骨科基础丨髌骨骨折入路+显露+手术技巧，必须收藏！

髌骨骨折手术步骤
哎呀，咱来说说髌骨骨折手术这事儿哈。

你知道不，这手术就像是
一场精心编排的舞蹈，一步都不能错呢！
首先，医生得像个侦探一样，仔细地观察和分析病情，确定髌骨骨
折的具体情况，这就好比要找到迷宫的入口一样重要呢！然后，病人
被推进手术室，这时候可就正式开始这场特殊的“表演”啦。

医生会给病人麻醉，让病人舒舒服服地睡上一觉，不用担心疼痛。

这就像给汽车加上了润滑油，让一切能顺畅地进行呀。

接下来，医生
要在髌骨上切开一个小口，就像打开一个神秘的小盒子。

然后呢，要
把骨折的地方小心翼翼地复位，就像是把摔碎的宝贝重新拼凑起来，
得非常细心和耐心才行呢。

复位好了，还得固定呀！医生会选用各种神奇的工具，比如钢丝啦、钢针啦，把髌骨固定得稳稳当当的，就像是给房子打下牢固的根基一样。

这一步可太关键啦，要是固定不好，那可就麻烦大啦！你说是不是？
在手术过程中，医生们就像一个默契的团队，互相配合，每一个动
作都那么精准，那么熟练。

他们就像是在演奏一场美妙的交响乐，每
一个音符都恰到好处。

等固定好了，再把伤口缝起来，这就像是给一幅画添上最后的一笔。

然后呢，病人就会被送回病房，开始慢慢的恢复之旅啦。

这整个过程，不就像是一场精彩的演出吗？每一个步骤都至关重要，都需要医生们全神贯注、全力以赴呀！你想想，要是其中一个环节出
了差错，那后果可不堪设想呢！所以说呀，医生们真的太了不起啦，
他们就像是守护健康的天使呢！希望每一个经历髌骨骨折手术的人都
能快快康复，重新活力满满地迎接生活呀！。

骨科精读干货：髌骨骨折的核心技术要点，一文囊括！髌骨是人体内最大的籽骨，由于它位置较表浅，所以易受到创伤。

髌骨骨折多由于直接或间接暴力引起。

即使接受手术治疗的髌骨骨折患者，其生活质量远低于健康人群。

因此必须重视髌骨骨折的治疗，找到适合的治疗方式，从而提高髌骨骨折患者的生存质量。

【髌骨的解剖结构】髌骨是人体最大的籽骨，其位于膝关节伸膝装置的里面，解剖特征包括其正好位于关节的中部，有一个关节外面、一个关节内面和一个关节外下极。

股直肌和股中间肌的止点经过髌骨的上表面；股内侧肌和股外侧肌经过其两侧。

髌韧带起自髌骨下极止于胫骨结节。

髌骨的内关节面有人体最厚的软骨层约有5mm，反映出髌股关节承受非常高的负荷，这正是容易发生髌骨软化及关节退变的原因。

它集中股四头肌各方向的牵引力，再通过髌韧带止于胫骨结节，有效地完成股四头肌的伸膝动作。

髌骨生物学特点表现在：髌骨伸膝装置的中间结构，能够把股四头肌产生的拉力传向髌腱；髌骨增加对膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，使股四头肌的力矩增大。

髌骨位置表浅，外力直接打击可造成粉碎性骨折；间接暴力而引起横形骨折。

在髌骨骨折时，受股四头肌的牵拉，骨折端容易产生移位。

髌骨骨折属关节内骨折。

【损伤机制】髌骨骨折可由两种不同的机制引起，这两种机制将决定骨折的类型：直接暴力最常见的是直接撞击弯曲膝盖的前侧。

冲击可能发生在低能量（坠落）或高能量（摩托车类道路事故、仪表板损伤）时。

直接持续的高能量创伤导致粉碎性骨折，通常与髌骨压入股骨髁引起的骨软骨损伤有关。

股四头肌的二次收缩会导致二次位移。

间接暴力少数情况下，它是由膝关节强迫屈曲以对抗股四头肌的最大收缩而引起的间接离心收缩，从而导致伸肌机制中断。

【髌骨骨折的分类】Rockwood分型：1）Ⅰ型无移位骨折；2）Ⅱ型横断骨折；3）Ⅲ型下部或下极骨折；4）Ⅳ型无移位的粉碎骨折；5）Ⅴ型移位的粉碎骨折；6）Ⅵ型垂直骨折；7）Ⅶ型骨折块骨折AO/OTA分类法将髌骨骨折分为3类：A型为髌骨关节外骨折；B 型为髌骨部分关节内骨折，伸膝装置保持完整；C型为髌骨完全关节内骨折，伸膝装置破裂。

髌骨骨折概述髌骨是膝关节的重要组成部分，是人体中最大的籽骨。

在伸膝活动中，髌骨通过杠杆作用能使股四头肌力量提高约30%，尤其在伸直膝关节的最后10°～15°时，髌骨的作用更显重要。

髌骨骨折是较常见的损伤，以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下淤斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。

髌骨骨折的发生年龄一般在20～50岁之间，男性多于女性。

髌骨骨折发病机制直接暴力和间接暴力均可引起髌骨骨折。

直接暴力如膝前着地的摔伤、膝部撞击伤等；间接暴力如股四头肌剧烈收缩在髌骨上的瞬时应力集中所造成的骨折并伴有内侧和外侧关节囊扩张部广泛撕裂。

大多数因间接暴力而致的是横形骨折，直接暴力所致的为粉碎骨折。

髌骨骨折的最大影响是膝关节伸膝装置失去连续性和髌股关节的动作不协调。

髌骨骨折临床表现膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。

横断骨折有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙。

陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节活动障碍。

1、膝关节的疼痛，不能伸直，不能负重。

2、局部压痛，肿胀、血肿和皮下瘀血。

3、伤后6小时是治疗的最佳时机，移位明显的骨折可摸到骨折的裂隙。

髌骨骨折辅助检查影像学表现：髌骨内可见横断或星形的X线透亮的骨折线，由于股四头肌腱和髌腱的牵扯，骨折块分离多较明显，骨折上段向上移位，而下段无移位。

如股四头肌腱没有完全断裂，骨折移位较少见。

髌骨骨折诊断与鉴别诊断诊断依据髌骨骨折多发生于青壮年，受伤后膝前方肿胀、淤斑、膝关节不能活动，检查可发现髌骨前方压痛，受伤早期可扪到骨折分离出现的凹陷，挤压髌骨疼痛加重，由于关节内积血可出现浮髌试验阳性。

髌骨正侧位X线可确诊。

对可疑髌骨纵行或边缘骨折，须拍轴位片证实。

鉴别诊断1、临床上怀疑有髌骨骨折而X 线片阴性者，还应考虑有股四头肌骨附着部或髌韧带的髌骨附着部损伤的可能。

这两类损伤可以不带有骨折片，但局部应有显著的压痛，伸膝困难。

膝盖髌骨骨折手术流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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1. 术前准备，患者禁食禁水，剃除手术部位周围毛发，铺无菌单，完善麻醉评估和术前检查。

髌骨折、韧带断裂的手术适应症一、髌骨骨折有明显移位、或为粉碎性骨折。

二、髌韧带或股四头肌腱断裂。

术前准备一、拍X线片，了解骨折端移位情况。

二、伤肢用长夹板固定抬高。

麻醉硬膜外麻醉或局麻。

手术步骤1．仰卧位，大腿扎气囊止血带，作髌内侧纵弧形切口或髌前下横弧形切口。

切开皮肤、皮下组织和深筋膜。

显露伤部，检查关节囊、髌骨、股四头肌腱和髌韧带等损伤情况，按不同损伤情况作相应的处理。

2．对于髌骨横断骨折，清除关节腔内积血和游离的碎骨片后，伸直膝关节，将骨折端对合复位，暂用巾钳固定。

3．将髌骨两断端各钻一个横行孔道，用不锈钢丝穿过两个孔道扭紧固定。

放松止血带，仔细止血。

分别缝合关节囊、髌骨骨膜、皮下组织和皮肤。

用下肢石膏固定。

4．对于髌骨不规则形骨折，用不锈钢丝沿髌骨边缘，贯穿股四头肌腱和髌韧带缝合一周，将骨折块位，扭紧钢丝固定。

注意应使膝关节面平滑完整。

5．对于髌骨粉碎性骨折，关节面破坏严重，可先将髌韧带从髌骨下缘剥离下来，再将髌骨向上翻转，切除髌骨。

注意应尽量多保留髌韧带和股四头肌腱，以免影响两者的对拢和缝合。

6.将膝关节放在伸展位，用粗丝线将股四头肌腱和髌韧带作牢固地重叠缝合，以期术后能有力地伸直膝关节。

放松止血带，仔细止血。

用中号丝线间断缝合撕裂的关节囊。

然后用细丝线间断缝合皮下组织和皮肤。

用下肢石膏将膝关节固定在伸展位。

7.对于髌韧带断裂，可用10号粗丝线从裂口的一端沿髌骨内、上、外缘贯穿缝合，到裂口的另一端穿出。

另用一根粗丝线从裂口的一端横行（弧形）穿过髌韧带，然后将两线的两端同时拉紧打结，将断端固定。

再用中号丝线间断缝合髌韧带裂口。

按层缝合切口后，用下肢石膏将膝关节固定在伸展位。

8.如为股四头肌腱断裂，缝合修复方法与髌韧带断裂相似，但股四头肌腱断裂一端应作横行贯穿缝合，然后与髌骨周缘贯穿缝合线打结。

用下肢石膏将膝关节固定在伸展位。

『8分钟创伤』膝关节内侧髌旁入路的手术技巧详解，值得一读！膝关节髌旁内侧入路切口内侧髌旁入路是膝关节手术广为使用的入路。

延伸至其全长，可很好地显露该处大多数结构。

切口的一部分可以用来显露髌上囊、髌骨和关节的内侧。

如果采用中线纵行直的皮肤切口，联合关节囊内侧髌旁入路，该切口的显露足以行全膝关节置换术。

内侧髌旁入路的应用包括如下：•滑膜切除术；•内侧半月板切除术；•游离体摘除术；•韧带重建术；•髌骨切除术；•化脓性膝关节炎切开引流术；•全膝关节置换术；•前交叉韧带修复术；•股骨远端骨折切开复位和内侧钢板内固定术。

患者体位：1. 将患者仰卧置于手术台上，该入路用或不用止血带皆可；2. 手术时不用止血带会耗时，但很容易识别手术切开浅表的出血点；3. 如果用止血带，关闭切口前，应去除止血带以便行切口止血；4. 如果使用止血带，则用橡皮带或抬高肢体5min来驱血；然后向止血带充气；▲ 内侧髌旁入路的患者体位5. 开始时直腿位置，然后屈曲膝关节行深层切开；6. 将一沙袋置于手术台上，使其在屈曲膝关节90°时能支撑足跟；7. 这个沙袋在关节置换手术时可帮助维持膝关节于屈曲位；8. 将一手术台固定物置于大腿上部的外侧以防止膝屈曲时下肢下垂为外展位。

体表标志：触摸髌骨；沿髌韧带下移手指、该韧带起于髌骨的下边，可触及其止于胫骨结节。

切口：作一纵行直的中线切口，由髌骨上极上5cm开始，延伸至胫骨结节以下水平。

▲作一直的纵行中线切口神经间平面：该入路中没有神经间平面，即使切口向上延伸入股内侧肌和股直肌间的肌间平面，也没有神经间平面。

这些肌肉都由切口近端高位的股神经支配，对于膝关节手术来说，该平面安全。

浅层显露：1. 沿皮肤切口线分开皮下组织，彻底止血；2. 做一内侧皮瓣来显露股四头肌腱、髌骨内侧缘和髌腱内侧缘；3. 切开关节囊，进入关节腔。

由髌骨内侧开始，注意髌骨内侧和股四头肌外侧各保留一小条关节囊组织，以利于缝合；4. 在中线切开股四头肌腱，进入髌上囊；5. 最后，切开髌腱内侧的纤维组织结束关节囊切口；6. 关节囊和滑膜密切相关，切开关节囊时肯定会切开滑膜；7. 根据手术显露需要牵开脂肪垫，或切除脂肪垫；8. 除非是关节置换的手术切口，不然接近关节线时应小心，不要损伤内侧半月板前角的附着点。

早读创伤骨科最常用的手术入路大汇总，图示操作记忆更牢靠！（1）肩部前方入路1）前侧入路（三角肌胸大肌间沟入路）1.切口：肩关节前方入路有两种切口。

•前方切口：沿三角肌胸大肌间隙10-15cm的切口，从喙突上方延长直达三角肌粗隆。

•腋路切口：起自腋前壁中点，朝后向腋后襞方向延长8-10cm，向上、外侧牵开皮瓣，显露三角肌胸大肌间沟。

2.神经界面：三角肌由腋神经支配；胸大肌由胸内、外神经支配。

3.注意事项：腋动脉由臂丛神经束包绕，位于胸小肌后方，喙突周围手术操作时，需内收上肢，以避免血管神经损伤。

肌皮神经在喙肱肌内侧，喙突下4-5cm进入并支配该肌，过度牵拉可引起肌皮神经麻痹。

显露并切开肩胛下肌时外旋手臂可增加肩胛下肌和腋神经距离，以保护腋神经。

2）肩锁关节和喙突入路（Roberts）切口：沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4作一弧形切口，再弯转向下沿三角肌胸大肌间沟下3-4cm。

3）肩关节前内侧入路（Thompson，Henry）适应症：关节盂前缘骨折合并肩锁关节周围的骨折脱位。

体位及术前准备：同前。

切口：始于肩锁关节的前上方，沿锁骨外1/2前缘向内侧走形，随后沿三角肌前缘向远端延伸，到该肌起点至止点的2/3处。

4）单纯喙突骨折的前侧微创入路切口：喙突外侧1cm作垂直切口，经三角肌胸大肌间沟进入或直接劈开喙突表面的三角肌纤维（2）后方入路1）后方入路（Judet入路）1.切口：始于肩峰尖的外侧，沿肩峰边缘向内后方延伸，弧形向远端走至肩胛下角2.神经界面：小圆肌（腋神经支配）；冈下肌（肩胛上神经支配）之间3.注意事项•牵拉翻转三角肌时，不要用力过猛，以免损伤支配三角肌的腋神经（经四边孔支配小圆肌和三角肌）。

•在冈下肌和小圆肌之间分离后，将冈下肌向上牵开，注意保护肩胛上神经（经肩胛上切迹从冈上窝进入冈下窝，在冈下肌深面走形，支配冈下肌）2）简化的后方入路（King入路）1.切口：肩关节外展90°，在肩峰后方做垂直切口，并向下延伸10cm。

创伤骨科常见手术入路总结肩部手术入路1前上内方切口适应症：肩关节脱位，肱骨上端骨折和上端肿瘤切除手术。

切口与显露：切口始于肩锁关节的前部，沿锁骨外1／3的前面向内延伸，然后转向下外，沿三角肌前缘完成下2／3的切口。

在三角肌、胸大肌间沟处保护头静脉，将三角肌向外牵开，细心剥离三角肌下间隙，避免损伤旋肱后动脉、腋神经和胸肩峰动脉的三角肌支。

距锁骨O．5厘米处，将三角肌止端切断并向外翻转，即可暴露喙状突和肩关节囊的前部。

如欲更大的暴露，可距喙状突约O．5厘米处将肱二头肌短头和喙肱肌切断，向下翻转。

将肩胛下肌于肱骨小结节1厘米处切断，并向内翻转，即可暴露肩关节囊前方及前内侧方面的视野。

2肩锁关节前方弧形切口适应症：肩锁关节脱位、锁骨远端骨折移位手术。

切口与显露：切口始于肩峰前上缘，向内沿锁骨外1／4处转弯向下，沿三角肌前缘下行4～5厘米，于肌间沟处保护好头静脉，将三角肌距锁骨止端0．5厘米处切断，并向下翻转，暴露喙突、肩锁关节、喙锁韧带及喙肩韧带。

臂部手术入路1臂部前外侧切口：适应症：肱骨干的各种手术。

切口与显露：始自三角肌前缘中点，向下沿肱二头肌外缘下行，至肘关节前内侧弯曲达肘关节平面以下3厘米。

切口上部将三角肌与胸大肌分开，切口中下部则纵形分开肱肌纤维以达肱骨干。

注意勿伤内侧的头静脉和外侧的桡神经。

肘部手术入路1肘关节后侧正中切口适应症：肱骨髁部骨折、肘关节脱位、肘关节融合术、成形术。

切口与显露：始自臂部后正中线、尺骨鹰嘴突上方10厘米，向下延伸至鹰嘴突下方3～4厘米处。

游离尺神经并保护之；将肱三头肌腱性部做舌状切开，注意手术刀刃应向中线偏斜，舌形尖部于鹰嘴上方约10厘米，而舌形基部在关节水平面上向两侧扩展，达肱骨内外髁部，完成一浅部宽、深部窄的舌状瓣后，向远侧翻转，显露肘后部关节囊，切开骨膜及关节囊，显露鹰嘴和肘关节。

2肘关节外侧切口适应症：肱骨外髁翻转骨折、肱骨髁上骨折、桡骨头切除术。

切口与显露：始自肘关节外侧、肘关节线以上6厘米处，经肱骨外上髁脊向下前延伸，切口下端稍超过桡骨头。

髌骨下极骨折手术方法入路及操作步骤髌骨骨折是一种常见关节内骨折，约占全身骨折的1%。

髌骨下极骨折是一种发生在髌骨远端1/4，髌腱附着点的特殊类型髌骨骨折，主要由松质骨构成，无关节面覆盖，不参与髌股关节的组成。

IPFP 是一种关节外骨折，占髌骨骨折9.3- 22.4%,造成这种骨折最常见机制是直接撞击屈曲膝盖，同时本能地导致股四头肌的强烈收缩,由于撕脱力和直接打击导致髌极碎片粉碎。

手术技术用于固定锚状钢板是通过折弯t形钢板制成。

麻醉满意后，将患者置于仰卧位，预防性使用抗生素，并在大腿近端放置止血带,经膝关节中线纵行切口打开皮瓣，暴露骨折，清除骨折断端血凝块。

术中避免剥离髌前筋膜和骨膜，防止骨折块分离,确定骨折类型及移位程度。

然后在髌腱表面用刀连接髌骨下极做一个小开口，t形钢板通过这个小开口穿过髌腱，将钢板的t形端牢固地固定在下极骨折块表面,此时髌腱向钢板被牵拉的方向移动。

在此手术中不仅治疗下极骨折，而且还抵消髌腱对下极骨折块的牵拉作用。

钢板t形端部宽度必须大于远端骨折块宽度，以防止骨折块从钢板边缘穿透,术中需进一步塑形钢板角度，使钢板贴近髌骨表面，钢板位置需保证t形端部贴近下极骨折块表面;另一端靠近髌骨上极表面,然后将直径1.0mm的钛缆或钢丝穿过钢板的t端，借助腰椎穿形针通过髌骨周围的软组织交替进行环扎固定。

环扎固定后，钛缆或钢丝拧紧加压，钢板依次用螺钉固定于髌骨表面。

所有螺钉均为2.7个系统螺钉。

一般我们建议垂直于髌骨上表面的螺钉为皮质螺钉，其余为锁头螺钉;所有螺钉均采用单皮质固定。

采用c型臂透视评估骨折复位情况;屈曲膝关节，观察骨折块固定的稳定性,确认骨折固定满意后，在创面保留引流管，逐层闭合创面。

图2通过对t型板进行塑形的锚样板。

图3 定制锚钉式钢板治疗髌骨下极骨折术中情况。

用手术刀在下极的髌腱处切开一个小口。

b钢板穿过髌腱小切口。

c-d术中钢板进一步塑形。

e组合钢丝的附加环扎。

f抱箍加压后，依次用螺丝固定。

图文详解——膝关节手术入路01髌旁内侧入路图1 膝关节髌旁内侧入路切口髌旁内侧入路是显露膝关节的应用较广泛的入路，皮肤切口起于髌骨上极上方5cm处的股四头肌腱内侧缘，向下弧形绕过髌骨内侧缘再回到中线止于胫骨结节或者其远端，或者直接起自髌骨上极上方5cm做膝前正中切口，向下止于胫骨结节（图1）。

1.适应证（1）膝关节融合术。

（2）人工全膝关节置换术。

（3）膝关节成形术。

（4）髌骨切除术。

（5）膝关节滑膜切除术。

（6）内侧半月板切除术。

（7）膝关节游离体切除术。

（8）膝关节前交叉韧带修复术。

（9）化脓性膝关节炎切开引流术。

（10）膝关节结核病灶清除术。

2.体位图2 膝关节髌旁内侧入路体位图3 膝关节髌旁内侧入路浅层解剖患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，膝关节位置可根据手术需要伸直位或者屈曲90°位（图2）。

3.操作要点（1）浅层：切开皮肤后，于髌骨内缘切开髌内侧支持带及关节囊，沿股四头肌腱及髌韧带内侧缘切开关节囊及滑膜，切开或者牵开髌下脂肪垫（图3）。

（2）深层：图4 膝关节髌旁内侧入路深层解剖将髌骨牵向外侧使之脱位于股骨外侧髁的外侧，并屈膝90°便可以清晰显露膝关节前室及髌上囊（图4）。

若髌骨不易脱出，可向近端延长切口至股外侧肌与股直肌间隙，纵向劈开股四头肌腱，或者于骨膜下剥离髌韧带在胫骨结节止点的上半部分，如果髌骨仍不能脱位，可将髌韧带止点处胫骨结节骨块凿下。

02内侧半月板切除术的内侧入路图5 内侧半月板切除术的切口采用沿膝关节线切开的横向切口可以较满意的显露内侧半月板，但是不利于显露其他关节内结构，因此内侧纵向切口或者斜行切口常用来显露内侧半月板及探查关节内结构。

皮肤切口自髌骨内缘下部斜向后下至膝关节内侧关节间隙下方1cm处（图5）。

1.适应证（1）膝关节内侧异物取出术。

（2）内侧半月板切除术。

（3）膝关节内侧游离体切除术。

（4）股骨内侧髁剥脱性骨软骨炎的手术治疗。

2.体位图6 内侧半月板切除术的体位患者取仰卧位，患肢大腿根部绑气囊止血带，小腿悬于手术台外，患肢大腿垫高，膝关节屈曲位（图6）。

『8分钟创伤』髌骨骨折的手术技巧及要点详解髌骨骨折是较常见的损伤，以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。

髌骨骨折患者年龄大部分在20~50岁之间，双侧骨折较为少见。

今天，就来了解一下髌骨骨折治疗的手术技巧。

手术指征•髌骨骨折伴移位，伸膝装置破坏，丧失主动伸膝和膝关节的伸直扣锁功能，此时必须手术修复，否则将严重影响行走功能，不能完成上下台阶等日常活动。

•其他手术指征包括关节内骨折，关节面台阶>2mm；或者骨折块移位>3mm。

•开放性骨折。

张力带技术在髌骨骨折中的应用•单纯使用环形钢丝固定，当股四头肌收缩或者膝关节屈曲时，骨折线前方张开，容易导致内固定失败，禁止单独使用。

•使用张力带原理固定，股四头肌收缩、膝关节屈曲时，骨折线前方的张力转化为骨折线间的压力，内固定稳定，允许早期功能锻炼，是髌骨骨折首选的治疗方法。

A：屈膝时髌骨承受张力，骨折发生移位；B：髌骨骨折单纯使用环形钢丝，不能对抗骨折前方的张力，导致内固定失败；C：髌骨骨折采取张力带固定，骨折前方的张力转化为骨折线间的压力，内固定稳定，可早期功能锻炼。

治疗方案的选择•切开复位内固定术：多数骨折均可通过手术获得满意疗效，应遵循张力带固定原则，如克氏针张力带及其他改良张力带技术等，注意修复伸膝支持带的扩张部损伤。

•部分髌骨切除术：适用于严重上极或下极粉碎性骨折无法行关节面重建，或无法达到内固定稳定且有较大的、可保留的骨块者。

手术应避免造成高位髌骨、低位髌骨或髌骨运动轨迹不良。

•全髌骨切除术：适用于不可能重建关节面的、严重而广泛粉碎性的髌骨骨折。

随着外科技术的进步，多数复杂的髌骨骨折亦能获得较好的复位和固定。

因此，全髌骨切除术已经很少采用了。

1髌骨骨折切开复位张力带内固定术体位及术前准备•全麻、硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉；•仰卧于可透视的手术台上，膝下垫一软枕；•止血带扎在大腿根部，在扎止血带时尽量牵拉髌骨近端骨块，否则有可能由于止血带限制股四头肌的滑动，导致复位困难。

一、髌骨骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为闭合性髌骨骨折（ICD-10：S82.001）行髌骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/ 79.3901/）。

（二）诊断依据。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。

1.病史：外伤史。

2.体格检查：患膝肿胀、疼痛、活动受限。

3.辅助检查：X线检查发现髌骨骨折。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）。

1.年龄在16岁以上。

2.伤前生活质量及活动水平。

3.全身状况允许手术。

4.首选克氏针张力带固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。

（四）标准住院日为≤16天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：S82.001髌骨骨折疾病编码。

2.外伤引起的单纯性、新鲜髌骨骨折。

3.除外病理性骨折。

4.除外合并其他部位的骨折和损伤。

5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）0-7天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。

2. 根据患者病情可选择的检查项目：CT、下肢血管超声、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。

2.预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于1500ml时加用一次。

3.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

髌骨骨折手术指南髌骨骨折手术类型较多，常见有髌骨骨折切开复位内固定术、关节镜下髌骨骨折微创内固定术。

一、髌骨骨折切开复位内固定术1.体位与麻醉：一般可采取仰卧位，如果肢体有外旋趋势，在手术侧臀部下方垫软枕，进行麻醉。

2.入路：常规消毒，取膝关节前正中切口，尽量少分离皮瓣，而直接分离到伸膝装置。

3.暴露：切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在深筋膜下行锐性剥离，充分显露包括骨折端在内的髌骨、股四头肌腱、髌韧带及常已破裂的髌周支持带。

4.复位和固定：反复冲洗，彻底清除关节内及骨折断端的瘀血和碎骨片，用巾钳钳夹两骨折块使之完全复位，应用张力钢丝带固定。

5.处理切口：固定牢靠后，冲洗缝合各层，弹力绷带包扎。

二、关节镜下髌骨骨折微创内固定术1.体位与麻醉：一般可采取仰卧位，骨折移位分离较大者采取全麻。

2.入路：常规消毒，采用关节镜标准前外、前内入口和髌上内侧入口为关节镜及器械操作通道。

3.清除关节内积血：自髌骨内上入口插入注水管，灌注充盈关节腔；自前外入口置人关节镜鞘，引流、冲洗出关节腔积血。

4.关节镜下清创：观察髌骨骨折关节内病理改变，在关节镜监视下，取出关节腔内和骨折块之间的血凝块和嵌顿于骨折块之间的软组织，及碎小骨块，清除游离体。

5.骨折复位临时固定：膝关节置于过伸位，在关节镜监视下，于皮外用点状复位钳垂直于骨折线夹持，临时固定。

6.空心螺丝钉-张力带固定：垂直于骨折线，自髌骨边缘，打入导针、拧入空心螺丝钉、穿入钢丝张力带，然后拔出骨导针，将钢丝拉出。

7.再次检查：再次关节镜检查髌骨关节面对合情况，伸屈膝关节，检查膝关节活动度，观察固定的稳定程度。

8.处理切口：冲洗关节腔，全层缝合各切口1~2针，弹力绷带包扎。

髌骨内侧入路治疗严重粉碎性髌骨骨折程安源,黄自锋,徐立,许福生,倪欢,石晨,曹俊青,张伟,宋奇(武汉市第一医院创伤骨科,湖北武汉㊀４３００２０)㊀㊀摘要:目的㊀探讨采用髌骨内侧入路治疗严重粉碎性髌骨骨折的方法及临床疗效.方法㊀２０１３年２月至２０１６年７月,共收治１６例严重粉碎性髌骨骨折患者,采用髌骨内侧入路进行复位并内固定.其中,男１０例,女６例;年龄２１~４６岁,平均(３１．１ʃ２．９)岁;左侧６例,右侧１０例.A O/A S I F分型均为C３型髌骨骨折.结果㊀所有患者均获随访,随访时间８~２５个月,平均(１６．２ʃ２．６)个月.术后３~１１个月,平均(６．２ʃ２．９)个月均达到临床愈合.无一例发生感染㊁骨折移位㊁内固定断裂或骨折不愈合.L y s h o l m膝关节评分７７~９５分,平均(８０．６ʃ７．１)分,其中优９例,良４例,可２例,差１例,优良率８１．３％.结论㊀髌旁内侧入路治疗严重粉碎性髌骨骨折,具有显露髌骨关节面清晰㊁便于解剖复位及牢靠固定等优点,术后疗效满意,值得临床推广应用.关键词:髌骨骨折;内侧入路;粉碎性骨折㊀㊀临床中严重粉碎性髌骨骨折采用传统的髌骨前方显露方法往往复位㊁固定困难[１Ｇ２].２０１３年２月至２０１６年７月,我们借鉴膝关节置换入路方法,对１６例严重粉碎性髌骨骨折患者采用髌骨内侧入路进行治疗,该入路可良好显露髌骨关节面并复位㊁固定,疗效满意,现报告如下.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料㊀本组共１６例,其中男１０例,女６例;年龄２１~４６岁,平均(３１．１ʃ２．９)岁;左侧６例,右侧１０例.致伤原因:跌倒㊁摔伤５例,交通事故伤５例,高处坠落伤６例,均为闭合性骨折;２例髌前软组织挫伤明显.术前常规行膝关节X线片及三维C T检查,A O/A S I F分型均为C３型髌骨骨折,均有明确手术适应证㊁无禁忌证.伤后手术时间２h~７d,平均(２．３ʃ１．７)d.１．２㊀方法㊀连续硬膜外麻醉㊁腰部麻醉或全身麻醉,患者取仰卧位,患肢大腿根部置气囊止血带,常规消毒㊁铺巾,驱血后止血带充气.取膝前正中皮肤切口,起自髌骨上极２~５c m,沿膝正中线向下至胫骨结节内侧１c m处,在髌骨表面的腱膜上分离显露髌骨,尽量不破坏腱膜.在股四头肌肌腱中内１/３交界处,由近向远,沿纵轴切开股四头肌肌腱,至股内侧肌髌骨止点附近绕向髌骨内缘.保留髌骨内缘有０．５~１．０c m宽度的软组织附着以便闭合切口时缝合.向下沿髌韧带内缘延至胫骨结节内下缘,切开内侧支持带㊁关节囊和滑膜,将髌骨向外翻开,显露髌骨关节面,清除关节腔内积血与骨折断端间血肿,直视下逐块复位骨折,根据骨块大小与形状可采用多枚０．８~２mm克氏针或者３．５mm空心加压螺钉甚至锚钉等内固定方法,不影响关节面的游离碎小骨块可予摘除.确认恢复关节面平滑与完整后逆翻转髌骨,在髌前方用１mm钢丝行多向 ８ 字张力带固定.术中常规屈伸活动膝关节及C型臂下透视确认骨折复位㊁固定满意.修复髌前撕裂的筋膜,关节腔内留置引流管后用可吸收线修复滑膜㊁关节囊及股四头肌扩张部,逐层关闭切口.１．３㊀术后处理㊀术后不需外固定,常规给予抗生素预防感染１d,术后３d开始膝关节主动屈伸活动,术后１４d拆线.术后每隔４周复查膝关节X线片,根据骨折愈合情况决定患肢部分或完全负重行走.１．４㊀疗效评价㊀评价指标包括术后X线片㊁骨折愈合时间㊁并发症及膝关节活动度(r a n g eo fm o t i o n,R OM),膝关节功能评价依照L y s h o l m膝关节评分标准评定,优９５~１００分,良８５~９４分,可６５~８４分,差０~６４分[３].２㊀结㊀㊀果所有患者均获完整随访,随访时间８~２５个月,平均随访时间(１６．２ʃ２．６)个月,术后６~８周X线片均可见骨折线模糊,３~１１个月平均(６．２ʃ２．９)个月均达到临床愈合.有２例出现伤口远端延迟愈合,经多次换药后愈合,余均I期愈合,无一例发生感染㊁骨折移位㊁内固定断裂或骨折不愈合. L y s h o l m膝关节评分７７~９５分,平均(８０．６ʃ７．１)分,其中优９例,良４例,可２例,差１例,优良率８１．３％.典型病例为一２９岁男性患者,主因 右膝车祸伤后疼痛㊁肿胀伴功能障碍３h 入院.当时入院诊断:右髌骨粉碎性骨折,完善术前准备于入院后３d行右髌骨骨折切开复位克氏针张力带内固定术,术后定期随访.术后８个月右膝X 线片示骨折愈合佳,关节对应关系良好.查体见伤口Ⅰ/甲,程安源,黄自锋,徐立,等．髌骨内侧入路治疗严重粉碎性髌骨骨折[J]．实用骨科杂志,２０１９,２５(１２):１１３３Ｇ１１３５． ３３１１㊀实用骨科杂志㊀第２５卷,第１２期,２０１９年１２月㊀膝关节功能屈伸０~１３０ʎ(见图１~４).图１㊀术前C T 示髌骨严重粉碎性骨折图２㊀术中行髌内侧切开入路并外翻髌骨图３㊀直视下骨折复位后克氏针临时固定图４㊀术后１周X线片示骨折复位内固定佳,关节对应关系良好３㊀讨㊀㊀论髌骨严重粉碎性骨折属于A O/A S I F分型中的C３型,有手术治疗指证.髌骨骨折手术治疗的目的在于恢复关节面的平整以及伸膝装置的完整,通过可靠内固定以便于早期进行功能锻炼[４Ｇ５].传统的髌骨手术入路采用髌前显露进行复位并固定,往往是通过分离骨折断端有限观察关节面,复位后根据髌骨表面的平整或通过髌骨两侧扩张部的裂口来推测或探查关节面是否平整,对于严重粉碎性骨折,由于存在多方向㊁多平面的骨折,该常规方法常难以实施,不仅复位困难,更无法进行有效内固定.本组病例借鉴了膝关节置换正中入路术式[６Ｇ７],采用髌骨内侧入路,沿髌骨内缘切开后外翻髌骨,关节面可充分显露,无论复位还是固定均可在直视下轻松进行操作并判断关节面平整恢复情况,减少了术中C型臂透视次数.根据骨块大小与骨折方向采取相应合理的内固定方法,以达到可靠固定.术中应用克氏针钢丝张力带固定还是较为可靠的固定方式.相对于传统髌前显露方法,髌旁入路的不足在于手术损伤较大,术中需较大范围切开髌旁内侧支持带,有可能影响伸膝装置.本组病例术后随访观察,伸膝功能均较满意,这可能与术中正确选择切口,精确闭合髌旁内侧支持带,避免过紧或过松缝合,以及术后牢靠内固定下早期功能锻炼有关.随访病例中疗效评分可㊁差者均因患者依从性较差,存在未能定期复查且畏惧疼痛术后功能锻炼不及时现象,故虽骨折愈合但膝关节屈曲范围受限.局限性在于病例数较少,有待更多病例积累以及更长时间的随访.综上所述,采用髌旁内侧入路治疗严重粉碎性髌骨骨折,具有可完整显露髌骨关节面㊁便于解剖复位及牢靠固定,减少手术时间㊁早期功能锻炼等优点,疗效满意,具有临床推广应用价值.参考文献:[１]V i d o v i cD,M a t e j c i c A,I v i c a M,e ta l．A p p r o a c ht od i s t a l fe m u r b y o s t e o t o m y of t h e p a t e l l a r d i s t a l p o l ea n di n t e r n a l f i x a t i o n w i t hb a s k e t p l a t ei nc o m p l e xa r t i c u l a r f r a c t u r e:r e p o r to f f i v ec a s e s[J]．A c t aC l i nC r o a t,２０１３,５２(１):１１３Ｇ１３８．[２]K a k a z uR,A r c h d e a c o n M T．S u r g i c a lm a n a g e m e n t o f p a t e l l a r f r a c t u r e s[J]．O r t h o p C l i n N o r t h A m,２０１６,４７(１):７７Ｇ８３．[３]T e g n e rY,L y s h o l m J．R a t i n g s y s t e mi nt h ee v a l u aＧt i o no fk n e e l i g a m e n t i n j u r i e s[J]．C l i nO r t h o p R e l a tR e s,１９８５(１９８):４３Ｇ４９．[４]S u hK T,S u hJ D,C h o H J．O p e nr e d u c t i o na n d i n t e rＧn a l f i x a t i o no fc o mm i n u t e d p a t e l l a rf r a c t u r e s w i t hh e a d l e s sc o m p r e s s i o ns c r e w sa n d w i r i n g t e c h n i q u e[J]．J O r t h o p S c i,２０１８,２３(１):９７Ｇ１０４．４３１１ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２５,N o．１２,D e c．２０１９㊀[５]J a r r a y aM,D i a z L E,A r n d tW F,e t a l．I m a g i n g o f p a t e l l a rf r a c t u r e s[J]．I n s igh t s I m a gi n g,２０１７,８(１):４９Ｇ５７．[６]F e n g J E,N o v i k o vD,A n o u s h i r a v a n iA A,e t a l．T o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y:i m p r o vＧi n g o u t c o m e sw i t ham u lＧt i d i s c i p l i n a r y a p p r o a c h[J]．J M u l t i d i s c i p H e a l t h c,２０１８,２５(１１):６３Ｇ７３．[７]U g b e y eM E,I t a k p eS E,A y o d a b oO J．S u b v a s t u sv e rＧs u s m e d i a l p a r a p a t e l l a ra pＧp r o a c hi n p r i m a r y t o t a lk n e er e p l a c e m e n t:a na s s e s s m e n to fe a r l y f u n cＧt i o n[J]．W e s tA f r JM e d,２０１８,３５(１):１５Ｇ１９．收稿日期:２０１８Ｇ１９Ｇ１５作者简介:程安源(１９７３－),男,主任医师,武汉市第一医院创伤骨科,４３００２０.X线联合C T加权均数测量双束韧带重建术后骨隧道孔祥喆１,谢庆云２,黄鹏１(１．中国医科大学辽阳中心医院骨二科,辽宁辽阳㊀１１１０００;２．成都军区总医院骨科,四川成都㊀６１００００)㊀㊀摘要:目的㊀研究设计建立一个测量及评判模型,以期适用于韧带重建术后骨隧道的扩大.方法㊀我们对２０１５年６月至２０１７年１０月在我科进行的４２例交叉韧带重建手术患者术后骨隧道进行了测量.其中男３５例,女７例;年龄１４~４５岁,平均２５．０４岁.致伤原因:运动伤３２例,高处跌落伤７例,车祸伤５例;受伤时间２~１６８周,平均１８周.急性损伤６例,亚急性损伤１１例,慢性损伤２５例.结果㊀术中骨隧道钻孔直径为０．５５~０．７５c m,平均为(０．６０１３ʃ０．０２１８)c m;经术后测量加权均数为０．５３２４５~０．７５２６０c m,平均为(０．６１０７ʃ０．０５０９)c m;钻孔值与加权均数比较差异无统计学意义(P＞０．０５),相关系数为０．９５２.结论㊀该测量方法可以真实反映骨隧道大小,可适用于交叉韧带重建术后骨隧道扩大的研究.关键词:交叉韧带;骨隧道;测量;加权均数;C T;X 线㊀㊀交叉韧带损伤是临床上常见的一种运动损伤,手术重建取得了满意的临床疗效,但术后随访影像学都发现有不同程度的骨隧道扩大发生[１Ｇ１６].虽然最近的一些研究表明骨隧道扩大与术后临床关节的稳定性没有必然的联系[６,１７Ｇ１８],当前对于骨隧道扩大的研究大多基于单独的X线㊁C T或MR I 资料.本文目的是研究X线及C T测量值的加权均数,以期能够准确代表骨隧道直径,进而能够准确反映术后骨隧道扩大的真实情况,对临床转归提供指导.１㊀材料及方法１．１㊀患者及术前评价㊀对２０１５年６月至２０１７年１０月在我科行交叉韧带重建４２例患者的术后骨隧道进行测量,其中男３５例,女７例;年龄１４~４５岁,平均２５．０４岁.致伤原因:运动伤３２例,高处跌落伤７例,车祸伤５例;受伤时间２~１６８周,平均１８周;急性损伤６例,亚急性损伤１１例,慢性损伤２５例.术中测量钻孔直径０．５５mm１５例,０．６０mm１７例,０．６５mm７例,０．７５mm３例.所有患者术前均行MR I 检查以确诊.１．２㊀术后影像学测量评价㊀术后第２天拔除引流管更换支具后常规复查X线及C T.X线检查首先可以帮助了解隧道内口定位及骨隧道位置,在侧位片上股骨隧道应位于髁间窝顶线与股骨后缘皮质线的交叉点处,而胫骨隧道在膝关节完全伸展的侧位X线片上,应完全位于髁间窝顶线向胫骨的延伸线的后方[４].分别测量正位㊁侧位上垂直纵轴的直径数值并取其均数作为X线片测量数值.采用６４排C T进行C T平扫,扫描时平面应垂直于骨隧道纵轴,扫描的范围应包括隧道内外口,采用２mm扫描层厚.选取骨隧道轴位近端(近关节内口)㊁中段及远端(近隧道外口)平面图像,测量并取其均数做为C T测量数值.采用X线及C T各占５０％权重得到两者加权均值,以术中骨隧道钻孔直径做为参考标准,分别与加权均值进行比较和统计学分析.２㊀结㊀㊀果术中测量的钻孔值与术后X线片及C T上测量值加权均数比较,差异无统计学意义(P＞０．０５,见表１),相关系数为０．９５２.表１㊀术中钻孔参考值与加权均数测量值比较(c m)组别最小值最大值平均值钻孔直径０．５５０．７５０．６０１３ʃ０．０２１８测量值加权均数０．５３２５０．７５２６０．６１０７ʃ０．０５０９t值－０．００４３５P值０．０７６孔祥喆,谢庆云,黄鹏．X线联合C T加权均数测量双束韧带重建术后骨隧道[J]．实用骨科杂志,２０１９,２５(１２):１１３５Ｇ１１３７． ５３１１㊀实用骨科杂志㊀第２５卷,第１２期,２０１９年１２月㊀。

髌骨骨折切开复位内固定术的手术步骤1.体位仰卧位；2.切口、显露前侧U形切口较为适宜，显露较横切口充分，术后切口与骨折部分不易发生粘连而影响屈曲功能；3.探查和清理关节腔切开皮肤，皮下组织后，向上翻开皮瓣，即可见到髌骨骨折块。

损伤严重者，骨折块的分离较大，两侧的关节囊和股四头肌扩张部的撕裂亦大。

将近、远两端骨折块拉开，即可进入关节腔，显露并探查股骨前面，彻底清除关节内积血、骨碎屑以及骨折块间夹有的软组织；4.复位先伸直膝关节，以松弛股四头肌，利用巾钳夹住骨折块牵拉对拢，使之复位并由助手暂时保持定位；5.内固定对两骨折块较大的髌骨横断折，常用不锈钢丝作为内固定物。

常用的固定方法有下列3种：⑴环扎固定法：用18～28号不锈钢丝，以粗圆针引导，紧贴髌骨缘在周围软组织内缝合一圈，然后将髌骨折复位，把钢丝逐渐收紧、拧牢。

这方法比较简单，固定也较完善，但易产生成角畸形，一般适用于移位不太大的骨折或尚能复位的粉碎性骨折；⑵贯穿固定法：用2mm钻头在近侧骨折块断面上1cm的内外侧，垂直于髌骨纵轴，钻一隧道；用同样方法，在远侧骨折块的相应部位也钻一隧道，8形穿过钢丝。

但须注意隧道应位于髌骨全厚中点的后方。

用巾钳复位、拧紧钢丝固定之。

这种固定直接、有力、比较牢靠，适用于移位较大的骨折。

由于钢丝在髌骨前面交叉，可以防止屈膝时引起的向前成角；⑶张力带固定法：用直径1.5mm的克氏针，自近折块折面的内、外侧钻入，沿髌骨纵轴，自骨折块的顶端钻出，用手摇钻调整克氏针至针头刚露出折面。

复位后，用同一克氏针从近折块向远折块折面的对应点钻入，沿髌骨纵轴自远折块的下端钻出。

用手摇钻调整克氏针，使两端在肌膜外面露出约3～5mm，针尾弯成钩状，然后用18～28号钢丝绕过两枚克氏针的后面，逐渐收紧拧牢。

拧紧时，注意钢丝应穿过克氏针的后侧并收紧。

这样，钢丝收紧后，克氏针将受到一定的压力，促使骨折块互相靠拢，加速愈合；还应注意决不可使纵行跨过骨折线的钢丝过分偏向侧方，从而失去张力带固定的作用；6.修复四头肌扩张部及关节囊检查髌骨关节面完全对合，关节腔内无积血及碎骨后，将两侧撕裂的股四头肌扩张部、关节囊及髌前腱膜用丝线间断缝合。