贫困户登记表入户摸底调查表
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贫困户登记表
县(市、区) 镇（乡） 行政村
1、户主姓名： 2、联系电话： 3、户主身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□
4、贫困户属性（单选）： □五保户 □一般贫困户
□低保户 □低保贫困户 5、建档立卡人数： （人） 6、计划脱贫年份:
一、 家庭基本情况
7、
家
庭
成
员
情
况 序号 姓名 性别 公民身份号码（18位数） 与户主关系 民族 文化
程度 是否在校学生 健康状况 劳动
能力 务工状况 低保
人口 是否党员 是否参加新型农村合作医疗 是否参加城乡居民基本养老保险
1
2
3
4
5
6
7
8
9
二、 基本生活生产现状
8、住房情况 9、生活条件
住房面积（平方米） 饮水情况:□自来水 □深井水 □浅井水 □江湖河海水 □塘水 □其他
住房是否危房: □是 □ 否 饮用水是否安全 □是 □ 否
房屋结构 □钢筋混泥土□砖混材料□砖瓦砖木，砖石窑洞□竹草土坯，土窑洞 是否通电 □是 □ 否
建房年份 入户路类型 □普通人行道路 □普通泥土公路
□砂石公路 □水泥路面公路 □沥青路面
10、生产条件 11、拥有耐用消费品情况 （多选）
耕地面积（亩） 田 □洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器
□计算机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮
□农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手机
土
果园面积（亩）
牧草地面积（亩）
水产面积（亩）
商品用经济作物面积（亩）
生产用房面积（平方米）
三、 致贫原因分析
12、主要致贫原因（单选） □因灾 □因病 □因残 □因学 □缺技术 □缺劳力 □缺发展资金
□缺土地 □缺水 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它（ ）
13、其他致贫原因（选一至两项） □因灾 □因病 □因残 □因学 □缺技术 □缺劳力 □缺发展资金
□缺土地 □缺水 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它（ ）
四、 帮扶规划分类
14、帮扶责任人信息 15、脱贫路径 ：（ ）
姓名 单位 16、帮扶分类 发展生产和就业 易地搬迁 生态补偿 发展教育 保障兜底 医疗救助
发展生产 发展就业
职务 电话 五、 收入情况调查
17、
收
支
情
况 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 备注：第四季度收支情况以年末入户调查表为准 当季数 累计数 当季数 累计数 当季数 累计数 当季数 累计数
17.1家庭总收入（元）
经营性收入（元）
工资性收入（元）
财产性收入（元）
转移性收入（元）
17.2生产经营费用总支出（元）
17.3家庭纯收入（元）
17.4家庭年人均纯收入（元）
六、帮扶措施
18、帮扶时间 19、项目类型 20、项目内容 21、帮扶来源 22、成 效
