2018年最新的压疮诊疗护理规范

压疮诊疗及护理规范一、定义：NPUAP2016（美国国家压疮咨询委员会）2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。

压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。

损伤可表现为完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。

损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。

软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。

手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。

二、压力性损伤分期级别定义临床表现Ⅰ期指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。

此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

Ⅱ期部分皮层缺失伴真皮层暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。

脂肪及深部组织未暴露。

无肉芽组织、腐肉、焦痂。

该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。

该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

Ⅲ期全层皮肤缺失常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。

可见腐肉和/或焦痂。

不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。

可能会出现潜行或窦道。

无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。

如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

Ⅳ期全层皮肤和组织缺失可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。

可见腐肉和/或焦痂。

常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。

不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。

压疮护理规范及护理措施压疮是指发生在皮肤和组织上的坏死性损伤，是由于长时间的压力和摩擦力作用于特定部位，导致血液供应不足而引起的。

压疮是一种常见的医疗并发症，对患者的康复和生活质量有着重要影响。

为了正确处理压疮，并有效预防和治疗压疮，护理人员应按照以下规范和护理措施进行护理。

1.评估:对患者进行全面的皮肤评估，了解患者的压疮风险因素、压力分布、活动能力、营养状况等。

根据评估结果制定个体化的护理计划和护理方案。

2.预防:采取预防措施是预防压疮发生的关键。

保持患者的皮肤清洁和干燥，避免湿度和摩擦。

定期翻身，减轻压力和促进血液循环。

合理调整患者的卧位，降低压力和摩擦。

使用特殊的床垫和褥垫，可以减少压力和促进血液循环。

3.护理措施:定期观察患者的皮肤，特别是常发生压疮的部位，如足跟、骨骼突起等。

发现异常变化应及时报告医生。

适时更换湿度，防止尿液和便秘导致的多湿。

适当使用保湿剂，保持皮肤湿润。

避免使用刺激性和有害的皮肤护理产品。

4.营养支持:营养不良是导致压疮发生和恶化的重要因素之一，因此，护理人员应关注患者的营养状况。

提供均衡的饮食，增加蛋白质和维生素的摄入。

必要时，考虑使用口服或静脉营养补充剂。

5.伤口护理:对于已经形成的压疮，应定期进行伤口清洁和敷料更换。

正确选择敷料，根据伤口特点和分泌物量，选择适当的敷料。

清洁伤口前，先将双手洗净，穿戴好手套。

用无菌生理盐水或适当比例的混合液清洗伤口，然后覆盖好敷料。

6.疼痛管理:压疮可能导致患者疼痛，护理人员应根据患者的疼痛程度和个体差异，采取相应的疼痛管理措施，如药物治疗和物理镇痛方法。

7.教育与指导:向患者和家属提供有关压疮的相关知识，包括压疮预防、早期识别和处理，帮助他们理解和接受护理措施，提高患者和家属的自我护理和参与意识。

总结起来，压疮护理规范及护理措施包括评估、预防、护理措施、营养支持、伤口护理、疼痛管理和教育与指导等方面。

只有护理人员遵循这些规范和措施，才能更好地预防和处理压疮，提高患者的康复质量。

压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗1、压疮的定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。

2、正确分期：压疮的发生是一个渐进过程，依据其损伤程度将压疮分为六期：可疑深部组织损伤、1期压疮、2期压疮、3期压疮、4期压疮、不可分期的压疮。

3、治疗原则：正确评估、祛除危险因素，根据各期压疮评估情况，进行治疗。

（二）护理规范正确评估和确定患者发生压疮的危险因素，基本措施是祛除压力，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。

1、全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。

2、局部治疗与护理：评估测量并记录压疮部位、大小、创面形态、渗出液、有无潜行和窦道等，进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。

（1）对于可疑深部组织损伤、不可分期的压疮需要全面评估，采取必要的清创措施，清创之后根据组织损伤程度选择相应的护理方法。

（2）1期压疮：祛除压力，局部可使用半透膜敷料和水胶体敷料加以保护。

（3）2期压疮：护理重点是保护皮肤，预防感染。

水疱直径＜0.5㎜应让其自行吸收，＞0.5㎜应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护疱皮的完整性。

根据情况选择合适的敷料。

（4）3期压疮：护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。

（5）4期压疮：此期除继续加强Ⅲ期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。

（6）不可分期的压疮：此期应综合考虑患者的全身情况，在病情允许、医生指导下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。

压疮诊疗及护理规范的治疗及护理措施：1.保持压力分布均匀，避免长时间压迫；2.保持皮肤清洁干燥，避免潮湿；3.给予营养支持，补充足够的蛋白质、维生素和水分；4.配合使用适当的护理用品，如压疮垫、减压床垫等。

二)Ⅱ期压疮的治疗及护理措施：1.保持伤口清洁，避免感染；2.使用适当的敷料，如透明敷料、薄膜敷料等；3.给予营养支持，补充足够的蛋白质、维生素和水分；4.配合使用适当的护理用品，如压疮垫、减压床垫等。

三)Ⅲ期压疮的治疗及护理措施：1.保持伤口清洁，避免感染；2.使用适当的敷料，如胶原蛋白敷料、蜂蜜敷料等；3.给予营养支持，补充足够的蛋白质、维生素和水分；4.定期更换敷料，观察伤口愈合情况。

四)Ⅳ期压疮的治疗及护理措施：1.保持伤口清洁，避免感染；2.使用适当的敷料，如脱水酸性蛋白酶敷料、红霉素软膏等；3.给予营养支持，补充足够的蛋白质、维生素和水分；4.定期更换敷料，观察伤口愈合情况；5.如有感染，及时使用抗生素治疗。

七、压疮的预防措施1.定期翻身，保持身体干燥；2.使用适当的护理用品，如压疮垫、减压床垫等；3.给予营养支持，补充足够的蛋白质、维生素和水分；4.注意个人卫生，保持皮肤清洁；5.加强宣教，提高患者和家属的预防意识。

1.为了预防压疮的发生，需要加强防范措施，定期温水擦浴，并正确使用预防压疮的用具，避免再次受压，以防止疮情继续发展。

2.增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环。

3.加强营养的摄入，增强机体的抵抗力，并加强交接班工作。

二）Ⅱ期压疮1.2.3.同上。

4.保护受损皮肤，避免破溃，小水疱可包扎，以减少摩擦，促进水疱自行吸收。

5.大水疱（直径在≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，涂溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。

6.当伤口有感染时，应由主管医生决定治疗方式，护理人员协作并进行评估。

三）Ⅲ期压疮：1.2.3.4.5.6.同上。

7.尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，采用外科换药方式进行处理。

压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。

二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。

2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。

3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。

4.皮肤开始出现污垢和分泌物。

三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。

2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。

3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。

压疮诊疗及护理规范一、压疮好发部位骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外蹂处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨。

二、压疮症状I期：局部有红、肿、痛、麻木。

II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡，易破损。

III期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。

IV期：感染向周边、深部扩散。

可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。

三、压疮护理规范（一）工作目标预防患者发生压疮：为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。

（二）工作规范要点1.遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。

2.评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。

3.对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者及家属，进行压疮治疗。

4.在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

5.与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

（三）护理措施I期：定期为患者溢水擦浴。

每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床、减少组织受压力，避免摩擦力和剪切力的作用，患者取半卧位时，注意防止身体下滑，忌拖、拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑.避免摩擦。

加强营养。

骨突处皮肤使用透明贴或者减压保护，大小便失禁者，加强皮肤护理，肛周涂保护膜。

II期：上述措施加：大水泡要在无菌技术下抽出液体。

涂以消毒液，用无菌敷料覆盖。

小水泡要减少摩擦，避免破裂感染，局部用红外线照射。

III期：仍需解除局部压迫，用红外线照射，清洁疮面。

无菌换药法处理疮面。

促进疮面干燥和愈合。

IV期：清浩疮面，去除坏死组织.保持引流通畅。

中草药治疗，促进肉芽组织生长。

改善机体营养状况。

（四）结果标准1.患者及家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。

2.预防压疮的措施到位。

3.促进压疮愈合。

压疮护理规范（一）压疮的预防1.皮肤干净卫生.完全性好.无异味.无瘙痒.2.防备措施落实到位（1）床单位干净湿润平整（2）高危患者建立床头翻身卡,每2h翻身一次,有记载,记载体位与现实情形相符;翻身.变换体位时防止拖.拉.推等动作（3）患者处于各类卧位时应采取软枕或其他举措措施垫于骨突处（4）依据病情授与患者运用气垫床（5）平卧需举高床头时,一般不高于30°,半卧位时足底垫枕屈髋30°,并在髋窝下垫软枕（6）长期卧床患者每日进行自动或自动全规模关节活动,体位放置准确,舒适安然,肢体处于功效位（二）压疮监控：实行二级监控,有压疮诊疗通例1.实行护理部护士长的二级监控,有监控记载2.病区24h内“褥疮预告表”上报护理部3.每班护士在落实预防措施后在护理病程记载中应有描写4.护士长每周有监控记载,并指点和督促预防措施的落实,跟踪并记载.高危患者有预告和防备措施,评估分值达到高危值,填写“预告表”并跟踪监护. 对预防.产生.治疗压疮的情形有登记压疮护理规范及护理措施5.护理部每月下科室检讨,对疑难问题应组织护理专家会诊,并有记载6.不免压疮必须有预告单,经护理部评估确认,护理措施到位,有监控和记载（三）健康教导：患者及家眷懂得压疮产生.成长预防常识和护理措施1.告诉患者及家眷压疮产生.成长的预防常识和护理措施2.指点患者自我护理,采纳有用的预防措施（经常转变体位.准时翻身.经常自行检讨皮肤状态及保持身材和床褥的干净卫生等）3.指点患者合理炊事.进高热量.高蛋白.高维生素饮食（1）养分指点：优越的养分是创面愈合的主要前提,应赐与均衡饮食,增长蛋白质.维生素和微量元素的摄入.对于养分不良以及长期卧床或病重者,应赐与充足的养分,可填补瘦肉类等高蛋白食物;西红柿.茄子.红枣等高维生素炊事;不克不及进食者在养分师的指点下赐与鼻饲,或采取支撑疗法.（2）保持准确的体位：增长翻身次数,防止局部过度受压.因疾病所采纳的自愿体位,应每半小时至2小时转变体位一次,减轻皮肤受压时光.（3）防止局部皮肤刺激：内衣柔嫩.透气,保持干净湿润;床单整洁平整.无皱折.无碎屑;对大小便掉禁者.吐逆或出汗多者应实时擦洗干净.改更衣服和床单;运用尿片者,必须保持尿片干净.湿润,实时改换.（4）规范操纵：运用便器时,应选择无破损便器,不要强塞硬拉,须要时在便器边沿垫上软纸或布垫,以防擦伤皮肤;翻身时,动作轻柔,防止擦伤皮肤.准确切施按摩;患者处于各类卧位时应采取软枕.水垫或其他举措措施垫于骨突处;平卧需举高床头时,一般不高于30°,半卧位时足底垫枕屈髋30°,并在髋窝下垫软枕;长期卧床患者每日进行自动或自动全规模关节活动,体位放置准确,舒适安然,肢体处于功效位;依据病情授与患者运用气垫床.（5）遵医嘱实行抗沾染治疗,预防败血症.（6）增强心理护理劝导,勉励患者建立信念,勤翻身.（7）健康教导：向患者及家眷讲授压疮各期的进展纪律.临床表示以及治疗.护理的要点,使之能看重和介入压疮早期的各项护理,积极合营治疗.压疮护理措施（一）防止局部组织长时光受压1.勉励和协助卧床病人经常改换体位,翻身的距离时光视病情及受压处皮肤情形而定,一般2h翻身一次,须要时1h翻身一次,建立床头翻身记载卡.翻身时防止拖.拉.扯.拽的动作,以防擦破皮肤.尽可能防止使床头举高明出30°高度,半卧位或坐位时光每次缩短在30分钟内,侧卧时应将病人侧倾30°—45°,并用枕头支撑背部.2.呵护骨隆凸起处,对压疮易患部位可运用泡沫合成敷料进行呵护.3.运用气垫床,保持充气后果,进气口置于患者的脚端.4.运用石膏.绷带及夹板固定者,应随时不雅察局部情形及仔谛听取患者主诉,如：皮肤及指（趾）甲的色彩.皮肤温度变更.痛苦悲伤等,并恰当调节松紧,衬垫应平整,柔嫩,如发明石膏过紧或凹凸不服,立刻通知大夫,实时调剂.（二）防止摩擦力和剪切力的感化1.保持床单被服干净.平整.无皱褶.无渣屑.以防止皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦. 压背部.运用软枕等,使患者及家眷积极配归并介入活动.2.协助患者翻身,改换床单衣服时,须将患者抬离床面,防止产生拖.拉.拽等现象.3.患者取半卧位时,留意防止身材下滑,可在患者大腿下垫软枕.4.运用便盆时,应协助患者举高臀部,不成硬塞,可在便盆上垫软纸.(三) 防止潮湿.摩擦及渗出物的刺激1.保持患者皮肤和床单被服的湿润是预防压疮的主要措施,对大小便掉禁.出汗及渗出物多的患者,应实时擦洗干净,局部皮肤涂凡士林软膏.2.不成让患者直接卧于橡胶单或塑料单上,因其影响汗液蒸发,致使皮肤受热潮湿.（四）促进局部血液轮回1.对长期卧床的患者,每日应进行全规模关节活动,保持关节的活动性和肌肉张力,促进肢体和皮肤的血液轮回及增长养分,削减压疮的产生.2.经常检讨按摩受压部位：蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤,压力平均地环形按摩,由轻到重,每次按摩3—5分钟,已压红的软组织或已产生的压疮,只能用上述办法在四周按摩.3.按期为患者温水擦浴,全背按摩.（五）改良机体养分状态及积极治疗原发病.对易产生压疮的患者,在病情许可情形下,应给高蛋白.高维生素饮食,不克不及进食患者,应斟酌进行鼻饲或静脉填补.（六）健康教导向患者及家眷介绍压疮产生.成长及治疗护理的一般常识,指点其学会预防压疮的办法,如准时翻身.保持皮肤干净,每日用热毛巾擦洗背部及受。

压疮护理规范及护理措施一、压疮护理规范（一）压疮的预防1、皮肤洁净卫生、完好性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到位（1）床单位洁净干燥平坦（2）高危患者建立床头翻身卡，每 2h 翻身一次，有记录，记录体位与实质状况切合；翻身、变换体位时防范拖、拉、推等动作（3）患者处于各种卧位时应采纳软枕或其余设备垫于骨突处（4）依据病情给与患者使用气垫床（5）平卧需抬高床头时，一般不高于 30°，半卧位时足底垫枕屈髋 30°，并在髋窝下垫软枕（6）长久卧床患者每天进行主动或被动全范围关节活动，体位搁置正确，酣畅安全，肢体处于功能位（二）压疮监控：实行二级监控，有压疮诊疗惯例1、实行护理部 --- 护士长的二级监控，有监控记录2、病区 24h 内“褥疮预告表”上报护理部3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记录，并指导和督促预防措施的落实，追踪并记录. 高危患者有预告和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预告表”并追踪监护。

5、每个月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的状况有登记解析6、护理部每个月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录7、不免压疮一定有预告单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录（三）健康教育：患者及家属认识压疮发生、发展预防知识和护理措施1、见告患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理措施2、指导患者自我护理，采纳有效的预防措施（常常改变体位、准时翻身、常常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的洁净卫生等）3、指导患者合理饮食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食（1）营养指导：优异的营养是创面愈合的重要条件，应恩赐均衡饮食，增添蛋白质、维生素和微量元素的摄取。

对于营养不良以及长久卧床或病重者，应恩赐充足的营养，可增补瘦肉类等高蛋白食品；西红柿、茄子、红枣等高维生素饮食；不可以进食者在营养师的指导下恩赐鼻饲，或采纳支持疗法。

压疮诊疗与护理规范
一、科学诊断
1、仔细检查患者病变部位，进行适当的压痛试验，建立压疮部位;
2、细心观察患部病灶表现，有无腐蚀、萎缩等，再结合血液学检查、实验室检查、肿瘤标志物检测，进行病理诊断;
3、对患者以及护理人员进行专业的教育，使他们知道压疮的原因、
预防、治疗等相关知识，以加强预防和观察;
4、对患者进行危险因素评估，判断发病风险，进行护理干预；
二、护理干预
1.消毒护理：对压疮部位进行消毒，及时去除潮湿温暖的环境灰尘，
杀菌消毒，以防止受污染及感染患部;
2.加强换药：每天都要对病变部位进行换药，定期更换护理垫，洁净
卫生；
3.穿衣饰物:对患者的衣物，要选择舒适透气的面料，避免使用有毛
刺的衣物，尽量减少与压疮部位接触；
4.减轻压力：采用特殊的护理方法，减轻患者的压力，改善身体姿势，及时纠正病人错误的姿势；
5.促进康复:及时调整患部病灶的温度、湿度，采取疗法促进压疮伤
口的愈合；
三、康复护理
1.邻近护理：及时观察并记录患者的表现，随时为患者提供护理，及时采取措施修正造成不良后果；
2.加强营养：患者压痛经常严重。

压疮诊疗护理规范二、压疮的诊疗及护理（一）I期此期为可逆性改变，如及时消除致病原因，则可阻止压疮的发展。

护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，有效改善受压部位的微循环。

使用高泡、充气床垫，减轻局部压力，应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。

黏贴的透明膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

（二）II期1、小水泡（直径小于5mm）：未破溃的小水泡要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。

先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才将敷料撕除。

2、大水泡（直径大于5mm）：大水泡可在无菌操作下加以处理。

按伤口消毒标准消毒后，在水泡的边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡；2.用无菌棉签挤压干净水泡内的液体或用无菌纱布吸干水泡内渗液；3.黏贴透气性薄膜敷料，水泡吸收后才能将敷料撕除。

每天观察，如水泡又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层后，在敷料的外层，重复1和2的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水泡完全吸收后才将敷料撕除。

如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换新的薄膜敷料。

⑶真皮层损伤：a.生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。

b.用无菌纱布抹干。

c.根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料。

d.根据伤口渗液情况确定换药次数。

3. 第三期、第四期和不可分期对于这几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。

（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：1.先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。

2.纱布抹干。

2018年最新压力性损伤诊疗及护理规范2018年最新压力性损伤诊疗及护理规范一、压力性损伤定义压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。

它可能表现为完整的皮肤或开放性溃疡，并可能伴有疼痛感。

这种损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致的。

软组织耐受压力和剪切力的能力可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

二、压力性损伤发生的危险因素一）患者发生压力性损伤的危险因素1.营养指标：包括贫血、血红蛋白和血清蛋白的水平、营养摄入和体重。

2.影响灌注和氧合的因素：包括糖尿病、心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素、低血压、踝肱指数和用氧情况。

3.皮肤水分：皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素。

4.高龄。

二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素：1.摩擦力和剪切力。

2.感知觉。

3.活动能力。

4.全身营养状况。

5.移动能力。

6.体温。

三、压力性损伤发生的高危人群1.老年人。

2.神经系统疾病患者。

3.肥胖或消瘦者。

4.使用镇定剂的患者。

5.水肿患者。

6.疼痛患者。

7.石膏固定患者。

8.营养不良、贫血及糖尿病患者。

9.大、小便失禁患者。

10.发热患者。

11.因医疗护理措施限制不能活动患者。

四、压力性损伤好发部位平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟。

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。

五、压力性损伤分期及临床表现压力性损伤分为四期，每期的临床表现不同，如下：1.一期：皮肤出现红色或暗红色斑块，触摸有温度变化，可能伴有疼痛感。

2.二期：皮肤出现破损或糜烂，伤口表面可见浅表溃疡。

3.三期：伤口扩大，深度增加，形成坑洞状溃疡。

4.四期：伤口深度达到肌肉、骨头或关节，可能伴有感染和坏死。

六、预防压力性损伤及护理规范一）评估1.评估患者的危险因素。

2.评估患者的皮肤状况。

3.评估患者的感知觉和活动能力。

4.评估患者的营养状况。

二）预防措施1.定期翻身。

压疮护理规范压疮护理规范及护理措施一、压疮护理规范一）压疮的预防1、皮肤清洁卫生、完整性好、无异味、无瘙痒。

2、防范措施落实到位1）床单位清洁干燥平整2）高危患者建立床头翻身卡，每2h翻身一次，有记录，记录体位与实际情况相符；翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作3）患者处于各种卧位时应采用软枕或其他设施垫于骨突处4）根据病情给与患者使用气垫床5）平卧需抬高床头时，一般不高于30°，半卧位时足底垫枕屈髋30°，并在髋窝下垫软枕6）长期卧床患者每日进行主动或被动全范围关节活动，体位放置正确，舒适安全，肢体处于功能位二）压疮监控：实施二级监控，有压疮诊疗常规1、实施护理部---护士长的二级监控，有监控记录2、病区24h内“褥疮预报表”上报护理部3、每班护士在落实预防措施后在护理病程记录中应有描述4、护士长每周有监控记实，并指导和督促预防步伐的落实，跟踪并记实.高危患者有预报和防范步伐，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。

5、每月的护士长手册上对预防、发生、治疗压疮的情况有登记分析6、护理部每月下科室检查，对疑难问题应组织护理专家会诊，并有记录7、难免压疮必须有预报单，经护理部评估确认，护理措施到位，有监控和记录三）健康教诲：患者及家属了解压疮发生、发展预防知识和护理步伐1、告知患者及家属压疮发生、发展的预防知识和护理步伐2、指导患者自我护理，采取有效的预防措施（经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤状况及保持身体和床褥的清洁卫生等）3、指导患者合理膳食、进高热量、高蛋白、高维生素饮食1）营养指导：良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

（2）保持正确的体位：增加翻身次数，避免局部过度受压。

（完整版）压疮诊疗及护理规范压疮诊疗及护理规范一、压疮的定义压疮也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃疡和坏死。

二、压疮的影响因素1、内在因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变等。

2、外在因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿等。

3、诱发因素：坐卧的姿势、移动病人的技术、大小便失禁等，。

三、压疮的好发部位1、仰卧位：枕部、肩胛部、肘部、髋骨、骶尾部、足跟部2、侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝部3、俯卧位：面颊和耳廓、肩峰、乳房（女性）、生殖器（男性）、膝部、足趾4坐位：肩胛部、肘部、坐骨结节四、压疮的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色的区域或水泡或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm＝面积cm2）四断（判断临床表现进行压疮分期）五录（认真做好压疮记录）五、压疮的分期和临床表现（一）怀疑深层组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损坏，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏附状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

（二）淤血红润期（压疮Ⅰ期）：在骨隆突处皮肤出现压之不退色的局部红斑，但皮肤，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。

局部有红、肿、痛、麻木感。

（三）炎性浸润期(压疮Ⅱ期)：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮或真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡。

（四）浅度溃疡期(压疮Ⅲ期)：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死的组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道，浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液、疼痛。

压疮护理指南最新版2018* 压疮是由于骨性隆起和外表面（例如床或椅）之间的软组织受到压迫而引起的。

当外部压力超过正常毛血血管充盈压力（约为33mmHg）时，局部血流减慢，导致组织局部缺血，进而导致皮肤和皮下组织坏死。

肌肉比皮肤对压力更敏感；典型的术中压疮是从肌肉和皮下组织的损伤开始,随后累及真皮和表皮层。

也就是说，可能现在我们看到皮肤是完好的，但是里面的肌肉已经坏死了，然后这种坏死由内向外的发展，可能过了好几天，才发现出皮肤的坏死。

这就是为什么手术室压疮定义在手术后7天发生的压疮，都属于手术室压疮。

剪切力是同一部位受到不同方向的作用力时产生。

作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。

剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。

如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。

?摩擦的定义为“直接作用在表皮的浅表性机械力”，这种力会使形成溃疡的敏感度增加。

例如，在摆放体位的过程中患者被拖拽等， * * * Stage 3 * 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。

此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。

而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期压疮，溃疡也可能侵犯了深部的组织。

Stage-3 即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层有深坑，基本无痛感 Stage 4: * 全层表皮组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。

伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道。

此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。

此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎。

压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三：高危患者：高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。

四、诊断：（一）瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。

受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。

（二）炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。

如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

（三）溃疡期：根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期Ⅲ期和坏死溃疡期（深度溃疡期）Ⅳ期。

浅度溃疡期（Ⅲ期）：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

坏死溃疡期（Ⅳ期）：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。

（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。

（二）局部治疗：局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦1、可疑的深部组织损伤：皮肤评估时，局部疼痛、过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，应抬高——而不是拖拽患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。