急诊临床思维第二阶段四阶梯教学模式

者自己认为患有的疾病，进行初步评估判断、急诊处理、治疗和预防，或对人为及环境伤害给予迅速的内、外科及精神心理救助。

临床问题；第二阶段：急诊学科概念形成对急诊危重症、创伤早期评估急诊危重症患者特点：复苏后生命指征不稳定，需要循环、呼吸支持；病情垂危不能搬动、转运；只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗；专科难以收住院的危重患者。

（一）急迫（时限性紧迫）急危重症、创伤主要特征：突然发生，病情难以预料；病情变化快，很快出现生命危险；应激反应性强，如SIRS（全身炎症反应综合征）、MODS(多器官功能障碍综合症)；代偿能力差，如急性心衰、ARDS。

急诊强调时间窗概念，强调早期目标治疗，越早治疗临床预后越好。

心肺复苏：＜10min；ACS(急性冠脉综合征)-溶栓：30min； PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：90min；糖尿病酮症：补液2000ml/ 初2hr；降糖3.9- 6.1 mmol/L/h；脓毒症：EGDT(早期目标治疗)＜6hr。

（二）危重（病情严重）生命指征不稳，随时可发生猝死；未能即刻认清有致命危险；信息资源缺乏；工作环境的影响。

（三）可救（病机可改变）在病理生理学中寻常可见可逆变化的机制；许多突发性病变经及时地处理、调整可以恢复到正常状态；通过改善机体某种病理生理状态，可使组织细胞的生命期得以延长。

（四）复杂（情况参杂不清）当多个器官功能相继发生病理改变，机体超出了单一器官对整体的影响，而表现出新的、更复杂的特殊规律；急诊可与器官相关也可能跨越解剖器官，并将各种功能按其生理的储备进行区分，急诊医学却是探讨当多个器官功能共同发生障碍时机体反应的新规律。

二．急诊医生如何思维面对临床的专业问题，急诊医生需培养专业品质--敏锐和关注。

培养能快速采集患者病史，决定应做哪些必要的辅助检查，综合分析所有的临床资料，用于提高病情判断和救治的能力。

注重对有生命危险的急症判断和紧急处理，并非要立即确诊为某种疾病；不可忽略疾病的急危重阶段有其独特的规律和特点。

阶梯式教学法在ICU临床护理带教中的应用效果随着医疗技术的不断发展和医疗环境的不断变化，ICU临床护理的要求也越来越高，因此ICU护理带教的重要性也越来越凸显。

阶梯式教学法是一种逐步深入的、循序渐进的教学方法，可以帮助学生逐步理解和掌握知识和技能，提高学习效果。

本文旨在探讨阶梯式教学法在ICU临床护理带教中的应用效果。

一、什么是阶梯式教学法阶梯式教学法是一种由浅入深、由简单到复杂、由易到难的教学方法，它通过逐步深入的方式，帮助学生逐步理解和掌握知识和技能。

阶梯式教学法包括四个层次：启发性提问、巩固性练习、实践性操作和评价性反思。

1. 启发性提问阶段在启发性提问阶段，教师通过对患者疾病的概述和治疗方案的介绍，引导学生思考治疗过程中可能遇到的问题，并在此基础上提出相关问题。

例如，针对一位意识障碍患者，教师可能会提出下列问题：（1）该患者的基础疾病是什么？（2）该患者存在哪些临床表现？（3）该患者的治疗方案有哪些？（4）该患者可能会出现哪些并发症？2. 巩固性练习阶段在巩固性练习阶段，教师会提供一系列的题目，以检验学生的学习成果并帮助他们加深对主题的理解。

例如，针对患者意识障碍的护理，教师可能会提供如下的选择题：（1）目前的治疗方案可以使患者恢复到什么意识水平？A. 意识清醒B. 模糊意识C. 意识障碍D. 昏迷状态（2）意识障碍患者在营养支持方面应注意什么？A. 高蛋白质饮食C. 高热量饮食3. 实践性操作阶段在实践性操作阶段，学生在临床护理实践中进行实践操作，例如：怎样更好的进行患者翻身、如何准确的安置导尿管、引流管、注意事项等等。

这个阶段的操作项目应该是有一定难度的，同时教师在操作中监督，指导学生正确定位并掌握操作技能。

4. 评价性反思阶段在评价性反思阶段，教师根据学生在实践中的表现，提出建议，同时学生也对自己的表现进行反思。

例如，教师可以提出以下问题：（1）你是否能够有效的控制患者的疼痛？（2）你是否能够正确识别各种缺氧表现？（3）你是否清楚地理解吸氧的意义？如何根据吸氧指征调节吸氧量？阶梯式教学法以循序渐进的方式，逐渐升级每一阶段的教学内容，强化学生复习和加深对知识的掌握。

急诊临床思维第二阶段四阶梯教学模式急诊临床思维是指在急诊患者的处理中，医生能够以迅速、准确、全面的方式进行问题筛查、初步诊断以及初步治疗，从而在有限的时间内提供最佳的急救措施。

急诊临床思维第二阶段四阶梯教学模式是一种基于问题导向的教学模式，旨在培养急诊医生的思维方式和解决问题的能力。

以下是一种可能的教学模式。

第一阶梯：问题导入（Introduction）问题导入阶段是急诊临床思维的第一步。

在这一阶梯中，教师可以用一个典型的急诊病例引导学生思考，例如一个突发的胸痛患者或者一个疑似中风的患者。

教师可以询问学生有关患者病史、主诉、体格检查和常规检查方面的问题。

第二阶梯：信息搜集（Information gathering）信息搜集阶段是急诊临床思维的第二步。

在这一阶梯中，教师可以向学生提供更多的相关信息，例如病史、体格检查和实验室检查结果等。

教师可以鼓励学生积极主动地向患者和家属收集信息，引导他们充分利用现有的资料进行问题分析。

第三阶梯：问题阐述（Problem statement）问题阐述阶段是急诊临床思维的第三步。

在这一阶梯中，教师可以向学生提出一个明确的问题，例如“请问，你认为这个患者最可能的诊断是什么？”教师可以鼓励学生动用自己的知识和经验，进行理性的推理和判断。

第四阶梯：解决问题（Problem solving）解决问题阶段是急诊临床思维的最后一步。

在这一阶梯中，教师可以引导学生提出可能的诊断和治疗方案，并解释选择每个方案的理由。

教师还可以向学生提供反馈，鼓励他们思考和改进问题的解决方案。

教师可以与学生讨论可能的并发症和处理不当的风险，以提高学生的医疗决策能力。

在四个阶梯的教学模式中，教师的角色是指导者和引导者，鼓励学生思考和提问，提供必要的知识和信息，以帮助学生提高自己的临床思维、分析和解决问题的能力。

学生在这个过程中扮演的角色是积极主动者和学习者，他们通过问题导向的学习方式，提高自己的急诊临床思维能力，增强临床工作中的决策和应变能力。

独特的降阶梯式急诊临床思维(2012—12—23 15：58:03）“降阶梯思维"是指在急诊临床工作的症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式.这里借用了目前抗感染治疗中常用的“降阶梯”说法。

急诊医学的临床任务是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。

其中，院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建立和维持,而院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。

及时正确的识别和救治可以给病人以生存的机会和最大限度器官功能的保护，所以说“时间就是生命”,“时间就是功能”。

由于同一症状和体征可以是重症和轻症,迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，器质性疾病和功能性疾病的共同表现，因此，为争取时间，以便尽快给高危患者以有效救治，所以在症状鉴别诊断中就必须依次从高危急症到低危急症，从器质性疾病到功能性疾病加以鉴别，并给予相应处理。

这种所谓“降阶梯思维”完全不同于一般慢性病鉴别诊断的思维方式，后者首先强调诊断的正确性，不强调治疗的紧迫性.在急诊临床工作中采取“降阶梯思维"方式是客观需要，而不是医生自我保护的权宜之计。

例如，憋气、呼吸困难是可迅速致命的会厌炎也可以是肺栓塞、急性左心衰竭以及癔症患者的共同主诉。

胸痛和胸部不适是多种疾病的共同症状，其中，危重的如ACS、主动脉夹层，严重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等；一般的如胸部皮肤、肌肉、肋骨、胸膜及神经等组织器官的炎症、感染、肿瘤、畸形及血管病变以及精神心理异常等患者均可有此症状。

异位妊娠、妊娠子宫扭转、附件炎、糖尿病酮症酸中毒及痛经均有下腹痛.其中可急剧恶化的疾病如会厌炎、ACS、主动脉夹层、肺栓塞和异位妊娠必须立即予以处理；时间就是生命，诊断和救治的延误可能导致患者的死亡，因此鉴别诊断时应依危重程度顺序排查。

“时间就是功能”，这是另一个重要的认识。