限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用流程的通知

关于加强我院特殊使用级抗菌药物管理的通知根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）、遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）、关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发〔2017〕10号）、关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知（国卫办医发〔2018〕9号）等相关文件的要求，为避免细菌过快产生耐药性，需严格控制使用级抗菌药物的使用，结合我院实际情况，作如下规定：一、临床医师使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，使用前应采集相关病原学标本进行送检。

二、医院实行特殊使用级抗菌药物临床应用会诊制度，临床需要使用特殊使用级抗菌药物必须邀请相关专业专家会诊，经会诊同意后需按照要求填写特殊使用级抗菌药物会诊单，一式两份（一份留存于病历中，一份交住院药房作为取药凭证）。

三、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

四、经抗菌药物培训考核合格后的高级专业技术职务任职资格的医师可授予特殊使用级抗菌药物的处方权。

五、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但必须要有用药依据，仅限于1天用量。

并在病程记录中进行用药分析，且应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

六、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

七、各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，每月按照要求填写碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并于每月5号之前上报至药学部临床药学室。

八、临床药学室专人负责收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，并进行分析点评，将点评结果纳入绩效考核。

九、我院特殊使用级抗菌药物目录，会根据临床使用情况及细菌耐药结果分析定期调整并公示。

附件：1、**医院抗菌药物分级管理目录2、特殊使用级抗菌药物使用流程3、特殊使用级抗菌药物会诊人员资质4、特殊使用级抗菌药物会诊单5、碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表附件1:**医院抗菌药物分级管理目录**医院抗菌药物分级管理目录注：特殊使用级抗菌药物门、急诊药房不供应。

限制使用级、特殊使用级抗菌药物临床使用程序
1、限制使用级抗菌药物使用程序：
（1）评估患者是否有细菌感染，当有抗菌药物用药指征时方可考虑使用抗菌药物；
（2）评估患者病情，在有充分依据的情况下（如药敏实验仅显示对限制使用级抗菌药物敏感），或患者病情严重，考虑非限制使用级抗菌药物不能很好地在短期内控制病情时可考虑使用限制使用级抗菌药物；
（3）尽可能选择窄谱抗菌药物，避免细菌耐药；
（4）当患者病情符合《抗菌药物临床应用指导原则》的抗菌药物联合用药指征时，方可考虑联合用药；
（5）住院医师在需要开具限制使用级抗菌药物时可请上级医师协助诊断，由上级医师开具。

2、特殊使用级抗菌药物使用程序：
（1）评估患者是否为细菌感染；
（2）充分评估患者病情，在有充分依据的情况下（如药敏实验仅显示对特殊使用级抗菌药物敏感），或患者病情严重，考虑限制使用级抗菌药物和限制级使用抗菌药物不能很好地控制病情时可考虑使用特殊使用级抗菌药物；
（3）考虑使用特殊使用级抗菌药物时应提前请我院抗感染专家会诊，并由高级职称医师开具；
（4）根据患者疾病的严重程度和患者的个体情况，选择合适的抗菌药物剂量和用药频次，保证用药疗效；
（5）严格控制特殊使用级抗菌药物的用药疗程；
（6）杜绝社区获得性疾病使用特殊使用级抗菌药物经验性用药，避免特殊使用级抗菌药物联合应用。

院发…2012‟67号云南省第三人民医院关于印发《抗菌药物分级应用管理规定（2012版）》的通知院属各科室、杨方凹分院、各社区卫生服务中心（站）：为了进一步加强我院抗菌药物分级管理，规范医院抗菌药物临床应用程序，现将《云南省第三人民医院抗菌药物分级应用管理规定（2012版）》印发你们，请认真组织学习，遵照执行。

附件：1.云南省第三人民医院抗菌药物分级应用管理规定（2012版）2.省三院抗菌药物专项整治活动“特殊使用级”抗菌药物会诊专家组名单3.云南省第三人民医院“特殊使用级”抗菌药物临床应用管理流程二〇一二年五月二十三日附件：云南省第三人民医院抗菌药物分级应用管理规定（2012版）为贯彻落实《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发…2012‟32号）文件精神，加强我院抗菌药物分级管理，规范医院抗菌药物临床应用程序，特修定我院抗菌药物分级应用管理规定：一、抗菌药物分级原则根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及社会经济状况、药品价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三类进行分级管理。

1．非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

3．特殊使用级抗菌药物：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、抗菌药物临床应用程序（一）通常情况下，抗菌药物临床应用要求1、非限制使用级抗菌药物的应用具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方。

2．限制使用级抗菌药物的应用具有主治医师及以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制使用级抗菌药物处方。

医院特殊使用级抗菌药物使用制度和流程
为进一步加强不合理用药预警监测工作，不断完善日常合理使用抗菌药监管机制，严格控制特殊使用级抗菌药物应用，特做以下说明。

一、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

二、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，方能由具有相应处方权的医师开具处方。

患者感染严重/非
限制、限制级抗菌药治疗无效或效果不佳经治医师判断符合特殊使用级抗菌药物用药指征请医院认定的特殊使用级抗
菌药物会诊专家会诊会诊专家同意使用会诊专家在《申请表》上填写审核意见并签名经治医师非副高以上，请副高以上开处方/医嘱凭医嘱和《申请表》药房取药，按医嘱给药《申
请表》放在病程记录的最后一页/检查单前页归档。

三、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸内科、重症医学科、检验科、药学部等具有高级专业技术职务任职资格的医师或药师担任。

四、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。

越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

抗菌药物使用管理制度抗菌药物是临床治疗中不可或缺的重要药物，但不合理使用抗菌药物可能导致细菌耐药、药物不良反应增加等问题。

为了加强抗菌药物的合理使用，保障患者的用药安全和治疗效果，特制定以下抗菌药物使用管理制度。

一、抗菌药物分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三个级别。

非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用级抗菌药物是指在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性的抗菌药物。

特殊使用级抗菌药物是指具有明显或严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足 5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

二、抗菌药物处方权的授予具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权。

具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权。

三、抗菌药物的使用原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

四、抗菌药物的预防性使用1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。

特殊使用级抗菌药物临床应用管理规定及流程特殊使用级抗菌药物是指那些药物在临床上使用受到限制和规范管理的抗菌药物。

这些药物通常具有较强的抗菌活性，但也伴随着一定的毒副作用和药物耐受性的问题。

为了确保特殊使用级抗菌药物的合理应用，减少不必要的滥用和药物耐受性的产生，医疗机构建立了特殊使用级抗菌药物的临床应用管理规定及流程。

一、特殊使用级抗菌药物的范围特殊使用级抗菌药物的范围包括了以下几类药物：1)多药耐药菌感染的优先选择药物，如万古霉素、碳青霉烯类药物等；2)高危患者和免疫功能低下患者的治疗药物，如氟康唑、卡泊芬净等；3)广谱抗菌药物，如头孢他啶、氟喹诺酮类药物等；4)靶向特殊菌株的抗菌药物，如甲氧西林-替加环素组合药物、头孢唑林-舒巴坦组合药物等。

二、特殊使用级抗菌药物的管理规定2)药物使用报备：医生在使用特殊使用级抗菌药物时，要及时将患者的病情和使用情况报备给医疗机构的抗菌药物管理委员会。

委员会会对报备的情况进行复核和评估，确保药物的使用符合规定的要求。

3)使用限制：为了避免滥用和耐药性的产生，特殊使用级抗菌药物的使用通常需要符合一系列限制条件。

例如，只有在确诊为耐药菌感染才能使用，或者只有在经过标准治疗无效后才能使用。

医生在使用特殊使用级抗菌药物时，需要遵守这些限制条件，确保合理使用。

三、特殊使用级抗菌药物的应用流程1)临床判断和诊断：医生在临床上首先需要对患者的病情进行评估，并做出初步的诊断。

如果存在可疑的耐药菌感染或高危情况，医生会考虑使用特殊使用级抗菌药物。

2)药物审核和报备：医生开具特殊使用级抗菌药物的处方后，临床药师会对处方进行审核，确认使用的适应症、剂量、疗程等是否符合规定要求。

同时，医生也需要将患者的病情和使用情况报备给医疗机构的抗菌药物管理委员会。

3)药物治疗和监测：医生根据临床判断和药物审核结果，开始使用特殊使用级抗菌药物进行治疗。

在治疗过程中，医生需要定期监测患者的病情和药物耐受性，并及时调整治疗方案。

特殊使用级抗菌药物管理制度及流程根据2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案的规定,为加强特殊使用级抗菌药物临床应用管理,特制定该规定：一、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用;二、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前应做好血常规、PCT、细菌涂片或细菌培养等检查,且微生物送检率不低于80%;三、各临床科室对严重、难治性感染性疾病及用药出现严重不良反应、二重感染等,应及时向医务科提出会诊申请;对患有严重感染性疾病需使用特殊使用级类抗菌药物如亚胺培南西司他丁、万古霉素患者,患者收治科室或主管医师不得擅自使用,应填写院内多学科综合诊疗会诊申请表,发至医务科,由医务科组织相关会诊成员前往会诊;四、会诊成员由医务科组织感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师、感控科等相关专家会诊、讨论、决定抗菌药物使用的品种、方法、时间以及其他注意事项;对于容易涉及医疗纠纷的病例,可邀请医务科人员在场旁听,在会议上提出规避医疗风险及纠纷的措施并记录;五、紧急情况下必须使用特殊使用级抗菌药物时,使用前应完善血常规及PCT、细菌涂片、细菌培养三种检查中至少一种,并经科主任审核同意后,允许使用1天;次日上午如遇周日,可顺延至下周一须填写院内多学科综合诊疗会诊申请表,发至医务科,由医务科组织相关会诊成员前往会诊;六、临床科室对会诊意见应严格遵照执行,并由科主任开写特殊使用级抗菌药物医嘱,确保抗菌药物使用的安全可靠;七、科室主管医师需认真记录各专家会诊意见于疑难病例讨论记录中,一式两份打印,一份保存于病历中,一份保存在疑难病例讨论记录本中;八、对未经申请擅自使用特殊技抗菌药物的科室及个人,按2013年永州市中心医院抗菌药物临床应用专项整治实施方案中的相关奖惩措施予以处罚;附：特殊使用级抗菌药物应用流程见下页特殊使用级抗菌药物应用流程如下：主管医生提出申请↓本科科主任同意并组织讨论↓填写院内多学科综合诊疗会诊申请表,发至医务科↓医务科组织专家会诊讨论决定抗菌药物品种、用法、用量、疗程↓科室遵照执行,科主任开特殊使用级抗菌药物医嘱↓药房发药。

抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度1一、分级原则（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。

（二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。

（三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。

（四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发〔〕38号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。

药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。

二、使用原则与方法（一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。

（二）具体使用方法1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。

2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。

3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。

紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

4、下列情况可直接使用二级及以上药物。

（1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。

（2）免疫功能低下患者伴发感染。

考核办法（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；依据《指导原则》和《实施细则》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

特殊使用级抗菌药物管理规定及流程标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]特殊使用级抗菌药物管理制度及流程根据《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的规定，为加强特殊使用级抗菌药物临床应用管理，特制定该规定：一、特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

二、接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前应做好血常规、PCT、细菌涂片或细菌培养等检查，且微生物送检率不低于80%。

三、各临床科室对严重、难治性感染性疾病及用药出现严重不良反应、二重感染等，应及时向医务科提出会诊申请。

对患有严重感染性疾病需使用特殊使用级类抗菌药物(如亚胺培南西司他丁、万古霉素)患者，患者收治科室或主管医师不得擅自使用，应填写《院内多学科综合诊疗会诊申请表》，发至医务科，由医务科组织相关会诊成员前往会诊。

四、会诊成员由医务科组织感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师、感控科等相关专家会诊、讨论、决定抗菌药物使用的品种、方法、时间以及其他注意事项。

对于容易涉及医疗纠纷的病例，可邀请医务科人员在场旁听，在会议上提出规避医疗风险及纠纷的措施并记录。

五、紧急情况下必须使用特殊使用级抗菌药物时，使用前应完善血常规及PCT、细菌涂片、细菌培养三种检查中至少一种，并经科主任审核同意后，允许使用1天。

次日上午（如遇周日，可顺延至下周一）须填写《院内多学科综合诊疗会诊申请表》，发至医务科，由医务科组织相关会诊成员前往会诊。

六、临床科室对会诊意见应严格遵照执行，并由科主任开写特殊使用级抗菌药物医嘱，确保抗菌药物使用的安全可靠。

七、科室主管医师需认真记录各专家会诊意见于《疑难病例讨论记录》中，一式两份打印，一份保存于病历中，一份保存在《疑难病例讨论记录本》中。

八、对未经申请擅自使用特殊技抗菌药物的科室及个人，按《2013年永州市中心医院抗菌药物临床应用专项整治实施方案》中的相关奖惩措施予以处罚。

特殊使用级抗菌药物使用管理规定流程特殊使用级抗菌药物是指用于治疗严重感染病情的高级抗菌药物，常见的有碳青霉烯类、利福平类、糖肽类和多黏菌素类等。

由于其特殊性和潜在的严重不良反应，特殊使用级抗菌药物的使用需要严格控制和管理。

下面是特殊使用级抗菌药物使用管理规定的流程。

1.设置使用管理委员会：医院应组建特殊使用级抗菌药物使用管理委员会，成员包括院感科、药剂科、临床微生物科、感染科等相关部门的专家和负责人。

委员会负责制定和监督特殊使用级抗菌药物的使用管理规定，制定使用指南和准入标准，定期评估特殊使用级抗菌药物的使用情况。

2.制定使用管理规定：使用管理委员会应制定特殊使用级抗菌药物的使用管理规定，明确特殊使用级抗菌药物的适应症、禁忌症、剂量、疗程等具体使用要求，并对特殊使用级抗菌药物的使用进行限制和监督。

3.确定准入标准：特殊使用级抗菌药物的使用管理规定应确定准入标准，即确定哪些病例可以使用特殊使用级抗菌药物。

对于特殊使用级抗菌药物的使用应严格按照指南和标准进行，确保合理、科学地使用。

5.临床审查：特殊使用级抗菌药物的使用需经过临床审查。

当医生在患者病历中开具特殊使用级抗菌药物时，需要提交所需的临床资料并填写审查申请表，由审查委员会对患者的临床情况和使用指征进行评估，决定是否批准使用。

6.监测特殊使用级抗菌药物的使用情况：医院应建立特殊使用级抗菌药物的使用监测系统，对特殊使用级抗菌药物的使用情况进行监测和分析。

监测包括使用频率、使用指征、使用剂量和疗程等方面的数据，通过监测掌握特殊使用级抗菌药物的实际使用情况，了解并解决潜在的问题。

7.进行定期评估：使用管理委员会应定期对特殊使用级抗菌药物的使用情况进行评估。

评估内容包括使用的合理性、临床效果、不良反应和耐药性等方面的数据，评估结果将用于改进特殊使用级抗菌药物的管理措施，推动合理使用的落地。

8.不良反应的监测和报告：医院应建立特殊使用级抗菌药物的不良反应监测和报告制度。