膝关节镜手术入路的技巧及相关解剖概要
膝关节镜手术是一种基本的骨科手术技术，虽然它的历史只有40年左右，但已成为现代医学的基本技术之一。
1969年，日本学者XXX及其同事首次介绍了膝关节镜手术技术。
随着
时间的推移，关节镜的成像系统、光导系统、动力系统和镜下操作器械得到了不断改进，使之从早期的基本的诊断技术逐渐发展为集诊断和多项精细治疗技术于一身的骨科基本手术技术。
与传统开放手术不同，膝关节镜手术需要进行数个直达关节腔的小创口，我们称之为“通道(portals)”。
为了避免损伤重要组
织结构，通道的建立也要符合膝关节局部解剖的要求并有其相关的手术技巧，本文将重点介绍膝关节镜手术入路解剖及相关临床内容。
膝关节是由股骨远端、胫骨近端、髌骨共同组成的滑膜关节。
膝关节镜手术和入路相关的解剖结构除了上述3个骨性结构外，还包括半月板、关节软骨、关节滑膜、髌下脂肪垫、髌上囊、内外侧沟、前交叉韧带、后交叉韧带、内外侧副韧带、腘肌腱、内侧髌股韧带、鹅足、后纵隔、腘窝的血管神经束等。
膝关节镜手术不同于开放手术，多数操作均在镜下进行，所以
准确建立膝关节镜手术通道对于手术的顺利进行非常重要。
在建立手术通道之前，应熟悉膝关节解剖体表标志。
膝关节镜手术相关体表标志主要有髌骨、髌韧带、内外侧关节间隙和股骨髁。
手术前描记这些体表标志，有助于关节镜初学者准确地建立手术通道。
膝关节镜手术入路的建立非常重要。
其中前外侧通道(anterolateral portal)是最常用的通道之一。
通过前外侧通道可以直接观察到内侧和中央区域的解剖结构。
建立前外侧通道需要注意以下几点：首先，应在髌骨外缘和胫骨平台之间找到髌股沟，然后将切口位置确定在髌股沟的前上方。
其次，应在确定切口位置后进行局部麻醉，然后进行皮肤消毒。
最后，应使用适当的工具进行切口，建立前外侧通道。
在建立通道时，需要注意避开重要的血管和神经结构，以免造成损伤。
膝关节镜手术的第一个通道通常是前外侧通道。
这个通道是建立膝关节镜手术的基本通道。
具体方法是：将膝关节弯曲90度，触及髌骨下端，顺着下端找到髌韧带的外侧缘，并确认膝关节的外侧间隙。
在关节外侧间隙近端约1厘米的位置，对齐髌骨外侧缘的位置(即髌韧带外缘)，这个位置通常被称为“软点”。
使用11号尖刀片刀刃朝上平行于髌韧带朝向股骨髁
间窝方向做一戳口，切开关节囊。
在切开关节囊时需要注意避免刀片戳入太深而伤及外侧半月板前角或髁间窝内的韧带组织。
可以使用小直血管钳辅助切开关节囊并扩大内口以方便关节镜鞘管引入。
关节囊切开后，使用钝头的鞘管内芯(trochar)连同
鞘管插入到髁间窝，然后轻柔伸直膝关节，改变trochar的方
向使之滑过股骨滑车进入到髌上囊。
撤出trochar，置入30度
关节镜镜头，关节腔内注入生理盐水。
前外侧通道涉及的局部解剖结构比较简单，由浅至深依次是皮肤、皮下组织、深筋膜、髌下脂肪垫外侧部分和关节滑膜层。
通道周围没有重要的血管、神经、肌腱等结构，通道朝向股骨髁间窝方向，内口位于外侧半月板前角上方。
如果器械插入的角度或位置错误，可能会导致关节软骨或半月板前角损伤。
在建立前内侧通道之前，一般可以先进行膝关节腔的初步探查。
探查的顺序一般是：髌上囊、髌股关节、外侧沟、内侧沟。
探查的内容包括关节滑膜形态、有无屈伸过程中与股骨前髁嵌顿的异常滑膜皱襞、髌股关节软骨情况等。
关节内游离体常见于髌上囊和内外侧沟。
探查结束后逐渐屈曲膝关节，使镜头滑过内侧髁表面进入内侧间室前侧。
前内侧通道是膝关节镜手术的另一个通道。
建立前内侧通道的方法是：在关节内侧间隙与髌股韧带之间，找到髌股韧带的前缘，向外推压皮肤，插入11号刀片切开关节囊。
在切开关节囊时需要注意避免刀片戳入太深而伤及内侧半月板前角或髁间窝内的韧带组织。
然后使用钝头的鞘管内芯(trochar)连同鞘管插入到关节内侧间隙，然后轻柔伸直膝关节，改变trochar的方向使之滑过股骨滑车进入到内侧间室。
撤出trochar，置入30度关节镜镜头，关节腔内注入生理盐水。
在膝关节镜手术中，建立后内侧通道可以帮助完整地探查后关节囊、摘除后关节囊游离体以及进行PCL重建等操作。
建立后内侧通道的具体方法是：膝关节屈曲90º，关节镜从前内侧通道进入监视髁间窝，从前外侧通道进入1枚交换棒，将交换棒经由PCL和内侧股骨髁之间插入后内侧关节囊。
然后使用关节镜替换交换棒，进入后内侧间隙，观察内侧半月板后角的边缘、股骨后髁关节面以及后关节囊。
在关闭手术室照明灯后，可以在膝关节后内侧皮肤表面观察到透光现象，触压后内侧通道的入针点，然后在皮肤戳口，使用直钳或trochar在关节镜监视下钝性插入关节囊，建立后内侧通道。
后内侧通道周围的解剖结构比较复杂。
当膝关节屈曲90
度时，大隐静脉和隐神经位于前侧2-3厘米处，鹅足腱性部分
在远端，通道穿破部分位于缝匠肌肌腱上方0.5-1厘米处，进
入关节囊时，膝上内侧动静脉位于前侧约1厘米处。
在进行皮肤戳口后，使用直钳钝性略作剥离并进入关节囊可以最大限度地避免这些结构的副损伤。
后内侧通道可用于关节镜的置入，而后外侧通道的建立方法与后内侧通道类似。
膝关节屈曲90度时，通过前外侧通道
置入关节镜监视髁间窝，通过前内侧通道置入交换棒经由
ACL和股骨外侧髁之间的间隙进入到后外侧关节囊。
在关节
镜替换交换棒进入后外侧间隙后，将股骨外侧后髁作为体表标志，在关节镜监视下，使用腰穿针定位并钝性建立后外侧通道。
在膝关节屈曲90度时，腓总神经和股二头肌腱可远离通道的
位置，从而避免伤及这些结构。
跨后纵隔通道是一种新的通道建立方法，可用于进行关节镜手术。
该方法可通过建立内后侧通道，将关节镜置入到跨后纵隔通道内，然后进入到后外侧关节囊进行操作。
这种方法可避免伤及重要的血管神经结构。
论建立跨后纵隔通道的手术操作和风险控制
膝关节后内侧和后外侧关节囊并不直接相通，它们被一呈幕布状的后纵隔分隔开来。
这使得关节镜下的手术操作变得非常困难，例如后关节囊滑膜切除、PCL重建、半月板后角的缝合、后关节囊游离体手术等。
因此，建立跨后纵隔通道可以明显增加手术的可操作范围。
建立跨后纵隔通道的过程即为在后纵隔“开窗”的过程，但是由于后纵隔前侧靠近PCL、后侧毗邻腘窝的血管神经束，安全建立跨后纵隔通道曾经一度成为研究的焦点。
1999年XXX在北美关节镜年会上提出了一种安全建立跨后纵隔的方法。
具体操作如下：第1步，建立后内侧通道；第2步，建立后外侧通道；第3步，建立跨后纵隔通道。
通过将关节镜从后内侧通道置入，监视PCL和后纵隔，使用交换棒经由后外侧通道将后纵隔向内侧顶起，然后利用刨刀从前内侧通道、髁间窝和PCL之间伸入关节后间隙，在关节镜监视下将交换棒顶起的后纵隔由内向外的逐渐切除一小部分，直至“开窗”完成，即建立了跨后纵隔通道。
除了跨后纵隔通道，膝关节镜手术中还可能需要建立其他辅助通道，如上内侧通道、前正中通道(经髌韧带)、前内附加和前外附加通道等，这取决于不同病变部位的具体要求。
建立后内侧、后外侧和跨后纵隔通道的操作都存在一定的风险。
如建立后内侧通道时有损伤大隐静脉及其分支以及伴随的隐神经的风险；建立后外侧通道有损伤腓总神经的风险；而建立跨后纵隔通道时有损伤PCL和腘动脉的风险。
因此，需要进行详细的解剖学研究和风险控制。
例如，Pace等通过在尸体膝关节模拟实际关节镜下操作和测量发现，大隐静脉在后内侧通道后下方平均22.7 mm处，腓总神经位于后外侧通道后下方平均41.3 mm处，而PCL和后关节囊距腘动脉平均距离为19 mm。
这些研究结果可以为手术操作提供重要的参考和指导。
研究表明，在膝关节屈曲90º时，腘窝的血管神经束、腓总神经、隐神经、大隐静脉和后关节囊以及后内、外侧通道之间有至少15 mm安全区。
Ahn等在尸体研究中比较了膝关节在不同角度下的内外侧神经组织和后侧通道之间的距离变化，发现屈曲90º时隐神经缝匠支到后内侧通道的距离(平均
26.1mm)明显大于伸直位和45º屈曲位；90º时腓总神经与后外
侧通道的距离(平均25.4 mm)也明显大于伸直位和45º屈曲位。
因此，在建立后内侧、后外侧通道时，将膝关节置于90º屈曲
位可以最大限度地避免神经结构副损伤。
在临床操作中，建立后内侧通道时需要注意避免大隐静脉及其伴随隐神经分支的副损伤。
在刺入辅助定位腰穿针之前，应在关闭手术室照明的情况下，仔细观察膝关节后内侧的透光现象，尽可能避开皮下浅静脉分支。
而建立后外侧通道时，需要保持膝关节屈曲90º，这时可以触及股二头肌肌腱的走行。
皮肤入口一定要位于股二头肌肌腱的前侧，这样可以有效地避免腓总神经的副损伤。
