特种作业人员报验申请表样本

特种设备作业人员考核申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。

特种设备作业人员安全教育培训及实习证明注：此表由实习单位或专业培训机构提供。

实习单位或专业培训机构不得向考试机构提供虚假证明。

特种设备作业人员考前辅导协议书甲方（委托方）：乙方（受托方）：山东省特种设备检验研究院聊城分院根据《特种设备安全监察条例》（国务院令第549号）、《特种设备作业人员监督管理办法》（国家质检总局令第70号）的规定，依据《中华人民共和国合同法》，协议双方就特种设备作业人员的考前辅导，经协商一致，本着自愿原则，特签订本协议。

第一条：考前辅导内容、方式和要求：1、内容：(1)《特种设备安全监察条例》(国务院令第549号)(2) 相关特种设备作业人员考前辅导教材2、方式：集中辅导，统一考试（包括：理论考试、实际操作考试两个科目）3、计划、进度：按照“特种设备作业人员考前辅导班”通知、课程表。

4、要求：（1）符合《特种设备作业人员考核规则》（TSG Z6001-2013）（2）依据相关《特种设备作业人员考核大纲》第二条：甲乙双方的职责：甲方：1、积极配合乙方的考前辅导工作。

各县（市）、区局报名申请时，申请人填写《特种设备作业人员考前辅导班办理申请表》，准备齐全特种设备作业人员（以下简称“学员”）的相关资料【A.首次申请需提交的材料:《特种设备作业人员考试申请表》（后附：学员身份证、毕业证书复印件各2份、安全教育和培训证明1份、实习证明1份、体检报告1份、考前辅导协议书2份、2寸正面免冠白底彩色照片3张。

）B.申请复审需提交材料:《特种设备作业人员复审申请表》（后附：学员《特种设备作业人员证》原件及复印件1份、考前辅导协议书2份、持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明、体检证明、没有违章作业等不良记录的证明、2寸正面免冠白底彩色照片2张】，同时交纳齐全考前辅导费用。

以下是特种作业人员报审表的一个示例范本：
特种作业人员报审表
姓名：_____________________
性别：_____________________
年龄：_____________________
身份证号：_________________
联系电话：_________________
所属单位：_________________
特种作业类型：_______________
特种作业证书编号：_____________
发证日期：___________________
有效期至：___________________
教育背景：
工作经历：
技术资格证书：
特种作业经验：
特种作业培训情况：
申报理由及特长：
推荐单位意见：
审核单位意见：
审批单位意见：
审批结果：
备注：
请注意，以上是一个示例范本，具体的特种作业人员报审表可能因地区和单位要求的不同而有所差异。

在实际使用时，请根据相关规定和要求进行填写。

建筑施工特种作业人员申请表格个人信息
姓名：
（请填写申请人的姓名）
身份证号码：
（请填写申请人的身份证号码）
联系
（请填写申请人的联系电话）
性别：
（请填写申请人的性别，男/女）
出生日期：
（请填写申请人的出生日期）
现住址：
（请填写申请人的现居住地址）
申请工种
申请的特种作业工种：
（请填写申请人希望从事的特种作业工种）
相关资质证书
特种作业操作证书：
（请填写申请人持有的特种作业操作证书的编号和有效期限）
安全生产培训证书：
（请填写申请人持有的安全生产培训证书的编号和有效期限）
其他相关证书：
（请填写申请人持有的其他与特种作业相关的证书，包括编号和有效期限）
申请理由
（请简要说明申请人希望从事特种作业的原因和动机）
个人声明
本人保证所提供的信息真实可靠，并承诺严格遵守特种作业的相关法律法规和安全操作规程。

申请人签名：
（请在此处签名）。

特种作业人员报验申请表工程名称: 编号:资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。

特种作业人员持证上岗花名册工程名称:序姓名性出生年工种发证单位证件号码发证日复审日进场日退场日1 陈小军男1986.05 桩机操作国家安全生产监督管理总局49 06.08.14 .082 王瑞清男1976.05 电工国家安全生产监督管理总局43 06.09.12 .093 陈兴发男1974.07 焊工国家安全生产监督管理总局24 06.09.12 .094 林庆富男1975.09 焊工国家安全生产监督管理总局26 06.09.12 .09注: 应附操作证复印件项目负责人: 填表人: 填表日期特种作业人员报验申请表工程名称: 编号:资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。

特种作业人员持证上岗花名册工程名称:序姓名性出生年工种发证单位证件号码发证日复审日进场日退场日1 龙远华男1965.05 焊工国家安全生产监督管理总局92 .08 .08 .09.152 刘光凯男1971.11 焊工国家安全生产监督管理总局83 .08 .08 .09.153 陈伍刚男1976.09 焊工国家安全生产监督管理总局98 .08 .08 .09.154 刘光奇男1971.06 桩机操作国家安全生产监督管理总局95 .08 .08 .09.15注: 应附操作证复印件项目负责人: 填表人: 填表日期:特种作业人员报验申请表工程名称: 编号:资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。

特种作业人员持证上岗花名册工程名称:序姓名性出生年工种发证单位证件号码发证日复审日进场日退场日1 黄清忠男1981.02 焊工福建省安全生产监督管理局33 .12 .12 .09.262 陈荣根男1981.11 焊工福建省安全生产监督管理局37 .08 .08 .09.263 何兆銮男1968.02 焊工福建省安全生产监督管理局10 .11 .11 .09.264 黄乐华男1981.05 焊工福建省安全生产监督管理局36 .08 .08 .09.265 徐正光男1972.06 桩基操作中山市建筑业协会制发桩施136 .01 .01 .09.26注: 应附操作证复印件项目负责人: 填表人: 填表日期:特种作业人员报验申请表工程名称: 编号:资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。