全膝关节置换的截骨原则与技巧详解！

TKA 的手术步骤一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。

1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。

2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。

3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。

二、伸膝位应完成的步骤1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。

2、髌骨内缘切开进入膝关节。

3、部分切除髌下脂肪垫。

4、部分切除髌上滑囊。

5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。

一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°剥离骨膜的长度不应超过3cm。

6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。

7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。

三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。

2、切除内、外侧半月板。

' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。

4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。

胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。

6、股骨髁间窝开髓。

开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。

需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。

之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。

如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。

建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。

7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。

股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。

8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。

9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。

在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm.10、股骨和胫骨假体试模复位。

全膝关节置换的目的及根本原则：A.截除受损的关节面并重建；B.重建并恢复下肢生理力线；C.三维方向上的软组织平衡；D.重建关节基线；E.重建良好的髌股关系。

1、下肢生理力线的恢复重建膝关节截骨的最重要目标是恢复下肢力线与平衡膝关节屈伸间隙。

下肢力线是一条起于股骨头旋转中心止于内外踝中点的一条假想直线，表示正常人体下肢在负重位时的力学传导线路。

对于正常人来说，下肢的远端股骨侧与该力线存在着5°-7°度的外翻角，而近端胫骨侧与该线存在着2°-3°的内翻，因此在进行TKA 手术中的膝关节截骨时，必须考虑到上述解剖学因素，以使下肢力线重建至内外翻趋于0°的理想状态。

1.1 股骨力线股骨解剖轴是一条穿越股骨髓腔的一条直线，它的方向决定了在膝关节手术中股骨髓内定位杆的入针位置；而股骨的机械轴定义为股骨解剖轴与髁间窝的交点至股骨头旋转中心的一条连线。

以上两条线的夹角即为所说的股骨外翻角。

通常认为，正常人的外翻角在5°至7°度之间，但若身高过高或过低时，外翻角度数也可能超出于这一范围。

很多外科医生在手术时常经验性的将外翻角设定在6°以获得大致准确的力学轴线。

为获得更精确且更个体化的外翻角角度，可拍摄术前下肢全长负重位X线片以进行精确测量。

股骨外翻角的重要意义在于，通过获取该角度以使在TKA术中的股骨截骨板与力线相垂直，这样截骨后而安装上的膝关节假体可使股骨内外髁之间的应力达到相对均衡。

1.2 胫骨力线胫骨解剖轴是一条穿越胫骨髓腔的直线，而胫骨机械轴是连接近端胫骨中心与内外踝中点的连线。

通常情况下，胫骨的机械轴和解剖轴可视为相对平行，因此所采用的胫骨髓腔定位杆可直接设定与解剖轴相一致，并且相应的胫骨近端的截骨也可以垂直于胫骨解剖轴进行。

然而若是患者的胫骨端存在着较大畸形而导致力线与解剖轴线不一致，这种情况下则必须使用胫骨的髓外定位杆来确定胫骨真正的力线，并且胫骨近端截骨也应与该力学轴线相垂直。

HTO(高位胫骨截骨)详细操作教程HTO（高位胫骨截骨）详细操作教程胫骨内侧矫形手术（High Tibial Osteotomy，简称HTO）是一种用于治疗膝关节骨性疾病的手术方法。

相比于膝关节置换手术，HTO具有更多的优势，比如较低的手术风险和较短的康复时间。

本文将为您介绍HTO的详细操作教程，帮助您更好地了解该手术的步骤和相关知识。

一、患者准备在进行HTO手术之前，医生会对患者进行全面的评估和检查，以确保手术的可行性。

需要检查患者的X线片、CT扫描以及关节镜检查结果，了解膝关节的具体情况。

如果患者同时存在其他疾病或者使用一些特殊药物，医生也需要了解相关情况。

术前还需要进行血液检查，确保患者身体状况适宜手术。

二、麻醉HTO手术可以选择全身麻醉或者脊麻。

麻醉方法根据患者的情况和医生的推荐进行选择。

通常情况下，患者会在麻醉师的指导下接受麻醉，确保无痛进行手术。

三、手术操作步骤1. 术前标记在手术开始之前，医生会在患者的腿部进行标记，以确定准确的手术位置。

这个标记是根据X线片和CT扫描结果来确定的，可以确保截骨的准确性和正确的调整角度。

2. 皮肤消毒在进行手术之前，医生会对手术部位的皮肤进行消毒，以减少术后感染的风险。

通常使用含有碘的溶液进行消毒，确保手术区域的无菌。

3. 接骨钉固定医生会在胫骨近端和远端分别插入金属接骨钉，将截骨的两个断端固定在正确的位置。

接骨钉的选择需要根据具体情况来确定，以确保固定效果和手术的稳定性。

4. 胫骨截骨在完成接骨钉固定之后，医生会使用高速骨锯沿胫骨准确切除一小段骨骼。

这个截骨的位置和角度是根据患者的情况和医生的经验来确定的，通常是在近端一侧进行。

5. 肌腱解剖截骨完成后，医生会进行肌腱的解剖，让肌腱更好地适应新的骨骼结构。

这个步骤需要非常小心，以免损伤患者的软组织。

6. 关节调整在完成肌腱解剖之后，医生会通过调整骨骼的位置和角度，使膝关节的力线重新分布。

这个步骤是根据患者的具体情况和医生的经验来进行的，旨在减轻膝关节的压力和改善疾病症状。

曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术1 手术体位和消毒铺巾全膝关节置换手术的患者体位采取仰卧位，麻醉可以采用全麻或硬膜外麻醉。

在手术侧肢体的膝关节后方横行放置一个胶垫或沙袋，以使手术中屈膝时患肢的足部得到支撑而便于操作（图1）。

当使用止血带时，为了减少对术中膝关节及髌骨的运动轨迹评估时的影响，应尽量将止血带靠近大腿近端包扎固定，消毒范围要从止血带向下包括足部在内的整个下肢。

足部可以在消毒以后用一只无菌手套套上，以利于手术时能够清楚辨认踝关节解剖标志（图2）。

不使用止血带时的消毒范围应从脐下方到整个下肢。

由于患者的呼吸气流会因麻醉师的移动将其带到手术区，增加手术感染的机会，因此，铺巾时应该将麻醉区完全隔离（图3）。

手术无菌贴膜的粘贴方法应该是屈膝时粘贴膝关节前方，尽量伸膝时粘贴关节的后方。

这样能够避免术前标定的手术切口发生移位，同时也能够避免安装试模或假体时由于后方贴膜的紧张导致的假性伸膝障碍。

准备一个如同枕头大小的无菌包裹，在需要屈膝时垫在膝关节后方，需要伸膝时垫在踝关节后方。

建议在切开皮肤和缝合伤口时，使用屈膝位置操作。

这样能够有效避免和减小手术后伤口的张力。

患肢驱血后的止血带充气压力一般在320～350毫米汞柱之间（或者千帕）。

时间控制在90分钟之内。

2 手术入路在全膝关节置换手术时，目前最为常用的手术入路是膝关节正前方入路（即Inssal’s切口），皮肤切口于膝前正中髌上3~5 cm处向下至胫骨结节内侧。

膝屈曲位纵行切开皮肤、皮下组织，伸膝装置显露后，取膝前髌旁内侧入路切开关节囊。

具体操作方法：沿髌上股四头肌腱与股内侧肌交界处的腱性组织切开，向远经髌骨内缘至髌韧带内侧及胫骨结节内侧切开。

髌旁保留0.5 cm的腱性组织，以便缝合。

切开髌前脂肪垫内侧，尽量保留髌韧带下脂肪垫，如果有严重的髌前滑膜病变，可以切除髌前滑膜部分保留髌下脂肪垫。

于胫骨前内侧做关节面下0.5~1.0 cm前内侧的骨膜剥离，切断内外侧半月板前角并其沿边缘切除前半部分，切断前交叉韧带胫骨附丽点（图4）。

全膝关节置换术术中配合一、巡回护士的配合1.安全核查与手术医生、麻醉医生三方按照手术三方核查表共同逐项核对病人信息，并在安全核查表上签名。

2.安放体位全麻下病人取仰卧位，骶尾部和足跟部等受压部位用棉垫或者硅胶体位垫保护，使用膝关节置换术体位支具使患肢可伸直亦可屈曲90°。

双手固定约束在床旁。

巡回护士和医生共同完成摆放体位，避免手术中途因体位不满意而重新调整体位，安置好体位后，再次评估皮肤情况，确保体位安全舒适，预防并发症。

术毕协助医生用膝关节支具将术肢固定于伸直位。

3.皮肤准备安放好体位后用含4%氯己定的消毒液刷洗术区皮肤2次，清洗干净后用75%医用酒精脱脂，准备好聚维酮碘溶液消毒病人皮肤。

4.手术物品清点手术开始前和器械护士严格清点器械物品，保证消毒灭菌合格，并检查器械的完整性。

5.连接仪器设备认真检查高频电刀，负压吸引等仪器设备是否处于工作状态，选择健侧肢体肌肉发达血流丰富且毛发较少的地方张贴负极板，待手术台上准备好后进行安装连接。

6.电动气囊止血带的应用对于膝关节畸形重、手术时间长、凝血机制异常者需使用气囊止血带。

评估病人后，为病人选择尺寸合适的袖带，检查气囊是否漏气。

止血带扎在术肢中上1/3近腹股沟处，扎止血带前使用棉衬垫平整环绕肢体1～2周，宽度超出止血带边缘3～5cm并反折包住止血带的边缘，防止皮肤受压。

待手术医生将术肢抬高并驱血后设置电动止血仪的压力及时间。

根据病人的收缩压设定电动气囊止血仪的压力，通常为大于收缩压100mmHg左右，单次时间设定为60分钟，最长不超过90分钟。

7.不阻断血流手术传统全膝关节置换术使用电动止血仪可以最大限度地制止创面出血，让整个术野干净，便于识别各种组织。

但是使用电动止血仪也有诸多不良反应，如:充气压力过大、时间过久，病人术后术肢的不适感会增加，特别是麻醉作用不够完全时，易出现止血带疼痛，绝大多数病人难以忍受，因而烦躁不安，及时使用镇静和镇痛药也难以控制，偶尔还会引起皮肤的水泡，因此我院关节外科除前述特殊情况以外，不再使用电动止血仪，收到良好的效果。

全膝关节置换术的术前准备cgc850102全膝关节置换术是目前治疗终末期病变最成功的手术之一。

众多文献报道10～15年的假体存留率可高达95%以上，但是如果不注意术前的准备，仍可导致假体的早期失败。

下面就全膝关节置换术的术前准备作一概述。

一、术前X线片测量1、力线测量（1）术前测量下肢力线的临床意义：影响TKA疗效的因素虽然很多，如：患者年龄、性别、手术指征、假体设计、手术器械、手术技术。

然而最为重要的是假体力线。

这是由于力线异常必将产生膝关节假体载荷失衡，引发异常磨损、不稳和松动而失败。

因此,为了确保置换假体的力线正常，术前根据X线片测量相关力线十分重要。

如图1就因力线不正，而导致假体早期失败。

图1力线不正，而导致假体早期失败。

（2）下肢力线的测量方法：术前常规摄站立位下肢全长（上方应包括股骨头，下方应包括踝关节）的正、侧位X线片（如图2）。

测量下肢力线首先要确定3个中心，即根据正位X线片确定髋、膝、踝关节的中心点：a股骨头中心用Mose同心圆确定股骨头中心点(图3);b 膝关节中心(图4),膝关节解剖中心的确定至少有5个方法①膝关节平面的软组织中心；②胫骨平台中心；③股骨髁中心；④胫骨棘突中心；⑤股骨髁间凹中心。

所有这5个方法间的误差最大为5mm 之内，其中最内的中心点为股骨髁间凹中心点，最外的中心点为胫骨平台中心点。

Townley认为正常的下肢机械力线应稍偏向于膝关节中心点的内侧，而Insall等则认为应稍偏向于膝关节中心点的外侧。

C 踝关节中心点（图5）。

踝关节中心点的确定至少有3个方法：①踝关节平面的软组织中心点；②内、外踝在踝关节平面间的中心点；③距骨中心点。

这3个中心点之间的误差最多仅为2-3mm。

图 2 下肢力线：Femoral mechanical axis=下肢机械轴、Femoral shaft center =股骨解剖轴。

图3股骨头中心用Mose同心圆确定股骨头中心点图4膝关节中确定方法。

全膝关节置换截骨要点
全膝关节置换截骨是一种通过切除患者的膝关节骨头和以骨水泥固定的人工骨骼替换，并将骨骺重新放置在人工关节中的手术。

以下是全膝关节置换截骨的要点：
1. 选择合适的候选患者：全膝关节置换截骨适用于患有严重骨关节炎或其他关节损伤的患者。

医生会评估患者的病情，包括疼痛程度、关节功能和生活质量，来决定是否适合进行手术。

2. 切除患者的膝关节骨头：手术开始时，医生会使用手术刀将髌骨切除，然后切除膝盖骨的外侧和内侧髁部。

这可以为人工骨骼提供足够的空间。

3. 将人工骨骼放置在骨骺中：医生会将金属人工骨骼适配到切除骨头的位置，并使用骨水泥将其固定在患者的骨骺上。

骨水泥可以帮助增加人工骨骼与患者骨骼之间的稳定性。

4. 进行软组织调整：有时，在放置人工骨骼后，医生需要调整周围的软组织结构，包括肌肉、韧带和韧带。

这可以帮助实现正常的关节稳定性和运动范围。

5. 关节稳定性测试和定位调整：一旦人工骨骼放置，并对软组织进行调整，医生会进行关节稳定性测试和关节定位调整。

这有助于确保人工关节的位置和稳定性是正确的。

6. 关节腔清洁和关闭：最后，医生会清洁创口和关节腔，并将创口缝合。

这个过程需要在手术室内进行，并在全麻下进行。

术后，患者需要进行恢复和康复训练，以恢复力量和功能。

手术成功后，患者通常可以体验到减轻疼痛和恢复正常的关节功能。

人工全膝关节置换术手术操作要点1.3手术操作要点①上充气止血带。

②膝正中切口,取内侧髌旁入路打开关节囊。

③彻底切除增生的骨赘,髌下脂肪垫、半月板及交叉韧带。

④股骨采用髓内定位方法,胫骨采用髓外定位方法。

⑤股骨远端截骨时,矫正FTA角为外翻5°~7°,误差不超过2°;切除胫骨平台8~10mm,保持后倾5°。

⑥选择适当试模测试,原则是以膝能充分伸直,关节要稳定,切忌过紧。

⑦应用普通或抗生素骨水泥,以相应的假体置入。

⑧充分止血。

1.4术后处理①膝关节内外侧放置引流管1~2根,创口加压包扎,于术后24~48h拔除引流管。

②术后第二天作膝关节活动度锻炼(ROM),利用下肢持续被动活动(CPM)练习,从屈曲30°开始,以后每天增加10°。

③踝泵运动。

④主动帮助下负重行走3.1手术适应证TKR主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸形,日常生活活动严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著的病例,包括:①严重的类风湿性关节炎。

②严重的骨性关节炎。

③少数创伤性关节炎。

④胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎。

⑤少数老年人的髌股关节炎。

⑥静息的感染性关节炎(包括结核)。

尤其对高龄老年患者的膝关节骨性关节炎, TKR几乎能立即减轻疼痛,恢复运动。

本组患者多数年龄较高,膝关节疼痛严重,影响日常生活,TKR后疼痛明显减轻或消失,随着膝关节功能的恢复,生活质量逐步提高。

3.2手术常见并发症3.2.1感染由于膝关节周围大多为腱性或韧带样组织, TKR术后一旦感染,很难控制,常引起关节的疼痛和病废,以致手术完全失败。

虽然国内外学者[2]作了不懈的努力,目前TKR术后感染仍为1%~2%。

本组感染3例,1例为深部感染,2例为低毒感染。

深部感染患者细菌培养为表皮葡萄球菌,在行对流冲洗无效后行切开关节内清理术,术后继续抗感染治疗6周,停用抗生素后观察2周,无异常后痊愈出院。

经过1.5年的随访未有异常。