联系电话姓 名性别与户主关 系民族年龄是 否在校生文化程度身体健康状 况劳动力状 况打工状况是 否参加劳动技能培训经济作物面积（亩）六、项目名称 填表人： 村社区负责人签字： 乡镇街道领导签字： 帮扶单位负责人：××年家庭全部现金收入（元）二、家 庭 成 员七、贫困农户需求情况五、生活条件一、基本情况
项目类别建设内容资金概算资金来源帮扶时间饮用水来源：自来水、河水、窖水距最近乡镇集市距离（公里）工资性收入家庭现金收入财产性收入储蓄借贷收入×××年人均纯收入四、生产条件耕地面积（亩）林地面积（亩）燃料：煤炭、沼气、液化气、其他（只填主要一个）是是是三、住房情况房屋结构（砖木、土木、钢混）砖木住房面积（m2）建房时间帮扶科级干部姓名帮扶一般干部姓名是 否计划生育户是 否参加农民专业合作社是 否参加新农合是 否参加养老保险 贫困原因：因灾、因病、因残、因学、缺技术、缺劳力、缺资金、其他×××20××年贫困户调查摸底表帮扶单位（盖章）： 时间：2015年3月 日户主姓名详细地址
贫困户基本情况调查表(2)(总2页)
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生产现状 耕地面积：_____________；可灌溉面积：_____________。养殖：_____________。
林地面积：_____________；其中：退耕还林：_________。加工：_____________。
其他生产现状说明：
生活现状 住房面积：_________，距村主干路距离：_________公里；
住房是否危房：是□、否□，是否通生活用电：是□、否□，是否通广播电视：是□、否□，
饮水是否安全：是□、否□，饮水是否困难： 是□、否□，有无卫生厕所： 有□、无□，
入户路类型：水泥□、沥青□、砂石□、土路□、其他□，
主要燃料类型：柴草□、煤炭□、煤气□、电□、沼气□。
其他生活现状说明：
收入来源（单位：元） 家庭总收入 。其中：务工收入 ，生产收入 ，财产性收入 。
各类补贴收入 ，其中：低保金 ，五保金 ，养老保
险 ,生态补偿 ，计划生育 ，高龄补贴 ，粮食直补 ，良种补贴 ，移民直补 ，残疾人补助 。家庭总支出 ，其中生产性支出 。生活消费支出 ，医疗：_______，教育：_______，交通：_______，通信：_______。
其他收入与支出说明：
致贫原因 因 病□ 因 残□ 因 学□ 因 灾□ 因 祸□ 缺 地□ 缺 水□ 交 通□
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入户排查内容（贫困户）
一、入户先看
1.贫困户家庭，卧室是□否□净，厨房是□否□净，院内是□否□净，厕所是□否□净，个人卫生是□否□净，院内物品摆放是□否□规范，是□否□净达到“五净一规范”
2.是□否□有一牌（家中有 张贴帮扶责任牌，如多张，是□否□为同一户，是□否□有内容空白）
3.是□否□有一包（一户一包）
4.是□否□有一册（扶贫手册）
5.是□否□有一证（2016年以来已脱贫户有脱贫光荣证）
二、家庭基本情况（打印最新年度国办系统信息表与户包内及上墙资料和贫困户家庭实际信息进行核查）
1.联系电话 ，建档立卡年度 ，脱贫年度 ，
致贫原因（要具体到人到事） ，
贫困户属性 ，地亩数 ，房屋面积 。
2.共同居住、共享开支家庭成员基本信息（整户识别问题）
（1）成员1姓名
，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号 ，与户主关系 ，劳动力状况 ，健康状况 ，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（2）成员2姓名 ，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号 ，与户主关系 ，劳动力状况
，健康状况 ，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状
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况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
（3）成员3姓名 ，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号 ，与户主关系 ，劳动力状况 ，健康状况 ，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。
附件1
入户调查问卷——贫困户、脱贫户
1.家庭成员基本情况
序
号 姓名 与户主
关系 身份证号码 年
龄 当前教
育状况 当前健
康状况
户主
当前教育情况选项：①学前教育；②小学及初中教育；③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。
当前健康状况选项（可多选)：①健康；②患大病;③患慢性病；④ 级残疾。
2.调研户主要致（返）贫原因(可多选）： ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术;⑨缺劳力；⑩缺资金;⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。
3。调研户识别退出程序是否规范？ ①是；②否.
4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实际？ ①是；②否。是否符合政策要求? ①是;②否。
5。家里吃的粮食够吗？①够；②不够。如“不够”，原因是 。
6。家里吃水困难吗?①不困难；②困难。如“困难”，原因是 。
7.家里缺不缺衣服？①不缺；②缺.如“缺”原因是 。
8.你家有没有自己的房子？ ①有；②没有.
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题： 。
(2）如“没有"，现在居住的房子是谁的？ .①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他。如是“租别人的”，能不能负担的起房租？ ①能；②不能；③不用付房租。
结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？ ①是；②否.
9。如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题:
（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？ （可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他 .
联系电话姓 名性别与户主关 系民族年龄是 否在校生文化程度身体健康状 况劳动力状 况打工状况是 否参加劳动技能培训经济作物面积（亩）六、项目名称 填表人： 村社区负责人签字： 乡镇街道领导签字： 帮扶单位负责人：××年家庭全部现金收入（元）二、家 庭 成 员七、贫困农户需求情况五、生活条件一、基本情况
项目类别建设内容资金概算资金来源帮扶时间饮用水来源：自来水、河水、窖水距最近乡镇集市距离（公里）工资性收入家庭现金收入财产性收入储蓄借贷收入×××年人均纯收入四、生产条件耕地面积（亩）林地面积（亩）燃料：煤炭、沼气、液化气、其他（只填主要一个）是是是三、住房情况房屋结构（砖木、土木、钢混）砖木住房面积（m2）建房时间帮扶科级干部姓名帮扶一般干部姓名是 否计划生育户是 否参加农民专业合作社是 否参加新农合是 否参加养老保险 贫困原因：因灾、因病、因残、因学、缺技术、缺劳力、缺资金、其他×××20××年贫困户调查摸底表帮扶单位（盖章）： 时间：2015年3月 日户主姓名详细地址
