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同济⼤学流⾏病学-第七章诊断试验和疾病筛检第七章诊断试验和疾病筛检第⼀节概述⼀.筛检（screening）1.定义：时间是运⽤快速、简便的实验、检查或其他⼿段，⾃表⾯健康的⼈群中去发现那些未被识别的可以病⼈或有缺陷者。
⽤于筛检的试验成为筛检试验。
筛检是流⾏病学研究⽅法之⼀，属于观察性研究范畴。
2.⽬的：①疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗，属于⼆级预防的内容。
如常见的有结核、⾼⾎压、糖尿病、乳腺癌、⼦宫颈癌等。
②检出某种疾病的⾼危⼈群。
⾼危⼈群是指该⼈群发⽣某种疾病的可能性显著⾼于⼀般⼈群。
例如⽣活⽅式关联疾病的吸烟⼈群、运动不⾜的办公室⼯作⼈群等。
近年来还开始了筛检疾病易感基因和有害基因的国内⼯作。
因为这类筛检是针对疾病病因的，故属于⼀级预防。
③传染病和医学相关事件的预防和控制。
主要指⼀些特殊⼈群和职业⼈群中检查和控制传染源或某些医学相关事件的诱因，以保护⼈群的⼤多数免受其伤害。
如对静脉吸毒⼈群艾滋病毒感染标志的筛检等。
3.类型⼈群整群筛检——以整个⽬标⼈群为对象选择性筛检——以群体中的⼀个亚群或有某种特征的⼈群为对象⽬的治疗性筛检——未早发现、早治疗预防性筛检——为了查出某病的⾼危⼈群⽅法单项筛检——如餐后2h⾎糖多项筛检——如胸痛+痰培养筛检肺结核⼆.诊断（diagnosis）1.定义：诊断是进⼀步把病⼈与可疑有病但实际⽆病者区别开来。
他不同于筛检。
因此，诊断对下⼀步治疗有决定意义，诊断正确与否⾄关重要。
⽤于诊断的试验称为诊断试验.第⼆节试验⽅法的评价⼀.实验⽅法评价的程序试验⽅法评价的基本⽅法是与诊断某疾病的⾦标准作盲法和同步⽐较，基本步骤是：（⼀）确定⾦标准（gold standard）1.⽬的：避免发⽣错误分类偏倚，及时病⼈组中不致于混⼊假病⼈（⾮疾病之⼈）和⾮病⼈组中（对照组）不混有真病⼈（所研究疾病的患者）2.⾦标准——是指⽤来分辨病⼈与⾮病⼈的标准评价⽅法。
3.常见的⾦标准①病理学检查（组织活检和⼫体解剖）②外科⼿术发现③特殊的影响学诊断（如⽤冠状动脉造影诊断冠⼼病）④长期随访观察所得到的结果4.对有些诊断困难的疾病，可能按时还没有真正意义上的⾦标准或是因诊断过程复杂，且费⽤昂贵等。
【流行病学试题及答案】第七章筛检第七章筛检一、作业习题(一)单项选择题[A1型题]1. 所谓筛检就是A. 对某一特定人群的健康状况进行全面检查评估B. 在疾病暴发后，在人群中发现引起暴发的可能原因C. 在表面健康的人群中发现可能的疾病患者D. 在疾病流行时，对病例发病前所接触的人进行调查，以找出传染源E. 在人群中查找疾病的致病原因2. 为了提高某筛检试验的阳性预测值，可采取A. 增加筛检的次数B. 增加筛检的人数C. 选择高危人群D. 对筛检阳性者进行更仔细的诊断E. 与其他试验方法联合使用3. Slow-growing tumors and fast-growing tumors, screening test may lead toA. Lead time biasB. Length biasC. Selection biasD. Misclassification biasE. Information bias4. 从1990年至2000年，用某筛检试验方法对某病进行筛检。
在这段时间内该病的患病率增加了一倍，试问这种筛检试验方法的哪一特征因受到患病率的影响而发生相应改变A. 灵敏度增加B. 特异度增加C. 领先时间增加D. 阳性预测值增加E. 阴性预测值增加5. To examine 10000 women of child-bearing age, the sensitivity and thespecificity are 98% and 99% respectively in pregnacy testing. If only 1%women are pregnancies, the positive predictive value is:A. 0.1%B. 50%C. 89%D. 47%E. 8.9%6. 所谓金标准(gold standard)指的是A. 当前临床医学界公认的诊断疾病的最快速的方法B. 当前临床医学界公认的诊断疾病的最贵的方法C. 当前临床医学界公认的诊断疾病的最先进的方法D. 当前临床医学界公认的诊断疾病的最便宜的方法E. 当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法7. 在下列有关似然比的陈述中，哪一项不正确A. 是同时反映灵敏度和特异度的复杂指标B. 该指标全面反映筛检试验的诊断价值，非常稳定C. 不受患病率的影响D. 阴性似然比越小，筛检试验的诊断价值越高E. 在选择筛检试验时应选择阳性似然比高的方法 8. 用ROC曲线决定最佳临界点，此时A. 筛检试验的灵敏度最大和特异度最小B. 筛检试验的灵敏度和特异度均相对最优C. 筛检试验的灵敏度和特异度均最大D. 筛检试验的灵敏度最小和特异度最大E. 筛检试验的灵敏度和特异度均相对最小 [A3型题](9,13题共用题干)青光眼病人的眼压约在22,42mmHg范围，非青光眼病人的眼压约在14,26mmHg范围内，根据这些资料，可以认为: 9. 将筛检标准值定在下列哪一个范围较合适 A. 22,42mmHgB. 22,26mmHgC. 14,22mmHgD. 26,42mmHgE. 15,42mmHg10. 如果将筛检标准值定为22mmHg，可以认为灵敏度与特异度的关系为A. 灵敏度较好，特异度也较好B. 灵敏度较差，特异度也较差C. 灵敏度较好，特异度较差D. 灵敏度较差，特异度较好E. 无法判断11. 如果将筛检标准值定为26mmHg，可以认为灵敏度与特异度的关系为A. 灵敏度较好，特异度也较好B. 灵敏度较差，特异度也较差C. 灵敏度较好，特异度较差D. 灵敏度较差，特异度较好E. 无法判断12. 采用两项筛检试验串联使用，可以使筛检试验的哪一特征增加A. 灵敏度增加B. 特异度增加C. 领先时间增加D. 阴性预测值增加E. 患病率增加13. 采用两项筛检试验并联使用，可以使筛检试验的哪一特征增加A. 灵敏度增加B. 特异度增加C. 领先时间增加D. 阳性预测值增加E. 患病率增加(二)多项选择题1. 关于筛检，以下哪些陈述是正确的A. 所筛检的疾病有可识别的临床症状和体征B. 对于筛检计划必须要考虑它的成本与效益问题C. 对筛检阳性者，有确实的诊断手段和治疗措施D. 筛检是用来发现人群中的病情严重的病人E. 用于筛检的方法能够被群众所接受2. 筛检的主要的目的是A. 发现某病的可疑患者，并进一步进行确诊和早期治疗B. 对某病的患者进行明确诊断C. 发现高危人群，以便采取针对性措施，延缓疾病的发生D. 在人群中开展疾病的社区防治，提高群众对疾病的认知E. 了解疾病的自然史3. 筛检试验与诊断试验的不同在于A. 筛检试验的受试对象是健康者或无症状的病人，诊断试验的受试对象是病人或筛检阳性者B. 筛检试验简单、便宜，而诊断试验往往复杂、昂贵C. 筛检试验是用来识别病情轻的病人，诊断试验用来识别病情重的病人D. 筛检试验阳性者要做确诊，诊断试验阳性者要做治疗E. 用于筛检的试验的易于被健康者接受，用于诊断的试验能够被病人接受4. 影响筛检试验可靠性的因素有A. 受试对象受检时所处的生物学周期B. 检验人员做试验时所处的生物学周期C. 受试对象的性别D. 检验人员的技术水平E. 测量仪器的稳定性5. 采用两项筛检试验串联使用，可以使哪些指标增加 A. 灵敏度增加B. 特异度增加C. 阳性似然比增加D. 阳性预测值增加E. 阴性预测值增加6. 采用两项筛检试验并联使用，可以使筛检试验的哪些特征增加 A. 灵敏度增加B. 特异度增加C. 阴性似然比增加D. 阳性预测值增加E. 阴性预测值增加7. 筛检效果评价主要从哪几个方面进行A. 真实性B. 可靠性C. 收益D. 生物学效果评价E. 卫生经济学效果8. 影响筛检效果评价的偏倚有A. 选择性偏倚B. 信息偏倚C. 混杂偏倚D. 领先时间偏倚E. 病程长短偏倚9. 在高血压病的筛检方案中，A医师将收缩压、舒张压的水平分别定为140mmHg/90mmHg，而B医师将将收缩压、舒张压的水平分别定为130mmHg/85mmHg。
第七章筛检及其评价根据疾病的自然史（图7-1），疾病大致可分为易感期、临床前期、临床期和结局四个阶段。
如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后，筛检就是在此背景下提出的。
它最初起源于19世纪，用来预防结核病。
20世纪早期，保险公司用它筛查参加保险的人。
近年来，筛检在疾病控制工作中的应用不断扩大，不仅用于发现人群中多种慢性病的早期病人，还用来识别可能发生这些疾病的高危个体。
第一节概述一、概念及应用筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。
它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。
图7-2所示为筛检过程，首先利用筛检试验将受检人群分为两部分。
结果阴性者为健康个体，结果阳性者为可疑病人，建议后者作进一步的诊断，如果诊断试验结果也为阳性者则接受治疗。
因此，筛检有助于实现对疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗，以提高疾病的治疗效果，改善疾病的预后（二级预防）。
如通过检查尿糖水平来筛检糖尿病患者，阳性者再作进一步检查，达到早期诊断与治疗的目的。
筛检也可用于发现人群中某些疾病的高危个体，并从病因学的角度采取措施，以减少疾病的发生，降低疾病的发病率，达到一级预防的目的。
如筛检高血压预防脑卒中，筛检高胆固醇血症预防冠心病。
近年来，筛检还被用来合理地分配有限的卫生资源。
如利用高危评分的方法，筛检出孕妇中的高危产妇，将其安排到条件较好的县市级医院分娩，而危险性低的产妇则留在当地乡卫生院或村卫生室分娩，以降低产妇死亡率。
筛检试验（screening test）是用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。
它既可是问卷询问、体格检查、内窥镜与X线等物理学检查，也可是血清学、生物化学等实验室检验，甚至是基因分析等高级分子生物学技术。
筛检与诊断试验目的:学会筛检与诊断试验评价的方法1评价真实性与可靠性指标的计算重点: 1.评价真实性与可靠性指标的计算方法及其意义2.截断点的确定方法难点:评价真实性指标的计算方法一、基本原理（一）筛检试验（screening test）：♦1．筛检的定义运用快速简便的试验检查或其他方法将健康人♦运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的人，同那些可能无病者区分开来。
即用于在人群尤其是高危人群中发现可疑患者简单易行的试验方法。
♦2．筛检的分类♦3．筛检的目的♦①早期发现病例，提高治愈率。
②筛检高危人群并进行病因预防♦②筛检高危人群并进行病因预防。
♦③传染病和医学相关事件的预防和控制。
♦4．筛检原则（二）疾病诊断诊断试验(diagnosis test): 用于确定或排除疾病的一种方法。
用于确定或排除疾病的种方法泛指临床上所采用的各种实验室检查、仪器诊断和影像学检查，也包括病史、体检所获得的各种临床资料和体学检查也包括病史体检所获得的各种临床资料和体征。
Almost all approaches to gathering clinical informationAl ll h h i li i l i f ican be regarded as tests. Tests also may be used to assess the severity of an illness, predict disease outcome, ormonitor response to therapy.♦诊断的目的：♦①诊断疾病为临床采用及时有效的治疗措施提供基础；♦②从筛检试验阳性的可疑患者中发现病人；♦③用于随访、病情观察和疗效判定的标准。
人群筛检试验健康者可疑病人病人诊断试验病人非病人筛检与诊断试验流程图筛检试验与诊断试验的区别筛检试验诊断试验对象不同健康人或无症状的病人可疑病人目的不同把病人及可疑病人与无把病人与可疑有病但实病者区分开来际无病的人区分开来要求不同快速、简便、高灵敏度科学性、准确性、特异度高费用不同简单、廉价一般花费较贵阳性者须进步作诊断处理不同阳性者须进一步作诊断试验以便确诊阳性者要随之以治疗三、评价的步骤真实可靠快速安全无损害费用低利于早期诊断举例♦原发性肝细胞癌诊断方法有10多种金标准病理组织学诊断♦金标准：病理组织学诊断♦血清学诊断♦影像学诊断基本方法选择一组某病的疑似人群用一种简便经济♦选择一组某病的疑似人群，用一种简便、经济、无创的诊断方法进行诊断。
上述诊断结果与现有最可靠的诊断方法（金标准）的诊断结果进行对比，纳入四格表，计算各项指标。
受试人群金标准诊断试验患者非患者真阳性(a)假阳性(b)阳性假阴性(c)真阴性(d)阴性诊断试验原理诊断试验四格表标准诊断法诊断试验合计患某病未患某病阳性阴性a b c d a+bc+d a+b+c+d合计a+cb+d基本设计要点1.选择一定数量的合格的受试对象2.诊断方法的确定3.最好用盲法对受试对象进行同时或先后测试4.测量指标尽量选用定量的指标，注意选择恰当的分界值5.防止选择偏倚与错误分类偏倚（1）对照组排除疾病时常常没有采用金标准（2）对照组中各病种比例不能代表目标人群（3）有些研究对照组人数过少（一）确定金标准诊断标准必须是金标准，根据金标准确定受试对象是否患有某病。
患有某病金标准就是目前医学界公认的诊断某种疾病最准确的方法。
包括病理学检查、手术、尸体解剖、长期随访等。
分组：检验前不分组，整理资料时才按金标准分组。
分组检验前不分组整理资料时才按金标准分组（二）确定研究对象病例组中应充分注意各临床类型间的构成比例，病例组中应充分注意各临床类型间的构成比例对照组中应注意各病种间的构成比例。
常采用同期进入研究的连续病例或按比例抽样的样本。
（三）样本含量的估计样本含量估计的有关参数： 显著性水平α值: 一般确定为0.05值:一般在0.05容许误差σ值: 般在0.050.01之间率的估计值P: P=50%时样本量最大(四)选定界值四、资料整理和分析（一）资料的收集和整理（二）试验的评价1、真实性真实性真实性：测量值与实际值符合的程度，即反映客观事物的正确程度。
1..灵敏度sensitivity（真阳性率）：待评金标准患病未患病＋a b a+b －c+d Se=a/(a+c)×100%c d c da+c b+d a+b+c+d即实际（金标准）诊断为有病的病例中，诊断性试验正确判断为阳性的百分比。
反映试验检出病人的能力2specificity 2. 特异度specificity (真阴性率）：待评金标准患病未患病＋b a a+b －c+dSp=d/(b+d )×100%cda+cb+da+b+c+d即实际（金标准）诊断为无病的病例中，诊断性试验正确判断为阴性的百分比。
反映试验鉴别非病人的能力3false negative rate3. 漏诊率(假阴性率）：false negative rate待评金标准患病未患病+b =c/(a+c)＋a b a+b －cdc+dβc/(a+c)×100%=1-Sea+cb+da+b+c+d实际患病者被诊断试验判为阴性的百分比。
反映试验漏诊病人的情况4. false positive rate .误诊率（假阳性率）：false positive ate待评金标准患病未患病＋a b α=b/(b+d)×100%a+b －cdc+d/()= 1-Spa+cb+da+b+c+d实际未患病者而被诊断试验判为阳性的百分比。
反映将非患者错误诊断的可能程度。
5. 一致率agreement rate ：consistency rate 又称符合率（consistency rate ）是观察值与标准值或真实值的符合程度。
反映正确诊断患者与非患者的能力，准确度高真实性好。
粗一致率＝(a+d)/(a+b+c+d)×100%调整一致率＝×100%d b d +++4a b a c c ⎜⎟++++⎝⎠6. 约登指数Youden’s index：是评价真实性的综合指标发现真正患者与非是评价真实性的综合指标，发现真正患者与非患者的总能力。
约登指数灵敏度＋特异度1约登指数＝灵敏度＋特异度－指数范围，越接近1，诊断试验的真实指数范围０～１，越接近性越好。
7. 预测值predictive value , PV：指诊断试验结果与实际符合的概率。
阳性预告值（+PV）：阳性试验结果中实际患者的百分率，即诊断试验阳性者患病的概率。
计算公式：+PV=a/（a+b）阴性预告值（-PV）：阴性试验结果中实际未患病者的百分率，即诊断试验阴性者未患病的概率。
计算公式：-PV=d/（c+d）待评金标准患病未患病＋a b a+b－c d c+da+c b+d N8.likelihood ratio,LR8. 似然比likelihood ratio,LR :诊断试验的结果在患者中出现的概率与非患者中出现概率之比。
阳性似然比（+LV）=真阳性率/假阳性率=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]=Se/α[()][()]阴性似然比（-LV )=假阴性率/真阴性率= [c/(a+c)]/[d/(b+d)]=β/Sp[/()]/[d/(b d)]/S待评金标准患病未患病＋a b a+b－c d c+da+c b+d N患病非患病a b阳性+PV=a/(a+b)+LR=(a/(a+c))/(b/(b+d))dc阴性+LR(a/(a+c))/(b/(b+d))PV=d/(c+d)真阳性假阳性a+bc+da+c b+d a+b+c+d-PV=d/(c+d)-LR=(c/(a+c))/(d/(b+d))假阴性真阴性a+c b+d a+b+c+d一致率=（a+d)/(a+b+c+d)约登指数灵敏度Se=a/（a+c）特异度Sp=d/（b+d）约登指数（YI）=Se+Sp-1=1-α-β假阴性率β=c/（a+c）假阳性率α=b/（b+d）实的评价真实性的指标选定界值界值(critical value)又称截断值(cutoff point)，即将定量资料划分为两部分的数值。
诊断试验：正常值的界值筛检试验：根据需要调整筛检试验根据需要调整cutoff point : It is the point at which a test result is considered to change from negative to positive.♦截断点的确定方法：♦（1）统计学方法♦（2）受试者工作特征曲线（ROC）♦（3）两组分布交叉对应点♦（4）Youden指数最大值对应点（1）统计学方法①正态分布的：X±1.96s②正态或偏态分布：百分位数法95%（2）受试者工作特征曲线（ROC）受试者作特征曲线1－特异度两组分布交叉对应点（3）两组分布交叉对应点Ａ．理想的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布Ｂ．现实的正常人群与糖尿病病人血糖水平分布CK试验不同截断点诊断心肌梗死的评价指标（4）尤登指数最大值对应点截断点(IU) 灵敏度(%) 特异度(%) 尤登指数32037100037320 37 100 0.37 280 42 99 0.412405098048240 50 98 0.48 200 58 98 0.561606798065160 67 98 0.65 120 80 94 0.7480938808180 93 88 0.81 40 99 68 0.67110000001 100 0 0.00真实性指标间的关系1.灵敏度与漏诊率互补Se+=1Seβ 12.特异度与误诊率互补Sp+α=13.尤登指数YI= Se+ Sp-144.灵敏度与特异度间的关系糖尿病诊断试验的灵敏度与特异度之间的关系口服葡萄糖100克灵敏度（%）特异度（%）2小时后的血糖水平7098.68.8986888097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.457199415050.099.616047.199.847199817042.9100.0预告值与灵敏度、特异度、患病率关系患病率为2% 时，不同灵敏度、特异度的阳性预特异度灵敏度（％）告值(%)灵敏度(%) 50 60 70 80 90 95 992024283235373950 2.0 2.4 2.8 3.2 3.5 3.7 3.960 2.5 3.0 3.4 3.9 4.4 4.64.870 3.3 3.9 4.55.2 5.86.1 6.380 4.8 5.8 6.77.68.48.89.2909.210.912.514.015.516.216.81701972222462692792889517.019.722.224.626.927.928.89950.555.058.862.064.766.066.9在患病率固定不变的条件下，特异度的改变对阳性预告值的影响更为明显。
