医院临床胃十二指肠穿孔缝合术手术方案及手术图谱

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术手术操作技巧说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工作。

同时，它也是最奇怪的手术方式之一，大部分时间，大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走神经切断流行一时，尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来，并依然广范应用。

？？？？？？？？是没有必要改进？还是没有改进空间？还是没有人愿意尝试？（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术1、幽门探查在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然后第一件工作就是探查幽门环，目的有四：一、有没有幽门梗阻。

如果有，单纯缝合就是错误的！二、溃疡大小，位置，形态。

许多（可能非常多）医生做完修补后，手术记录上只有穿孔的位置、大小，并没有描述溃疡情况，难道他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃疡！三、确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睛很难判断。

四、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方向，而不仅仅是外部形态。

探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太近！切开探查可酌情考虑，尽可能避免！胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。

本来这个问题非常简单，只要确定幽门位置即可。

但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽门，甚至就在幽门环上。

在此我们不作进一步的分析，只作一个简单的判断，判断的依据为穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。

幽门环以上，包括跨越幽门环的，不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。

（胃、十二指肠溃疡穿孔）穿孔修补术3、要不要取活检病理，怎么取我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。

怎么取哪？可以在穿孔6点位切除一角，注意不要太小。

胃、十二指肠穿孔修补术
【适应证】
1．胃、十二指肠溃疡急性穿孔呈下列情况：
①年轻病人，病史短，穿孔小且无明显瘢痕。

②病人高龄、有重要脏器伴随疾病或穿孔时间长一般情况差不能耐受长时间手术者。

③条件不允许行较复杂手术。

2．胃或十二指肠贯穿伤。

【禁忌证】
垂危病人不能耐受一切麻醉、手术者。

【操作方法及程序】
1．体位及切口仰卧位，上腹正中切口。

注意切口保护。

2．探查快速探明病变部位，穿孔大小及穿孔周围组织情况。

常见部位是十二指肠壶腹部前壁或胃小弯。

吸净漏出之食糜及腹内渗出物。

3．穿孔修补十二指肠前壁小穿孔，沿肠纵轴1号线从溃疡一侧的浆膜进针，穿过穿孔口的黏膜下层出针，再从对面的黏膜下层进针，浆膜出针。

一般缝合3～4针即可。

胃溃疡穿孔，可先取小块穿孔边缘组织做活检，以排除恶性病变，修补原则及方法同上。

4．冲洗腹腔生理盐水冲洗，务求彻底。

【注意事项】
1．修补时操作及缝线结扎务求轻柔。

2．必要时可用小片网膜加固。

腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术操作规范【适应症】1.胃、十二指肠溃疡穿孔呈下列情况：（1）年轻病人，病史短，穿孔小且无明显瘢痕；（2）条件不允许行较复杂手术。

2.胃或十二指肠贯穿伤。

【禁忌症】1.垂危病人不能耐受一切麻醉、手术者。

2．3个月内有下腹部手术史者，因组织粘连水肿，显露困难，尽量避免LA。

【手术入路方法】1.观察孔脐上或下缘做1cm弧形切口，用于置人腹腔镜。

2.主操作孔在剑突下正中线约3cm做0.5cm切口，做为主操作孔（据探查所见穿孔具体位置必要时做相应调整，目的以易于缝合修补为宜）。

3.副操作孔在腹外斜肌右侧缘脐水平上约2cm做0.5cm切口，用于协助暴露穿孔部位。

【手术步骤】1.术前准备术前备皮，尤其注意脐孔的清洁，禁饮食。

进手术室前让病人排尿，勿需放置尿管及胃管，术前用药、头孢哌酮舒巴坦皮试等同开腹手术。

2.麻醉选择全身麻醉。

3.体位病人仰卧头高位，向左侧倾斜15°，以便显露胃窦部及十二指肠球部（穿孔多发位置）。

术毕冲洗时应将体位改为头低脚高位，右侧倾斜15°，以免脓液污染腹腔。

4.造气腹经脐上或脐下孔置入Veress针，造气腹，气腹压力为1.1一1.5kPa，对有腹部手术史者也开放性造气腹，以避免造气腹时造成脏器损伤。

造气腹时应密切注意心率、血压、呼吸变化并及时处理。

5.穿刺孔选择1)主操作孔在剑突下正中线约3cm做0.5cm切口，做为主操作孔（据探查所见穿孔具体位置必要时做相应调整，目的以易于缝合修补为宜）。

2)副操作孔在腹外斜肌右侧缘脐水平上约2cm做0.5cm切口，用于协助暴露穿孔部位。

6.探查进镜前应先加温镜头，以免镜头进入腹腔后温差大造成镜头起雾，进镜后首先探查盆腔及腹腔脏器，除外胆囊炎、阑尾穿孔、Meckel憩室炎等病变，显露穿孔部位，判断是否适合腹腔镜手术。

7.吸净脓液并冲洗，暴露溃疡穿孔处，穿孔直径小于等于1cm以4#丝线做八字缝合溃疡穿孔，若穿孔较大或有明显幽门梗阻狭窄者可考虑中转开腹行幽门成形术。

胃十二指肠穿孔修补术
胃十二指肠穿孔修补术
麻醉方式：全身麻醉
手术体位：平卧位
手术物品：普急包、23#刀，11#刀，1、4、7#线，电刀，吸引器，尿管、引流袋
步骤：
1.常规术前皮肤消毒，铺巾：卵圆钳夹活力碘纱布消毒手术野。

铺无菌单，巾钳固定。

2.切开皮肤，皮下组织：递23#刀，有齿镊，切开皮肤，干纱布拭血，电凝止血
3.切开腹白线，腹膜：更换湿纱布，递甲状腺拉钩牵开术野，递弯钳，电刀切开腹膜
4.探查腹腔：递腹部拉钩显露术野，生理盐水湿手探查
5.吸净腹腔内渗出液，寻找穿孔部位：递吸引器
6.修补穿孔：递平镊，6*14圆针1#线缝合穿孔部位
7.冲洗腹腔：温盐水冲洗腹腔，吸引器头吸净腹腔液体
8.清点器械、纱布，缝针
9.缝合切口，覆盖切口。

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文档序号：XXYY-SSTP-001文档编号：SSTP-20XX-001XXX医院腹腔镜溃疡穿孔修补术编制科室：知丁日期：年月日腹腔镜溃疡穿孔修补术Laparoscopic Repair of Perforation of Reptic Ulcer【适应症】1．急性穿孔，时间在12小时以内。

2．病人较年轻，穿孔及周围瘢痕较小者。

3．无消化性溃疡的其他并发症。

【术前准备】1．胃管持续吸引，以减少胃内容物流入腹腔。

2．适当输液，以纠正水、电解质平衡失调。

3．常规给予抗生素。

【麻醉】气管内插管全麻。

【体位】仰卧位或截石位，头高脚底位。

【手术步骤】1．建立气腹，放置套管：经脐缘插入Veress气腹针后，建立气腹。

于脐上放置A套管(10mm)，放入10mm腹腔镜；直视下于右锁骨中线肋缘下5cm放置B套管(10mm)；于左锁骨中线肋缘下5cm放置C套管(10mm)；剑突下放置D套管(5mm)，见图1。

手术中人员站位见(图2)。

2．探查腹腔：手术开始前常规探查腹腔，以明确诊断，并判断穿孔的位置、大小，用分离钳感触瘢痕的软硬度(图3)及腹腔内的其他异常情况，以决定是否行腹腔镜下穿孔修补，还是中转行开腹手术。

3．溃疡穿孔的修补：(1)溃疡穿孔的单纯缝合修补：术中探查发现，如穿孔比较小，水肿轻，穿孔处的胃或十二指肠壁柔韧性好时，可行穿孔的单纯修补术。

助手用无创抓钳牵开胃体，显露出穿孔的部位，术者右手持针持将带针的缝线在距穿孔边缘1cm 处的正常组织处进针，穿透全层，左手用钳子将针从穿孔中拔出；再用右手的针持将针在溃疡穿孔边缘1cm的对侧拔出，器械打结固定(图4～6)。

如是十二指肠溃疡穿孔，注意缝合后不要造成狭窄。

为了防止线结松脱，可在线结上夹闭一个钛夹固定。

穿孔的修补，一般全层缝合3针左右即可。

(2)溃疡穿孔缝合加网膜覆盖：在溃疡的瘢痕较大，水肿较重，胃壁或十二指肠壁因炎症而变得韧性不好时，单纯缝合就显得不够了。

一般先在溃疡穿孔的上、中、下用同前法一样全层缝合3针，先不打结，缝线分放在穿孔的两边，用D的无创钳提起一片游离好的网膜覆盖在穿孔的上面后，逐个缝线结结固定，将网膜固定在穿孔之上(图7)。

【十二指肠球部溃疡穿孔修补术】
麻醉起效后，患者仰卧位，常规消毒铺巾。

取右侧经腹直肌直切口，长约10厘米。

逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌、切开腹直肌后鞘及壁腹膜，护皮进入腹腔。

探查腹腔见腹腔内有脓性渗出，渗出物在十二指肠球部为多，在十二指肠球部小弯侧见一大小约4×4毫米的穿孔，穿孔1厘米半径范围肠壁充血水肿。

用小圆针细丝线，顺十二指肠长轴方向全层修补穿孔处并用大网膜加盖后缝线固定。

从曲氏韧带开始，探查全部小肠及阑尾，未见异常。

用约6000毫升生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮。

吸尽冲洗液后，在Winslow孔及陶式腔各放置腹腔引流管一根引流。

术野内仔细止血，检查器械敷料对数后，逐层关腹。

术毕。