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特殊人群抗血小板治疗

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1 3 4
ACS合并长期口服抗凝
ACS超过1/3合并慢性肾功能不全（CKD）
• 14个国家共纳入11774例ACS患者，中/重度 肾功能不全患者>30%
肾功能不全 正常/轻度 中度 重度
ACS n（%） STEMI n（%） NSTEMI/UA n（%）
7591(64.5%) 3397(28.9%) 786(6.7%)
中度肾功能不全
重度肾功能不全
30 -＜60
＜30
434（12.1%）
38（1.0%）
}
2250例 （62.6%）
* (4-vMDRD) eGFR = 186.3x(血肌酐/88.4) -1.154 x年龄-0.23 x (0.72, 女性) 其中血肌酐(μmol/L), 年龄 (岁）
北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629
Placebo
2-year KM rate 16.4%
Vorapaxar
14.7%
HR (95% CI): 0.89 (0.81, 0.98) p-value= 0.018
No. at risk Placebo Vorapaxar
6471 5895 6473 5949
5575 5684
5263 5356
Efficacy Endpoints
Primary: CV death, MI, stroke, hospitalization for ischemia, urgent revascularization
Secondary: CV death, MI, stroke Bleeding Endpoints: GUSTO moderate or severe and clinically significant TIMI bleeding
四组间比较 log rank p<0.0001
无出血 vs. 轻度出血 logrank p = 0.02 轻度出血 vs. 中度出血, log-rank p<0.0001 中度出血 vs. 严重出血， log-rank p <0.001
0
5
10
15
20
25
30
0.70
Days to Death
FDA Black Box Warning with Prasugrel
$
Cost for presugrel is $5.45 per pill vs. $4.60 for Plavix
Thrombin Receptor inhibitor -- Vorapaxar
Platelet Vorapaxar
Subherwal S et al. Circulation. 2009; 119:1873-1882
(/)
CRUSADE 出血危险分层评估
基于CRUSADE出血危险评分，患者按照五分位数进 行出血危险分层评估 CRUSADE出血危险评分越高，患者的出血风险越高
3068(65.1%) 1347(28.6%) 301(6.4%)
4523(64.1%) 2050(29.0%) 485(6.9%)
肾功能不全分级： 轻度：CCr 60-89 ml/min 中度：CCr 30–59 ml/min 重度：CCr < 30 ml/min
Heart 2003;89:1003–1008
Vorapaxar (N=6446) 2-yr KM rate (%)
7.2 20.2 2.9 4.0 0.35 1.07 9.7
HR (95% CI)
1.35 (1.16–1.58) 1.43 (1.31–1.57) 1.66 (1.27–2.16) 1.53 (1.24–1.90) 1.89 (0.80–4.45) 3.39 (1.78–6.45) 1.34 (0.92–1.95)
Rao SV, et al. Am J Cardiol. 2005 Nov 1;96(9):1200-6. Epub 2005 Sep 12.

出血是ACS长期(6个月)死亡率增高的重要原因
出血风险越高，死亡率也越高
危及生命的出血
死亡率
严重出血 轻微出血 无出血
Mehta SR, presented at ACC 30th Mar 2009
p-value
<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.147 <0.001 0.130
N Engl J Med. 2012;366(1):20-33.
特殊人群抗血小板治疗策略
1 3 肾功能不全ACS患者的抗血小板治疗
2 3 老年ACS患者的抗血小板治疗
3 1
ACS合并上消化道出血
肾功能不全 与ACS患者院内出血相关
• ACS患者院内大出血 的预测因子
预测因子
人口学 95%CI 1.37 0.79 2.44 2.18 2.42 2.10 1.53 0.66 2.02 1.26 2.51 1.32 0 1 2 3 4 1.04-1.80 0.63-0.98 1.42-4.19 1.70-2.77 1.79-3.28 1.48-2.95 1.17-1.98 0.48-0.92 1.42-2.90 0.69-2.28 1.82-3.54
中国PCI患者约60%合并CKD
• ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治 疗的ACS患者，其中62.6%(2250例)合并肾功能不全
肾功能状态 肾功能正常
轻度肾功能不全
eGFR （mL/min）
例数（%）
1339（37.4%） 1778（49.5%）
≥90 60 -＜90
• 中国ACS-PCI患者肾功能状态 调查，院内出血的危险因素 （校正后）
年龄>80岁
男性
疾病史 出血 治疗用药 利尿剂 IV多巴胺 右心导管 PCI 药物联合治疗 仅LMWH UFH+GP IIb/IIIa LMWH+GP IIb/IIIa 肌酐清除率（ml/min） <30 30-60
OR
95%CI 1.1073.28 1.0111.27
• 输血
出血是ACS患者30天内死亡率增高的重要原因
按不同出血危险分层，30天的Kaplan－Meier生存分析
GUSTO IIb, PARAGON A, PARAGON B, 和PURSUIT等研究，N=26,452 ACS患者,
1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75
无出血 轻度出血 中度出血 严重出血
P值
年龄 (>65岁) 肾功能
(eGFR每降低 10mL/min)
1.907 1.133
0.02 0.032
1.02-1.71
5
北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629
European Heart Journal 2005;26:2285-2293
ACS合并CKD的患者， 氯吡格雷可降低心血管事件发生危险
危险
极低危 低危 中危 高危 极高危
N
19,486 12,545 11,530 10,961 15,210
最低分值
1 21 31 41 51
最高分值
20 30 40 50 91
出血%
3.1% 5.5% 8.6% 11.9% 19.5%
Comparison of current P2Y12 Receptor Antagonists:
• CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（<60ml/min），根据肾功能将 CURE研究中的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，标准治疗基础上加用 氯吡格雷的获益为：
CRUSADE评分：ACS患者出血风险评估
预测因子
基线血球压积(%)
范围
< 31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 ≥ 40 ≤ 15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120 ≤ 70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 ≥ 121 Male Female No Yes No Yes No Yes ≤ 90 91-100 101-120 121-180 181-200 ≥ 201
ACS特殊患者 抗血小板治疗策略探讨
周玉杰 首都医科大学附属北京安贞医院
ACS患者：通常面临的临床实际情况
如:约5％ACS患者支架置入一年内接受手术治疗
出血
血栓形成
出血：
• 抗血小板作用
血栓形成： • 支架内皮化不充分 • 围手术期高凝状态 • 中断抗血小板治疗
Tracy Wang, presented at ACC 30th Mar, 2009
• •
Thrombin
PAR-1 PAR-4
•
Anionic
ADP TBX A2
phospholipid
P2Y12 TBXA2-R
surfaces
•
Vorapaxar: First-in-class Oral PAR-1 inhibitor Metabolism: Primarily hepatic via CYP 3A4 Terminal half-life: ~126–269 hr PK-PD Exposure to vorapaxar is dose-proportional with predictable PD Prior ACS and elective PCI trials with no increase in bleeding and fewer MIs
Placebo
1:1 Randomized Double-blind Event-driven (N ~ 12,500)

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急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读

急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读


5
Chen ZM, et al. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497)1607-21.
高龄
高龄患者中，替格瑞洛与氯吡年亚组（≥75岁）分析：氯吡格雷与替格瑞洛治疗的缺血性终点和 大出血发生率无显著差异
• KAMIR-NIH研究中的东亚人群分析： ≥75岁患者，替格瑞洛TIMI大出血风险显著 高于氯吡格雷(HR：5.352; 95% CI 1.412 - 20.288)
溶栓治疗
ACS特殊人群——溶栓治疗患者 抗血小板治疗中国专家建议
溶栓治疗患者抗血小板治疗的临床推荐
1. STEMI 溶 栓 患 者 尽 早 给 予 双 联 抗 血 小 板 治 疗 （ dual antiplatelet therapy, DAPT）:阿司匹林负荷量200~300mg（嚼服），随后100mg/d，≤75岁者给予氯吡 格雷300mg负荷剂量（＞75岁者不予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少12个 月。 2. STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后进行PCI的患者，可权衡出血和缺 血风险，考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛。
此外，高龄患者常被排除在随机对照研究之外。因此，高龄ACS患者的抗血小板治疗缺乏 循证医学证据，更应谨慎用药。
1. 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会. 中华老年医学杂志, 2016,35(7):683-691.
2. 中华医学会老年医学分会. 中华老年医学杂志. 2016,35(7):683-691.
合用口服抗凝药
ACS特殊人群——合用口服抗凝药患者 抗血小板治疗中国专家建议
合用口服抗凝药患者抗血小板治疗的临床推荐
Sabatine M S, et al. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.
急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识

急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识

药物相互作用治疗建议
服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及普内科医师共同评估，制定治疗方案。
2005年CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 63%ACS患者接受了单纯药物治疗
63%
PCI或CABG
52%
PCI或 CABG
单纯药物 治疗
3级医院
单纯药物治疗
80%
PCI或CABG
2级医院
入组2,823ACS患者
入组1731ACS患者
入组1092ACS患者
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 男性68%首发AMI和心脏猝死 出现在冠脉狭窄＜50%的病例。 女性50%首发AMI和心脏猝死
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。 当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主—白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
氯吡格雷及其治疗建议
NSTEACS患者中不准备进行早期（5d内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。如患者<75岁给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。 正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5d，除非急诊手术。
6种抗血小板聚集药物作用特点

6种抗血小板聚集药物作用特点

6种抗血小板聚集药物作用特点抗血小板聚集药物是一类重要的药物，用于预防和治疗心血管疾病以及防止血栓形成和栓塞的发生。

以下是6种抗血小板聚集药物以及它们的作用特点。

1. 阿司匹林（aspirin）：阿司匹林是最常用的抗血小板聚集药物。

它通过抑制血小板凝聚功能，抑制血小板产生的血栓素A2，从而预防血栓形成。

阿司匹林也具有炎症抑制作用，可减少心脑血管疾病的发生风险。

然而，长期使用阿司匹林可能会导致胃肠道不良反应，因此应根据个体情况合理使用。

2. 氯吡格雷（clopidogrel）：氯吡格雷被广泛用于急性冠脉综合征、心脏支架植入和脑血管病等疾病的抗血小板治疗。

它通过阻断血小板P2Y12受体而防止ADP介导的血小板激活和聚集。

氯吡格雷生物利用度较高，作用持久，但用药期间需要注意观察可能出现的出血和血小板功能异常。

3. 厄贝沙坦（prasugrel）：厄贝沙坦与氯吡格雷相似，也是一种ADP受体拮抗剂。

它可迅速抑制血小板聚集，并具有较强的抗血小板作用。

相比之下，厄贝沙坦的生物利用度更高，但潜在的出血风险也更高，且禁忌于活动性出血和中风患者。

4. 替格瑞洛（ticagrelor）：替格瑞洛是另一种ADP受体拮抗剂，通过与P2Y12受体结合而抑制血小板活化和聚集。

与氯吡格雷和厄贝沙坦相比，替格瑞洛具有更快的起效时间和更持久的作用。

它还通过增加血管内一氧化氮产生而扩张血管，改善心肌供血。

替格瑞洛可用于急性冠脉综合征治疗，但也需要考虑潜在的出血风险。

5. 布屈洛法（prasugrel）：布屈洛法是一种新一代的ADP受体拮抗剂，与氯吡格雷和厄贝沙坦相比，具有更强的抗血小板作用。

它能减少血小板激活和聚集，减少心脑血管事件发生的风险。

但出血是布屈洛法的常见副作用，因此在用药期间需要密切观察。

6. 帕格列净（cilostazol）：帕格列净是一种独特的抗血小板聚集药物，属于磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，通过抑制血小板磷酸二酯酶Ⅲ活性，增加细胞内环磷酸腺苷浓度，阻断血小板活化和聚集。

一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略

一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略

一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略众所周知，心脑血管疾病发病率逐年升高，成为威胁人类生命健康的第一大类疾病，其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成，血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用，目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降，现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。

冠心病1•慢性稳定性心绞痛：（1）如无禁忌予阿司匹林75〜100mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75 mg/d[1]。

（2 ）择期行冠脉支架术（PCI）者：阿司匹林100〜300 mg ，100 mg/d （长期）+氯吡格雷300〜600 mg （术前＞6 h ）/600 mg （术前2〜6h ），氯吡格雷75 mg/d 。

金属裸支架（BMS ）至少4 周，药物洗脱支架（DES ）至少6 个月[2,3]。

2. 不稳定性心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死[1,2] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg+ 替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）180 mg 或氯吡格雷300 mg （保守治疗者）或600 mg （行PCI者）。

（2 /阿司匹林75〜100 mg/d （长期）+替格瑞洛90 mg , 2次/d 或氯吡格雷75 mg/d 或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75 mg/d （长期/。

（3 /需用GPn b/川a 受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处理。

3. ST 段抬高型心肌梗死[1,2,3] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg , 75〜100 mg/d （长期）。

（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷150 mg （＜75岁）或75 mg（＞75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）180 mg , 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷300 〜600 mg , 75 mg/d 或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75 mg/d 至少12个月。