管理，做法正确的是： A宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。 B实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。 C应积极预防深静脉血栓形成。 D多重耐药菌感染或定植者，应采取接触隔离措施。 E应常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。 四、简答题： 1、预防患者呼吸机相关肺炎的措施中，如何进行患者气道的管理？
呼吸机相关性肺炎 发表者：万献尧 (访问人次：5771) 大连医科大学附属一院重症医学科（116011）罗运山万献尧 摘要：呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症加强治疗病房最常见的院内感染，而患者的病死率与VAP密切相关。如何预防、早期诊断及治疗仍然是V AP患者救治领域的难题。本文将对VAP的诊断、治疗及预防做一概述。 关键词：呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗；预防 Ventilator-associated pneumonia LUO Yun Shan，WAN Xian Yao. First Affiliated Hospital of Dalian Medical Univers ity，Central ICU，Dalian 116011，Liaoning Abstract: ventilator-associated pneumonia （VAP）is the most common nosocomial infection in the intensive care unit, and its developments are strongly associa ted with attributable increasing in morbidity and mortality. Early diagnosis, m anagement and prevention are still the dilemma in the areas of VAP therapy. Thi s review aims to summarize the contemporary diagnosis, treatment and prevention of VAP. Key Words: ventilator-associated pneumonia；diagnosis；treatment；prevention 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者接受机械通气治疗48小时后至停用机械通气、拔除人工气道后48小时内发生的肺实质的感染性炎症。为接受机械通气患者最常见的院内感染。VAP的发生率和病死率由于诊断手段不同，其报道亦不一。国外报道，VAP发生率为9%~70%[1]，病死率高达20%~71%[2,3]；国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。患者一旦发生VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。因此，VAP的早期预防、早期诊断和治疗就显得非常重要，本文就当代VAP的诊治现状做一概述，以供同道 参考。 1 诊断 迄今为止，尚无VAP诊断的“金标准”，因此VAP的诊断就成为有关VAP的问题中最重要和最有争议的议题。众所周知，仅仅依靠临床标准（包括胸部X线检查等）易导致误诊，结果会使许多没有肺炎的患者接受了不必要的广谱抗菌药物的治疗，并导致多重耐药菌株的产生[5,6]。要克服以上弊端，病原学诊断就显得格外重要。因此VAP的诊断应该兼顾以下两方面：一是依据患者病史（机械通气48小时以上）、体格检查和辅助检查（胸部X线是否有浸润 影等）；二是病原学检查。 1.1 临床诊断标准 临床标准的基本内容包括：有创机械通气48小时以上直至撤机拔管后48小时以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：①发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中白细胞＞10×109/L或＜4×109／L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。有作者提出，胸片浸润阴影结
重症监护室(ICU)内呼吸机相关性肺炎(V AP)病原菌的特点及 护理措施 摘要：目的：探讨重症监护室（ICU）内呼吸机相关性肺炎（V AP）病原菌的特点，并分析护理措施。方法：对我院ICU治疗的80例患者的临床资料进行回顾性分析，其中52例患者出现V AP，对发生V AP患者的临床资料、病原菌特点进行分析。结果：全部52例患者的病原学检查结果均为阴性，共分离出病原菌63株，革兰阴性杆菌41株（65.1%），革兰阳性菌13株（20.6%），真菌9株（14.3%）。单一细菌感染18例，混合细菌感染34例。结论：引起ICU 内呼吸机相关性肺炎的病原菌种类较多，在日常的护理操作中，需要严格无菌操作，同时加强感染主要环节的护理工作，就能让V AP的发生率得到有效控制。 关键词：ICU；内呼吸机相关性肺炎；病原菌；护理 机械通气是一种有效和及时的抢救措施，在重症监护室中应用比较广泛，呼吸机相关性肺炎则是机械通气治疗中一种发生率较高的并发症，会让患者的病情加剧、延长患者住院时间，甚至对患者的生命健康造成比较严重的威胁[1]。所以分析ICU内呼吸机相关性肺炎的病原菌特点，找出有效的护理措施，对于控制V AP发生率具有非常重要的意义。
1 一般资料与方法 1.1 一般资料 选择我院2013年1月至2015年1月ICU治疗的患者80例，全部患者机械通气时间超过48小时，其中有52例患者出现V AP，VAP的发生率为65.0%。在全部52例V AP患者中，男性34例，女性18例，年龄31-82岁，平均年龄（42.1±1.6）岁；多器官功能障碍综合征23例，CPR术后患者14例，颅内出血患者6例，急性呼吸窘迫综合征患者4例，慢阻肺患者2例，严重创伤患者3例。全部患者均给予胃管安置。 1.2 V AP诊断标准 患者机械通气的原因是有非肺部感染性病变或者原有肺部感染性病变，机械通气时间超过48小时，呼吸道有脓性分泌物，而且病原菌培养结果为阴性，或者出现新的病原菌；X线片发现新的浸润阴影，伴增多的肺部罗音；患者有发热症状，体温超过37.5℃，血白细胞总数增加[2]。 1.3标本采集和检测 科室负责统一采集标本，利用一次性痰液收集器在人工气道抽取患者下呼吸道分泌物，将标本及时送往细菌实验室进行分离和病原菌培养[3]。操作时要严格根据《全国临床检验操作规程》中的有关要求来进行。病原菌的鉴定则利用VITEK II32系统和配套试剂来完成。
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施定义：V AP是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。 通气的指佂： 1.心跳、呼吸骤停或意识障碍。 2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分<6-8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。 3.血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg; PaCO2进行性升高，PH值动态下降。 诊断标准： 1.使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌 2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25% 3.肺泡动脉氧分压差升高 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个 临床肺部感染严重性评分： V AP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并
可引起V AP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发V AP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起V AP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与V AP发生之间的恶性循环。 5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成V AP约占30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起V AP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 V AP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22 ℃左右,相对湿度50 %～60 %。每月进行细菌学检测, ICU 空气菌落< 200cfu/ m3，物体表面< 5cfu/ cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.提高医护人员的防范意识,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动,实行无陪护制度。进入ICU 人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防V AP最简单、最有效的措施,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3.呼吸道管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管,减少V AP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml 左右,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2. 7～ 4. 0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少V AP的发生。 (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1 次,能有效降低V AP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h 全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员, 定期对使用中的呼吸机管路系
. . 呼吸机相关性肺炎的预防控制措施 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支 持或控制呼吸≥24小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的一个类型。 1、如无禁忌证，应将床头抬高30~45°，使病人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和误吸。 2、对存在医院获得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、长期卧床等），应保持口腔清洁卫生，给予口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～8小时1次，减少口腔细菌定植。 3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背或吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通畅。 5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如需气管插管，应选择经口插管；若必须经鼻插管，插管时间应小于1周。 6、吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。 7、呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1~2次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。 8、每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 9、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：每天使用清水擦拭呼吸机外壳、按钮、面板1次，遇污染时随时清洁消毒。耐高温的物品送供应室进行清洗消毒灭菌，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，选择高水平消毒方法，使用有效氯500~2000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水冲洗、晾干，密闭保存备用。 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 10、不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸相相关性肺炎。 11、有关预防措施对全体医务人员定期进行教育培训。
呼吸机相关肺炎预防与控制试题 一、名词解释 1、呼吸机相关肺炎（）：建立人工气道（）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。 2、人工气道（）：为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。 3、加热湿化器（）：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。 二、填空题 1、为预防呼吸机相关肺炎，对于患者的管理若无禁忌症，患者床头应抬高，以为宜。 2、预防患者发生呼吸机相关肺炎，应定时进行口腔卫生护理，至少每一次，尤其对经口气管插管的患者。 3、患者使用呼吸机时，应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在。 三、多项选择题 1、《呼吸机相关肺炎预防与控制指南》规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求以及：（） A医务人员管理 B患者管理 C气道管理 D器械的消毒或灭菌管理
E环境管理以及监测管理 2、预防呼吸机相关肺炎，对于医务人员的要求正确的是： A开展呼吸机相关诊疗工作的科室，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。 B医务人员应严格遵守手卫生规范。 C医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 D医务人员出现呼吸道感染综合征，应坚持操作工作。 E从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。 3、预防呼吸机肺炎患者的管理，做法正确的是： A宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。 B实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。 C应积极预防深静脉血栓形成。 D多重耐药菌感染或定植者，应采取接触隔离措施。 E应常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。 四、简答题： 1、预防患者呼吸机相关肺炎的措施中，如何进行患者气道的管理？答：
呼吸机相关性肺炎的预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆 积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸
机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。 5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 VAP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 < 200cfu/ m3，物体表面 <5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.提高医护人员的防范意识 ,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动 ,实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋 ,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施 ,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套 ,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3.呼吸道管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固 ,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管 ,减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右 ,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2.7～4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方 ,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/454078361.html, ICU呼吸机相关性肺炎发生因素及护理措施作者：李海琴 来源：《养生保健指南》2016年第01期 【摘要】目的分析重症监护室（ICU）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生原因并探讨护理对策。方法总结经验，分析ICU呼吸机相关性肺炎发生的各种因素及总结护理方法。结果和结论对于VAP的临床护理首先是以预防为主，尽可能给予患者采取半卧位，加强患者对呼吸道护理，适时吸痰提高免疫力，严格执行无菌操作制度，防止感染，重视口腔护理，是降低VAP发生的重要手段。 【关键词】ICU；VAP；护理 呼吸机相关性肺炎（V AP）是指呼吸机启动48h以后至停止机械通气及拔除气管导管后48h内发生的院内获得性肺炎，是临床机械通气常见的并发症之一。近年来，随着临床医疗技术的进步，通过建立人工气道为患者进行机械天气，已成为临床重要的治疗辅助手段[1]。但 随之，患者由于机械天气的时间较长，发生VAP的风险也明显增加[2]。本文分析VAP的相关因素，提出相应护理措施，现报告如下。 1 VAP相关因素分析 1.1 病房环境因素：病室环境因素?由于病房内人员流动频繁，空间多较狭小，空气流通 不畅，空气中菌数量相对较大，同时，因常规侵入性操作以及医护人员自身携带的各种病菌与患者口腔内细菌易发生移植以及感染。 1.2 呼吸道防御机制受损及口咽部定植菌的侵入：机械通气时人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能，削弱了上呼吸道的滤过和温湿作用，抑制了下呼吸道的黏液纤毛系统，使呼吸道防御机制降低，更加脆弱易于感染。 1.3 机械消毒不彻底：由于呼吸机属共用机械，因对其消毒灭菌不彻底或护理人员未能合理使用而导致呼吸管道雾化器氧化湿化瓶等发生污染。 1.4气管导管的细菌生物被膜形成：机械通气时气管导管内的气体及吸痰时吸痰管的机械碰撞导致细菌生物被膜移动、堆积或脱落，使含有大量的细菌的生物被膜碎片向气管内释放，成为向气管内或支气管内接种高浓度细菌的来源之一，这也是导致VAP反复发生和难治的重要原因之一[3]。 1.5口腔护理不到位：经口-气管插管患者由于害怕导管脱出，口腔护理不彻底，尤其在口腔分泌物多时，给细菌的繁殖创造了有利的环境。
呼吸机相关性肺炎的预防 呼吸机相关性肺炎的预防 上海医科大学中山医院肺科柏宏坚综述何礼贤瞿介明审校呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）发病率，治疗困难，病死率亦居高不下。加强预防可能是控制该病流行、降低病死率的最重要措施。目前预防措施主要是针对本病易感危险因素及发病机制。尽管现有医疗条件下，许多易感因素难以避免，但许多研究证实，采取相应的预防措施，部分VAP是可以避免发生的。预防措施可分抗生素方法和非抗生素方法。下面将VAP 预防措施的有关进展作一综述。 １ 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植树和及入 １．１ 控制胃内容物返流 胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通所患者中，胃内容物返流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因引，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。 １．２ 改进应激性溃疡防治方法 正常胃腔内ｐＨ值保持在１～２当胃腔内ｐＨ值大于时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20％～40％源于胃腔。预防和治疗应激相关性上消化道出血，常用药物有抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂和硫糖铝。抗酸剂有提高胃腔内ｐＨ值和押加胃容积作用，Ｈ２受体拮抗剂亦能提高胃腔ｐＨ值，而硫糖铝为胃粘膜保护剂，不影响胃腔内ｐＨ值。一般认为这３类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别。但许多研究及
Metswv分析提示硫糖铝防治方法与抗酸剂及Ｈ２受体拮抗剂相比，可显著降低早发性VAP的发生率。尽管这方面仍有争议，介至VAP的高危人群，若需要防治应激性溃疡时，应倡导优先选用硫糖铝。 １．３声门下分泌物的引流（subglottic secretion drainage,SSD）气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。文献道经Ｘ线检查约56％气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在３~15ml 左右。应用声门下可吸引气管导管定时或边续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的VAP发生率，但对继发内原性菌群（肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）引起的VAP发病预防效果较差。 １．４控制所管导管生物被膜（biofilm,BF）的形成气管导管表面的细菌BF是VAP发生和病情反复的重要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形成。国外有人从事抗定植材料的研究，但目前由这种材料制成的导管尚未面世。有报道大环内酯类（14-元环或者说5-元环）抗生素可抑制BF的形成，破坏已形成的BF，可考虑全侧面或局部应用该药，控制细菌BF形成，以减少VAP的发病。 １．５选择性消化道脱污染（selectiv digestive decontamination,SDD）SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防VAP的发病。理想的SDD方法所选用的抗生素应具备以下的特点：（１）抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌。（２）粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度。（３）必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其
呼吸机相关性肺炎预防措施 1．严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。 2. 对存在HAP（医院获得性肺炎）高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次。 3. 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期床上活动。 4. 指导患者正确咳嗽、咳痰，加强翻身、拍背，以利于痰液引流。 5. 如无禁忌证，应将床头抬高30-45°。 6. 对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。 7. 建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。 8. 呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水使 用无菌水，注意湿化罐的水位，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。 9. 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 10. 正确进行呼吸机及相关配件的消毒： a) 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用消毒液擦拭，每天1次。 b) 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机 清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择低温等离子灭菌。 c) 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 11. 不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP。 12. 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂；尽早给予肠内或肠外营养。 13. 对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务 人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等。 14. 有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。