2016年压疮指南(完整资料).doc

压疮诊疗及护理规范一、定义：NPUAP201（6美国国家压疮咨询委员会）2016 年4 月13 日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer ）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) ，并且更新了压力性损伤的分期系统。

压伤是皮肤和/ 或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。

损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。

损伤的发生是由于较强的和/ 或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。

手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。

二、压力性损伤分期级别定义临床表现Ⅰ期指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。

此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液Ⅱ期部分皮层缺失伴真皮层暴露性水疱。

脂肪及深部组织未暴露。

无肉芽组织、腐肉、焦痂。

该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。

该分期不能用于描述** 相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

可见腐肉和/ 或焦痂。

不同解剖Ⅲ期全层皮肤缺失位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。

可能会出现潜行或窦道。

无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/ 或骨暴露。

如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。

可见腐肉Ⅳ期全层皮肤和组织缺失和/ 或焦痂。

常常会出现边缘内卷，窦道和/ 或潜行。

压疮分期护理目标处理方案辅料选择更换频率可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。

伴有疼痛，局部硬结、热或凉等表现。

可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃1、保护皮肤2、观察发展趋势1、完全减压。

2、无血泡、黑硬者，选择大于病变面积2~3cm的爱立敷透明贴或粘性贴，促进淤血吸收，软化硬结3、有血泡、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流，用爱立敷粘性贴覆盖促进愈合。

4、密切观察发展趋势好转者2~3天更换辅料；恶化者依据三或四期治疗原则处理一期局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。

与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉的表现。

肤色较深不易判断者，可归为高危人群1、保护皮肤2、促进血运1、完全减压。

2、单纯压红者，选用赛肤润喷于皮肤表面，轻轻按摩至吸收。

3、有硬结者选择大于病变面积2~3cm的爱立敷透明贴或粘性贴，促进淤血吸收，软化硬结1、赛肤润每天3~4次，每次翻身时进行涂抹2、爱立敷贴膜待其自动脱落二期真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（淤肿显示可疑深部软组织损伤）。

也可表现为一个完整或破溃的水泡。

1、促进上皮爬行，2、保护新生上皮组织1、完全减压。

2、如水泡较小未破溃，可选用赛肤润喷于皮肤表面，轻轻按摩至吸收。

3、如水泡较大，剪开疱皮充分引流。

4、生理盐水清洗伤口或疱下创面，蘸干伤口周围皮肤5、美诺佳凝胶涂表面+爱立敷粘性贴覆盖1、赛肤润每天3~4次，每次翻身时进行涂抹2、爱立敷贴膜可保留5~7天，视渗液量而定伤口特点三期全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。

可有潜行和窦道。

鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，因此溃疡较为表浅，而一些肥胖部位会非常深。

1、清除腐肉2、减少死腔3、促进肉芽组织生长4、预防和控制感染1、完全减压。

2、生理盐水清洗伤口。

防范压疮的管理制度（一）压疮预防制度1．对患者发生压疮的危险因素进行评分见《压疮危险因素评分表》。

2．压疮的预防患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。

每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。

1）避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。

②保护骨隆突出和支持身体空隙处。

③正确使用石膏、绷带及夹板固定。

2）避免摩擦力和剪切力的作用。

3）避免局部潮湿等不良刺激。

4）促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。

5）改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。

同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。

以增强机体抵抗力和组织修复能力。

不能进食的患者，就考虑由静脉补充。

6）健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。

3．发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。

4．早期运动对长时间处于被动体位的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生。

5．建立申报制度入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”申报表。

由主管护士评价，压疮危险因素评分法13分以下，必须报护士长，护士长审核后上报护理部。

1.各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制订护理措施。

2.院内发生或发现院外带人压疮(Ⅲ。

)，须报告临床科室护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部；其他院外带入压疮(Ⅰ。

Ⅱ。

)，需于72h内填写压疮报告表上报护理部。

3.填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。

2016NPUAP压疮指南更新的解读近日，世界上最著名的压疮预防与治疗指南之一——NPUAP 压疮指南于2016年更新。

该指南的内容主要针对医疗工作者和护理人员，旨在提供有效的预防和治疗压疮的指导，以减少患者的疼痛和康复时间。

本文将对2016年NPUAP压疮指南进行解读。

一、什么是压疮？压疮是皮肤和组织受到长时间持续性压力和摩擦而引起的一种组织损伤，通常发生在处于不能自己移动的人士身上。

压疮的发生率非常高，而且通常可以通过一定的预防和治疗手段得到控制。

二、压疮预防措施根据2016年NPUAP压疮指南，第一步是减少压力。

这可以通过调整床垫和床垫支撑策略来实现。

例如，可使用低空气压床垫、泡沫床垫、动态床垫或抗震床垫等。

此外，有必要定期检查患者的床位是否干燥、无污染、干净，并确保患者体位转换。

第二步是保持皮肤清洁与干燥。

良好的卫生习惯和皮肤管理加上压力的缓解有利于防止皮肤受到压力和其他伤害。

保持皮肤干燥也是很重要的因素，患者必须保持干燥明显的皮肤，尤其是在羞耻部位等身体曲线处。

第三步是合理的营养和饮食。

营养不良可能会使病人的免疫系统受到严重破坏，而使其易受到各种伤害，包括压力伤害。

因此，为病人提供充分的营养和盐类是治疗和预防经历良好的措施之一。

第四步是支撑患者的身体。

许多医院将使用不同种类的充气床垫，医生和护士可以帮助病人调整体位来减少不断压迫的区域，而不会使其压迫特定的组织区域。

同时，还应定期检查患者的身体状况，并根据其身体状况进行恰当处理，以预防压力伤害。

三、压疮治疗措施NPUAP压疮指南包括许多有关压疮治疗的建议和技巧，包括表面包扎和清创术等，这些措施均需要在医生的建议下实行。

四、预测和预后虽然预防和治疗压疮是一项至关重要的任务，但如果疾病已经发生，预后仍然存在风险。

必要的预测因素包括病人的年龄和身体状况，疾病的严重程度和发生的时间等因素。

如果早期发现并及时处理病情，那么患者恢复健康的机率将会大大提高。

项目分值评分要求着装服装鞋帽整洁，符合职业要求。

2仪表仪表大方，举止端庄，轻盈矫健。

语言流畅，态度和蔼，面带微笑。

2核对核对医嘱本及医嘱卡2未核对扣2分询问患者身体情况，1、由于您长期卧床，局部组织受压容易产生褥疮，现在我给您做个皮肤护理。

2、意识状态和合作程度。

3、向患者解释褥疮护理的目的，取得患者的合作。

3病室环境安静、整洁，温湿度适宜。

1修剪指甲、洗手（六步法）、戴口罩。

3治疗车上：治疗盘、50%乙醇、爽身粉、大毛巾、弯盘、纱布、床刷及套、翻身记录卡、海绵垫3治疗车下：垃圾桶4核对解释携用物至病人床旁，核对医嘱卡、床号、姓名及腕带，做好解释工作，屏风遮挡。

4查对不合格扣2分流程1、协助患者翻身，翻身时（避免拖、拉、拽），查看皮肤情况，膝下及踝关节垫软枕。

2、掀开盖被，盖大毛巾3、纱布倒酒精，擦后背。

4、操作中再次核对；5、（1、用手掌大小鱼际沿脊柱两旁向上做环形按摩，从臀部上方开始，按摩至肩部时转向下至腰部位置，反复数次 2、脊柱按摩：用拇指指腹由骶尾部开始，沿脊柱按摩至第七颈椎处 3、受压局部按摩：用手掌的大小鱼际部分紧贴皮肤，压力均匀的按向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次3-5分钟 4、患者局部皮肤出现压红的现象，按摩手法应用拇指指腹，在压红皮肤周围做环形按摩，注意避开压红部位）6、患者长期卧床，预防肺内感染，坠积性肺炎，给予叩背（侧卧位，两手手指并拢，手掌握成杯状，以手腕的力量（从肺底至肺尖，迅速而有节奏的叩击，每次5-15分钟为宜，应该在餐后2小时或餐前30分钟进行，叩击时注意观察患者的呼吸、咳嗽、咳痰等反应）7、叩背后涂爽身粉。

8、整理衣物、清扫床单，协助患者翻身，足下垫软枕，盖好被子，打开屏风。

9、操作后核对，询问患者感觉，指导患者。

36落一项扣2分；一项不符合扣1分；顺序颠倒视情节而定扣2-5分；未核对扣2分；用物准备不全一项扣1分；一项不符合扣1分；查对不合格扣1分；一、操作目的：减轻局部压力，促进血液循环，预防压疮的发生，提高患者舒适度，对已有压疮的患者，选择最佳的护理方法，促进伤 口愈合。

压疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题,是护理工作需攻克的顽症。

它是由于机体长期受压，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死［1］。

压疮不仅给病人带来病痛,也因延长住院日而增加医疗费用，给社会及家庭带来沉重的经济负担。

在荷兰,大于1%的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致的住院费用［2］；美国的压疮治疗费用每年达10亿美元［3］。

压疮多发生于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病等各种消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生［1］。

近几年，不少学者对压疮的产生机制、诱因、预防、治疗及护理等进行了多方面的研究，为使护理同行进一步了解各种防治压疮的方法，合理选用敷料，提高压疮治愈率，本文对压疮防治和护理进展综述如下。

1压疮的发生机制及诱因1.1压疮发生的机制受压组织持续缺血、缺氧,无氧代谢产物堆积,对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死,皮肤弹性降低或消失、褪色,形成水疱或表皮脱落［4］，甚至皮肤组织破溃、糜烂。

1.2压疮发生的诱因受压、营养不良、潮湿、摩擦是压疮好发的主要因素。

Gossens指出,摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加对压疮的易感性［5］。

长时间受压可以使局部皮肤血流停止，淋巴滞流、蓄积，厌氧代谢废物积聚，造成皮肤、肌肉组织坏死。

当病人的血红蛋白低于120g/L时，也是形成压疮的一个原因。

而由于大小便失禁、出汗等导致皮肤浸渍、松软，再加上细菌及毒素的繁殖与增加，更易使皮肤感染形成压疮。

2压疮的评估积极评估病人情况是预防压疮关键的一步,要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。

常用的有Braden压疮评分法。

根据Pangs等［6］在香港以亚洲人为对象进行研究，结果表明18分是最佳界值，其中18分～15分提示轻度危险，14分～13分为中度危险，12分～10分为高度危险，9分以下为极度危险［7］。