视神经挫伤临床路径(2016年版)

卫生部办公厅关于印发神经外科6个病种临床路径的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.09.04•【文号】卫办医政发[2009]140号•【施行日期】2009.09.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发神经外科6个病种临床路径的通知（卫办医政发〔2009〕140号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全，我部组织有关专家研究制定了颅前窝底脑膜瘤、颅后窝脑膜瘤、垂体腺瘤、小脑扁桃体下疝畸形、三叉神经痛、慢性硬脑膜下血肿等神经外科6个病种的临床路径。

现印发给你们，请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况，组织临床路径的试点工作，在我部印发的临床路径基础上，制定各试点医院具体实施的临床路径。

各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验，并将有关情况及时反馈我部医政司。

附件：神经外科6个病种临床路径二○○九年九月四日颅前窝底脑膜瘤临床路径（2009年版）一、颅前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为颅前窝底脑膜瘤（ICD-10：C70.002/ D32.013/D42.002）行冠切经额开颅颅前窝底脑膜瘤切除术（ICD-9-CM-3：01.51）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.临床表现：肿瘤体积增大引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损。

2.辅助检查：头颅MRI显示颅内占位性病变，基底位于颅前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面和鞍区结构受压。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社）1.拟诊断为颅前窝底脑膜瘤者，有明确的颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法是冠状切口经额入路开颅肿瘤切除术。

临床视神经组成部分、视觉传导通路及损伤表现视神经是视觉信息从视网膜向大脑传递的通道。

视神经起始于视网膜的神经节细胞层，这些细胞的轴突在视网膜后部汇合形成视神经盘，穿过巩膜后构成视神经。

视神经分为四部分：眼内段、眶内段、管内段和颅内段。

在眶内，视神经向后内行，经视神经管入颅中窝，连接视交叉，再经视束止于外侧膝状体。

视神经视觉传导通路视觉传导通路与损伤表现1）视神经损害视神经可以在视乳头、视神经前段或视神经球后段受损，视乳头病变通过眼底镜检查即可诊断，视神经前段病变常见于脉管炎，视神经球后段病变为多发性硬化的主要症状。

这些情况下都会出现受累眼临床上长期的视力减退或丧失。

一只眼睛短暂性的、只持续几秒钟至几分钟的视觉障碍叫作一时性黑蒙发作，大多是由于视网膜微小血栓引起，此时应检查有无颈内动脉段血管狭窄。

2）视交叉损害由于垂体肿瘤、颅咽管瘤或鞍结节脑膜瘤引起视交叉损害时，则出现视交叉中央的交叉纤维中断，双颞侧视野视觉丧失，结果是双颞侧偏盲。

一般来说首先损伤视交叉下部神经纤维，它们来自视网膜下半侧，首先出现双上颞侧象限盲，而且首先是色盲。

少数情况下还可出现双鼻侧偏盲，发生于肿瘤生长在视交叉周围，致使外侧未交叉纤维受损，也可由颈内动脉瘤以及颅底脑膜炎引起。

3）视束损害一侧视交叉损害则引起一侧偏盲，而视束损害则引起同侧偏盲，例如右侧视束神经纤维中断时，来自视网膜右半侧的所有冲动中断，结果是左半侧视野偏盲。

病因大多是肿瘤或颅底脑膜炎，很少是由于外伤引起。

视束中断时到上丘及顶盖前区的视神经纤维也中断，当光线投照病侧半侧视网膜时，不引起光反射。

由于很难将光线只投照到半侧视网膜，该试验没有太多临床意义。

4）视放射损害Gratiolet视放射起始部中断时，也是同侧偏盲，由于视放射纤维相互分开较远，所以常常是不完全性的同侧偏盲。

如为上象限盲，说明由于 Meryer 视放射袢损害所致，病灶在颞叶嘴侧，如果为下象限盲，则由视放射枕部损害引起。

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
【法规类别】卫生综合规定
【发文字号】国卫办医函[2016]1315号
【发布部门】国家卫生和计划生育委员会
【发布日期】2016.12.02
【实施日期】2016.12.02
【时效性】现行有效
【效力级别】部门规范性文件
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
（国卫办医函〔2016〕1315号）
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。

现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http：
///kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。

请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。

同时，要落实以下要求
1 / 1。

神经内科临床路径14个神经内科临床路径⽬录1短暂性脑缺⾎发作临床路径22脑出⾎临床路径73吉兰-巴雷综合征临床路径124多发性硬化临床路径185癫痫临床路径236重症肌⽆⼒临床路径287病毒性脑炎临床路径338成⼈全⾯惊厥性癫痫持续状态临床路径439肌萎缩侧索硬化临床路径5110急性横贯性脊髓炎临床路径5811颈动脉狭窄临床路径6612颅内静脉窦⾎栓形成临床路径7113视神经脊髓炎临床路径7814亚急性脊髓联合变性临床路径84短暂性脑缺⾎发作临床路径（2009年版）⼀、短暂性脑缺⾎发作临床路径标准住院流程（⼀）适⽤对象。

第⼀诊断为短暂性脑缺⾎发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（⼤脑半球）（ICD-10：G45.1）（⼆）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，⼈民卫⽣出版社）1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。

2.神经系统症状和体征多数持续⼗⾄数⼗分钟，并在1⼩时内恢复，但可反复发作。

3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。

（三）治疗⽅案的选择。

根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，⼈民卫⽣出版社）1.进⾏系统的病因学检查，制定治疗策略。

2.抗⾎⼩板聚集治疗。

3.频发短暂脑缺⾎发作者应予抗凝治疗。

4.病因、危险因素、并发症的治疗。

5.明确有⾎管狭窄并达到⼿术标准者予⼿术治疗。

（四）标准住院⽇为5-7天。

（五）进⼊路径标准。

1. 第⼀诊断必须符合短暂性脑缺⾎发作：椎基底动脉综合征（ICD-10：G45.0），颈动脉综合征（⼤脑半球）（ICD-10：G45.1）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第⼀诊断的临床路径流程实施时，可以进⼊路径。

（六）住院后的检查项⽬。

1.必需检查的项⽬：（1）⾎常规、尿常规、⼤便常规；（2）肝肾功能、电解质、⾎糖、⾎脂、凝⾎功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因⼦、纤维蛋⽩原⽔平、蛋⽩C、感染性疾病筛查（⼄肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸⽚、⼼电图；（4）头颅MRI或CT，颈动脉⾎管超声。

腓总神经损伤临床路径（2016年版）一、标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为单侧腓总神经损伤（ICD-10：S84.801）行腓总神经松解术（ICD-9-CM-3:04.49009）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：无明确外伤史或有膝关节外伤或手术病史。

2.体征：单侧出现足下垂，伸趾伸拇丧失，合并足背侧感觉麻木。

3.肌电图检查：有腓总神经损伤的表现。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：S84.801腓总神经损伤疾病编码。

2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.不合并腰间盘突出症或脊柱疾病。

（四）标准住院日7-15天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规;（2）肌电图，肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）膝部正侧位片、彩超和MRI。

2.根据患者病情进行的检查项目（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于合并糖尿病的情相关科室调整血糖；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

（六）治疗方案的选择。

腓总神经松解术，局部神经受压严重可考虑放置防粘连膜。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

术前半小时及术后24小时预防应用抗菌素。

（八）手术日为入院第3-5天。

（九）术后恢复4-11天（十）出院标准。

1.体温正常，常规化验指标无明显异常。

2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮肤坏死。

3.术后复查肌电图满意。

（此条删除）4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.围手术期并发症：伤口感染、皮下血肿等造成住院日延长和费用增加。

1010个临床路径之康复临床路径颅脑损伤恢复期康复临床路径（2016年版）一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.临床表现（1）意识障碍（2）运动功能障碍（3）感觉功能障碍（4）言语功能障碍（5）吞咽功能障碍（6）认知功能障碍（7）精神、情感、心理障碍（8）膀胱及直肠功能障碍（9）日常生活功能障碍（10）脑神经麻痹2.影像检查：头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。

（三）康复评定。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25号）1.一般情况。

包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

2.康复专科评定。

入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定。

评定内容包括：（1）意识状态的评定（2）运动功能的评定（3）感觉功能的评定（4）言语功能的评定（5）吞咽功能的评定（6）认知功能的评定（7）精神、情感、心理状态的评定（8）膀胱及直肠功能的评定（9）日常生活功能的评定（四）治疗方案的选择。

根据根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。

1.临床常规治疗：2.康复治疗（1）体位摆放与处理（2）意识障碍处理（3）运动治疗（4）作业治疗（5）物理因子治疗（6）认知功能训练（7）言语治疗（8）吞咽治疗（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练（10）心理行为治疗（11）中医治疗（12）痉挛处理3.常见并发症的处理，（1）感染的治疗（2）深静脉血栓的治疗（3）压疮的治疗（4）异位骨化的治疗（5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。

视神经挫伤临床路径（2016年版）一、视神经挫伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为视神经挫伤（ICD-10: S04.000）需入院药物治疗的患者（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1、明确的头面部外伤史；2、伤后明显视力障碍；3、传入性瞳孔障碍；4、眼眶CT示视神经管附近无明显压迫；5、视觉诱发电位异常。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）：1.超大剂量糖皮质激素治疗；2.改善微循环治疗；3.保护视神经治疗。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合视神经挫伤疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目：1.眼部检查：视力、矫正视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查；2.辅助检查：完善相关辅助检查。

（1）入院常规检查项目：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、胸部X线检查、心电图（2）视野、视觉电生理检查；（3）眼眶CT；（4）全身大剂量激素应用后的监测：血糖、血压、血常规、肝肾功及电解质（七）治疗方案与药物选择。

1.给予糖皮质激素抗炎治疗。

2.改善微循环治疗：给予全身及局部扩血管及改善微循环药物治疗。

3.保护视神经治疗：给予营养神经类药物。

4.对症支持治疗：激素应用时补钙、护胃、补钾等药物（八）出院标准。

1.患者患眼视力提高；2.视野改善；3.视觉电生理检查改善；（九）变异及原因分析。

1.合并全身性疾病且需要转科或长期药物治疗者。

2.患者自身因素。

3.合并其他眼部疾病需进行手术治疗者不入路径。

二、视神经挫伤临床路径表单适用对象：第一诊断为视神经挫伤需要住院药物治疗的患者患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。

脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期诊疗方案蝮蛇咬伤诊疗方案臁疮咬伤诊疗方案臁疮（下肢溃疡）诊疗方案乳痈（急性乳腺炎）诊疗方案烧伤诊疗方案11.风湿科中医临床诊疗方案大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案骨痹（骨关节病）诊疗方案痛风诊疗方案尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案燥痹（干燥综合征）诊疗方案阴阳毒（系统性红斑狼疮）诊疗方案12.皮肤科中医临床诊疗方案白疕（寻常性银屑病）诊疗方案粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案湿疮（湿疹）诊疗方案13.肿瘤科中医临床诊疗方案肺癌诊疗方案14.血液科中医临床诊疗方案急性非淋巴（髓）细胞白血病诊疗方案慢性髓劳病（慢性再生障碍性贫血）诊疗方案紫癜病（免疫性血小板减少性紫癜）诊疗方案紫癜风（过敏性紫癜）诊疗方案15.眼科中医临床诊疗方案白涩症（干眼病）诊疗方案暴盲（视网膜静脉阻塞）诊疗方案青风内障（原发性开角型青光眼）诊疗方案青盲（视神经萎缩）诊疗方案视瞻昏渺（年龄相关性黄斑变性）诊疗方案瞳神紧小（虹膜睫状体炎）诊疗方案消渴目病（糖尿病视网膜病变）诊疗方案16.肝病科中医临床诊疗方案非酒精性脂肪肝炎诊疗方案慢性乙型肝炎诊疗方案积聚（肝硬化）诊疗方案急性病毒性肝炎诊疗方案17.传染病科中医临床诊疗方案时行感冒（甲型H1N1流感）诊疗方案手足口病（普通型）诊疗方案流行性出血热（轻型）诊疗方案18.肛肠科中医临床诊疗方案肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案肛裂病（肛裂）诊疗方案脱肛病（直肠脱垂）诊疗方案痔（混合痔）诊疗方案肛漏病（肛瘘）诊疗方案19.脾胃科中医临床诊疗方案胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案吐酸病（胃食管反流病）诊疗方案胃疡（消化性溃疡）诊疗方案泄泻病（腹泻型肠易激综合征）诊疗方案胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案20.儿科中医临床诊疗方案4 11 201628小儿紫癜（过敏性紫癜）诊疗方案肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案小儿反复呼吸道感染诊疗方案小儿哮喘（支气管哮喘）诊疗方案小儿泄泻（小儿腹泻病）诊疗方案五迟、五软、五硬（脑性瘫痪）诊疗方案小儿肌性斜颈诊疗方案21.耳鼻喉科中医临床诊疗方案暴聋（突发性聋）诊疗方案鼻鼽（变应性鼻炎）诊疗方案耳鸣诊疗方案慢喉痹（慢性咽炎）诊疗方案慢喉瘖（慢性喉炎）诊疗方案22.妇科中医临床诊疗方案绝经前后诸证（更年期综合征）诊疗方案盆腔炎诊疗方案胎动不安（早期先兆流产）诊疗方案痛经（子宫内膜异位症、子宫腺肌病）诊疗方案联系人：张 洋 联系电话：************，131****7122征订方式：货到付款4学”要求员讲党课学系列 讲话，做合“学党印发〈关016〕2”学习教全面贯彻三严三实、创先争进一步坚以上率下“决胜全做合格尊《中医临床路径实用指南》—首批22个专业95个病种的中医临床治疗规范中医药管理局医政司编科学技术出版社定价:68元▲为提高中医医疗服务质量和临床疗效，规范中医临床诊疗行为，国家中医药管理局医政司编制和发布了首批22个专业95个病种的中医临床路径，并于2011年2月启动和实施试点工作。

动眼神经损伤临床表现： 1.眼肌麻痹 2.复视 3.瞳孔大小及瞳孔反射改变一、眼肌麻痹可分为周围性、核性、核间性、核上性四种。

1.周围性眼肌麻痹：上睑下垂，有外斜视、复视、瞳孔散大、光反射及调节反射消失，眼球不能向上、向内运动，向下运动亦受到很大限制。

2.核性眼肌麻痹：选择性损害个别眼肌功能，如内直肌、上直肌，而其他动眼神经支配的肌肉不受影响，多伴有邻近神经组织损害，常见于脑干的血管病、炎症、肿瘤。

3.核间性眼肌麻痹：临床多见的是一侧眼球外展正常，而另侧眼球不能同时内收，但两眼内聚运动正常。

此因病变波及内侧纵束(如多发性硬化)，眼球水平性同向运动障碍引起。

4.核上性眼肌麻痹：破坏性病灶时，产生两眼同向活动障碍，即凝视病灶同侧，其特点为无复视;双眼同时受累;麻痹眼肌的反射性运动保存。

二、复视：当某个眼外肌麻痹时，眼球向麻痹肌方向的运动丧失或受限，注视时出现复视，处于外围的映像是假象。

三、瞳孔大小及瞳孔反射改变1.瞳孔散大(大于5mm)：见于动眼神经麻痹、沟回疝。

双侧视神经完全损害而失明时，因光线刺激缺如，瞳孔亦散大。

2.瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小多见于霍纳综合征，还常伴有眼球内陷(眼眶肌麻痹)、眼裂变小(睑板肌麻痹)及同侧面部出汗减少。

两侧瞳孔呈针尖样缩小，可见于脑桥出血。

3.瞳孔对光反射：其传导径路为：视网膜→视神经→中脑顶盖前区→两侧埃-魏核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌。

这一径路上任何一处损害均可引起瞳孔对光反射消失。

（实习编辑：陈俊琦外伤性视神经损伤的外科治疗现状【关键词】视神经损伤；外科手术；减压术，外科；颅脑损伤临床上视神经（optic nerve）损伤称之为外伤性视神经病变（traumatic optic neuropathy），是颅脑损伤中常见和严重的并发症之一，约占颅脑外伤的2%～5%。

由于解剖结构和生理学特点，90%以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤。

锐器刺伤视神经引起的直接损伤以及视神经其他部位的直接损伤在临床上比较少见。

视神经脊髓炎临床路径（2010年版）一、视神经脊髓炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为视神经脊髓炎（ICD-10：G36.0）。

（二）诊断依据。

根据《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）》（中华医学会神经病学分会,中华神经科杂志,2006,39(12):862-864）。

1.必要条件：视神经和脊髓的炎症性损害。

2.支持条件：脊髓MRI异常延伸3个椎体节段以上；头颅MRI不符合MS诊断标准；NMO-IgG血清学检测阳性。

3.具备以上条件，并符合Wingerchuck NMO标准（2010年）。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）》（中华医学会神经病学分会,中华神经科杂志,2010）。

1.大剂量甲基强的松龙冲击治疗。

2.人体免疫球蛋白冲击治疗。

3.康复治疗。

（四）标准住院日为2–4周。

（五）进入路径标准。

根据《中国多发性硬化及相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断及治疗专家共识（草案）》（中华医学会神经病学分会,中华神经科杂志,2006,39(12):862-864）。

1.第一诊断必须符合ICD-10：G36.0视神经脊髓炎疾病编码。

2.神经功能明显受到影响（视神经、脊髓）。

3.患有其他疾病，但在住院期间无需特殊检查和治疗，也不影响第一诊断临床路径流程实施。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规；（2）心电图、X线胸片；（3）肝肾功能、电解质、血糖、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；（4）抗核抗体、ENA、ANCA、类风湿因子、甲状腺功能；（5）头颅及脊髓MRI平扫和增强；（6）腰穿脑脊液常规、生化、IgG指数、寡克隆区带、24小时IgG合成率；（7）诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）检查；（8）EDSS评分。

2.根据患者病情可选择的检查项目：（1）水通道蛋白抗体（NMO-IgG）；（2）血淋巴细胞亚群分析（需要特殊治疗时）；（3）肾上腺皮质功能检测（长期应用糖皮质激素患者）；（4）荧光眼底血管造影（FFA）及光学相干视网膜断层扫描（OCT）。

外伤性视神经损伤的治疗进展【摘要】外伤性视神经损伤(traumatic optic neuropathy，TON)通常导致颅脑外伤患者视力严重障碍，临床上多采用药物、手术治疗。

该文对外伤性视神经损伤的治疗现况及进展进行综述。

【关键词】外伤性视神经损伤；激素；手术时机；术式外伤性视神经损伤(traumatic optic neuropathy，TON) 是指外力经眶骨或眼球的传导对视神经造成间接性损伤，导致急剧而显著的视力下降，是闭合性颅脑外伤常见合并症之一，约占颅脑损伤患者的0.7％～2.5％[1]，由于其隐匿性常给患者带来不可挽回的视力损失。

由于解剖结构和生理学特点，临床上外伤性视神经损伤90%是其在视神经管段受骨管骨折变形、移位导致的间接性损伤［2］。

大剂量糖皮质激素可以有效促进部分患者的视神经功能恢复。

与此同时，视神经管开放减压术也是目前的主要外科治疗手段，开放减压能有效清除嵌压视神经的骨片及视神经管内血肿，各术式通过开放减压不同视神经管解剖部位解除神经与滋养血管受压，改善微循环，防止继发性缺血与坏死，减轻视神经炎性反应与视神经细胞凋亡。

视神经管减压术的术式包括经筛窦、经颅、经鼻内镜、眶上锁孔等手术入路，临床诊疗过程中针对不同损伤情况选择，可有效达到解除视神经压迫、改善患者视力的手术目的。

1 药物治疗傅继弟等[3]回顾分析了685例颅脑损伤合并视神经损伤病例的临床资料，患者治疗总有效率仅为47.15%，手术治疗与药物治疗有效率差别无统计学意义，他们认为外伤性视神经损伤治疗疗效较差,对于伤后有残余视力患者，其预后较好、应积极治疗,外伤性视神经损伤的治疗仍以药物治疗为主。

药物治疗临床上常用的药物主要是糖皮质激素以及营养神经剂、脱水剂、血管扩张药物等，其中以大剂量糖皮质激素的应用最为广泛。

Anderson［3］是最早将大剂量糖皮质激素冲击疗法引入外伤性视神经损伤治疗的学者，并取得了良好的效果。

借鉴于大剂量甲波尼龙冲击治疗在急性脊髓损伤中的应用，大剂量糖皮质激素冲击疗法逐渐在外伤性视神经损伤的治疗中得到了推广，但并未形成甲泼尼龙冲击治疗具体用药方案的统一标准。

周围神经损伤康复临床路径（2016年版）一、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一临床诊断为周围神经损伤（二）诊断依据。

1.临床表现（1）运动功能障碍（2）感觉功能障碍2．肌电图检查证据（三）康复评定。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。

入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况，住院4-15天进行一次中期评定，出院前进行末期评定。

评定内容包括：1、肌力评定2、感觉功能评定定3、关节活动范围评4、反射检查5、神经干叩击试验7、患肢周径评定8、日常生活活动能力评定（四）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）。

1. 临床常规治疗。

2.康复治疗：（1）受累肢体各关节功能位的保持（2）受累肢体各关节的主、被动运动（3）物理因子治疗（4）肌力训练（5）作业治疗（6）感觉训练（四）标准住院日标准住院日为14-21天（五）进入临床路径标准。

1.第一诊断必须符合周围神经损伤。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.患者生命体征稳定，骨科或神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。

（六）住院期间检查项目。

1.必查项目：肌电图检查2.可选择的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）心电图检查；（4）胸片及相关部位X线检查；（七）出院标准。

1.临床病情稳定。

2.功能恢复进入平台期。

（八）变异及原因分析。

1.既往严重基础疾病而影响或其他损伤严重，影响第一诊断者需退出路径。

2.住院期间再次神经损伤或出现严重并发症，需要进一步诊治或转科治疗，需退出路径。

3.病程较长，保守治疗无效，可导致住院时间延长和住院费用增加。