医疗知情同意书(通用版)

知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。

2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。

3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。

4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。

5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。

6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。

7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。

8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。

本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。

我已经有机会询问并获得满意的答复。

受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。

肺科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择我们医院的肺科疾病治疗服务。

在您接受医生的建议治疗前，请仔细阅读以下医疗知情同意书内容。

1.治疗方法：我们将给您提供最适宜的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗及化疗等，医生将根据您的病情和身体状况制定个性化的治疗方案。

2.治疗效果：我们不能保证治疗效果，每位患者的具体情况不同，治疗效果也会有所不同，请您理解。

3.治疗风险：每种治疗方式都存在风险，包括但不限于药物反应、手术并发症、放疗后效应、化疗引起的副作用等。

针对不同的疾病和个体情况可能会出现其他症状和风险。

4.治疗注意事项：在治疗期间，请您积极配合医生治疗，遵守医嘱，定期进行复查和随访，以及合理饮食和休息，以加快康复。

5.隐私保护：我们将严格保护您的信息安全和隐私，不会泄露患者的个人信息和病情资料。

我已经阅读了上述内容，并已充分了解和理解所述内容，我自愿接受上述治疗方案并签署本知情同意书。

如有问题请随时向医生和护士咨询。

患者签名：_________________________
住院号：__________________________
日期：_____________________________
医生签名：_________________________。

医学知情同意书范文英文回答:Informed Consent Form for Medical Procedures.Title: Informed Consent for [Name of Medical Procedure]1. Introduction.Thank you for considering [Name of Medical Procedure]. Before proceeding, it is important that you understand the purpose, risks, benefits, and alternatives associated with this procedure. This informed consent form aims to provide you with the necessary information to make an informed decision.2. Explanation of Procedure.[Provide a detailed explanation of the medical procedure, including its purpose, how it is performed, andany potential risks or complications.]3. Risks and Complications.[Enumerate the potential risks and complications associated with the procedure. Discuss both common and rare risks, as well as any specific risks that may apply to the patient.]4. Benefits.[Outline the potential benefits of the procedure, including any expected improvements in the patient's condition or quality of life.]5. Alternatives.[Discuss any alternative treatment options available to the patient, including their risks, benefits, and success rates compared to the proposed procedure.]6. Questions and Clarifications.[Encourage the patient to ask any questions or seek clarification on any aspect of the procedure, risks, benefits, or alternatives.]By signing this form, you acknowledge that:You have received and understood the information provided in this informed consent form.You have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers.You voluntarily consent to undergo [Name of Medical Procedure] after careful consideration of the risks, benefits, and alternatives.Patient's Signature: __________________________。

医疗知情同意书导读:本文就是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！医疗知情同意书（一)ﻫ康复治疗就是以现代康复医学与临床医学为基础得一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要得药物与手术，促使患者受限或丧失得功能与能力得到最大限度得恢复，从而提高生活质量并回归社会。

由于各种医学治疗方法均具有一定得风险,同时疾病本身得转归及预后、病人体质得特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下得并发症或意外情况，虽然发生率很低,但就是不能完全避免。

医师将根据患者得病情及体质制定出科学合理得康复治疗方案,在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况得发生:ﻫ１、疾病得自然进展使病情及症状进一步加重.ﻫ2、疾病得复发或发生其她新得疾病。

ﻫ3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现得不良后果或损伤。

４、因多种因素(如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属得满意。

5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意6、康复治疗可能诱发各种栓塞(如血外、呼吸心跳骤停等。

ﻫ栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命.7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。

ﻫ8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起得骨质疏松,可能会在正常得康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。

长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。

9、各种康复器械引起得损伤.ﻫ10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。

ﻫ１1、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。

12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息.ﻫ 13、其她不可预见得意外情况。

1４、备注：ﻫ本人系 (监护人、委托人)因其患疾病在贵院行康复治疗,经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后,我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗,了解上述情况并承担相应风险。

医疗知情同意书通用版一、前言1、目的和背景医疗知情同意书是在患者接受医疗诊治过程中，确保其权益得到充分保障的一份重要文件。

本文旨在介绍医疗知情同意书的目的和背景，以便患者和医师共同理解并遵守相关规定。

随着社会的发展和人们对个人权益的日益关注，医疗行业逐渐形成了严格的法律法规体系。

其中，医疗知情同意书作为保障患者知情权和自主决策权的重要手段，受到了广泛关注。

签署知情同意书不仅体现了对患者权益的尊重，还能在发生医疗纠纷时提供有效证据。

在过去的几十年里，医疗知情同意书逐渐发展成为一种通用的法律文书。

尽管各地的具体规定存在差异，但都强调了患者有权了解医疗程序、风险以及可能产生的后果。

知情同意书作为医患沟通的桥梁，有助于减少误解和不必要的纠纷。

为了规范医疗行业行为，保障患者权益，知情同意书通用版的制定具有重要意义。

它将为各医疗机构提供统一的文本模板，确保患者在接受医疗诊治时能得到充分的信息披露和权益保障。

通用版知情同意书还能帮助医师更好地履行职责，降低潜在的法律风险。

2、同意书的适用范围本同意书适用于以下医疗活动：（1）诊断性医疗行为：包括但不限于身体检查、影像学检查、实验室检查、病理学检查等。

（2）治疗性医疗行为：包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。

（3）其他医疗行为：包括但不限于会诊、护理、转运、抢救等。

请注意，本同意书不适用于以下情况：（1）紧急医疗行为：在紧急情况下为抢救患者生命而采取的医疗行为，如心肺复苏、急救等。

（2）法律规定必须本人同意的医疗行为：如堕胎、变性手术等涉及个人隐私或重大利益的医疗行为，必须得到本人同意才能进行。

（3）未成年人的医疗行为：未满18周岁的未成年人无法独立作出医疗决定，需由监护人代为行使权利。

请在了解适用范围的基础上，仔细阅读同意书的其他条款，确保大家充分了解并同意医疗活动的相关内容。

如果大家对任何条款存在疑问或担忧，请随时与医生或法律专业人士沟通。

医学知情同意书范文患者拟定于20xx年x月x日实行xx手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属做如下告知：1、可能发生医学专用意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰瘘，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交代上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

（在此知情同意书的背面）谈话医师签名：xx20xx年x月x日x时。

医疗知情同意书通用版尊敬的患者及患者家属：您好！当您选择在我们的医疗机构接受医疗服务时，为了保障您的合法权益，让您充分了解医疗过程中可能涉及的情况，我们特制定本医疗知情同意书。

请您仔细阅读以下内容：一、医疗服务项目及目的您即将接受的医疗服务项目为：具体医疗服务项目名称。

此项医疗服务的主要目的是：详细说明医疗服务的预期目标，如治疗疾病、缓解症状、诊断病情等二、医疗风险及可能出现的并发症任何医疗行为都存在一定的风险，以下是与本次医疗服务相关的一些常见风险和可能出现的并发症：1、手术相关风险出血：手术过程中可能会损伤血管，导致出血。

严重的出血可能需要输血，极少数情况下可能会危及生命。

感染：手术后切口或手术部位可能发生感染，导致伤口愈合延迟、发热、疼痛等症状。

麻醉风险：麻醉过程中可能会出现对麻醉药物的过敏反应、呼吸抑制、心律失常等并发症。

2、药物治疗风险药物过敏：您可能对某些药物产生过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难等。

药物副作用：某些药物可能会引起胃肠道不适、肝肾功能损害、造血系统异常等副作用。

3、治疗效果不确定性尽管我们会尽最大努力为您提供最佳的医疗服务，但治疗效果可能因个体差异而有所不同。

某些疾病可能无法完全治愈，或者在治疗后可能会出现复发的情况。

4、其他风险医疗操作过程中可能会出现意外损伤周围组织或器官的情况。

长期卧床可能导致肺部感染、深静脉血栓等并发症。

三、替代治疗方案除了我们为您推荐的医疗方案外，可能还存在以下替代治疗方案：1、替代方案一名称详细描述替代方案一的治疗方法、预期效果和可能的风险。

2、替代方案二名称详细描述替代方案二的治疗方法、预期效果和可能的风险。

您有权在充分了解各种治疗方案的利弊后，与医生共同商讨并选择最适合您的治疗方案。

四、医疗费用本次医疗服务的费用预计为：具体金额费用可能会因治疗过程中的实际情况而有所变化，如出现并发症需要进一步治疗、使用特殊药物或医疗设备等。

我们会在治疗过程中及时告知您费用的变化情况。

《知情同意书5篇范文》第一篇：知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为失眠阴虚火旺证。

我们将邀请您参加一项研究，本研究为天王补心丹对更年期女性阴虚火旺证失眠的随机对照试验项目，课题编号：exx10189858mcmyy。

本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。

三、如果参加研究将需要做什么。

1.在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相应的体格检查及实验室检查。

您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。

如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。

2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：a、b组服用药物均为天王补心丹浓缩颗粒和艾司唑仑药片，颗粒每次5g，每日2次，药片规格为1mg，从最小剂量0.5mg开始使用，3血药浓度达到稳定，若阿森斯失眠量表评分6分以上，或匹兹堡睡眠质量指数大于7分，将剂量增至1mg，3待血药浓度稳定后，若仍符合上述评分标准，将剂量增至2mg，每日睡前口服。

颗粒由农本方（香港）有限公司生产，艾司唑仑片由山东信谊制药有限公司生产。

由药方负责人分配药物，患者需于第28、42天到医院进行检查和复诊，每日电话进行随访，如有不适，请于就近医院或回本院就诊。

3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着分配的编号来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。

《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。

目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。

手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。

同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。

在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。

医疗知情同意书尊敬的患者：欢送您来到本医院就诊，我们将为您提供最专业的医疗效劳。

为了保障您的合法权益和明确医疗风险，我们特向您解释如下事项，请您仔细阅读，以便确定是否同意承受相关治疗。

一、诊断和治疗目的：经过医生的诊断，我们认为您可能需要承受以下医疗治疗：〔根据实际情况填写〕1. 诊断结果：〔填写诊断结果〕2. 治疗目的：〔填写治疗目的〕二、治疗方法和风险：1. 治疗方法：〔填写治疗方法〕2. 治疗风险：-〔列举常见的风险，例如手术操作可能引发感染、出血等〕-〔再例如某些药物可能引发过敏反响等〕请您明确知晓，医疗治疗存在风险，并且详细的治疗效果因人而异，无法百分之百确保治疗成功。

因此，在为您提供治疗前，我们要求您认真考虑治疗风险和可能的医疗后果，并确定是否同意承受治疗。

三、权利和义务：1. 您有权获得：-(医院名称) 提供的医疗效劳；-理解诊断和治疗方案的；-在开场治疗前，理解治疗的风险和可能的副作用，并与医生进展充分沟通；-保存个人隐私和医疗信息的保密权；-自愿选择治疗方案；-假如您是未成年人或者无法表达自己意愿的患者，您的监护人有权代表您做出决定。

2. 您有义务：-按医生的指导进展治疗；-提供真实和完好的个人安康信息；-配合医生进展检查和治疗；-支付医疗费用。

四、同意治疗的声明：本人已经充分理解了上述医疗治疗的目的、方法和风险，并且自愿承受治疗。

同时，本人在签字之前已经得到了医生的详细解释，对治疗方案有了充分认识和理解。

本人同意医院在治疗过程中按照医学标准和伦理要求，采取最合理的治疗措施，并承受相关监护和护理。

本人确认已经理解并同意上述内容，并愿意承当因治疗引起的风险和后果。

患者签字：日期：医生签字：日期：。

诊所患者知情同意书范本尊敬的患者：您好！在您来到我们诊所接受治疗之前，我们需要您签署一份知情同意书。

该同意书的目的是确保您对治疗过程和可能产生的风险有充分的了解和认识，以便您可以做出明智的决策。

请您仔细阅读以下内容：1. 诊所信息提供：诊所名称：XXX诊所地址：XXX街XX号联系电话：XXX-XXXXXXX2. 目的和描述：本同意书旨在向您说明治疗的目的、可能的风险、预期效果和可选的替代方案等信息。

请您耐心阅读，并在完全理解和接受之后签署。

3. 治疗信息：您将接受的治疗项目是：XXXXX（治疗项目的具体描述）。

该治疗的预期效果是：XXXXX（预期效果的具体描述）。

治疗可能涉及的风险和不良反应包括但不限于：XXXXX（描述具体的风险和不良反应）。

我们将根据您的个人情况评估风险，并尽最大努力减少风险的发生。

4. 可选的替代方案：如果您对当前治疗方案有任何疑虑或不适应，我们提供以下替代方案供您选择（请注意，这些方案的适用性可能因个体差异而有所不同）：a. XXXXX（替代方案1的描述）b. XXXXX（替代方案2的描述）c. XXXXX（替代方案3的描述）5. 后续治疗和咨询：您在治疗结束后，可能需要进行后续治疗或定期咨询。

具体治疗方案将根据您个人的情况和治疗反应而定。

请在需要时向医生咨询，并遵循医生的建议。

6. 知情同意确认：在您签署本知情同意书之前，请仔细阅读并理解上述内容。

如果您对相关事项有任何疑问，我们会很乐意为您解答。

我们鼓励您向医生提问，以便您对治疗有更全面的了解。

我已阅读并理解上述内容，并对治疗风险和可选方案有足够的认识。

我同意接受当前治疗方案，并理解治疗后可能需要后续治疗和咨询。

7. 签署和日期：患者姓名（打印）：______________________患者签名：______________________日期：______________________医生/医务人员姓名（打印）：______________________医生/医务人员签名：______________________日期：______________________请您仔细阅读上述知情同意书，确保您对治疗方案和相关事项有充分的了解。

知情同意书模板(医疗)[患者姓名]本书是为了确保 [患者姓名]（以下简称“患者”）在进行医疗诊疗和治疗过程中能够充分了解相关信息，自主选择，并明确同意相关医疗行为和风险而编写的。

在您签署本知情同意书之前，我们将向您详细介绍医疗诊疗和治疗的目的、方法和可能的风险。

请您在仔细阅读并充分理解以下内容后，签署本知情同意书，表示您已明确同意。

1. 医疗诊疗和治疗目的详细描述医疗诊疗和治疗的目的和预期效果。

2. 医疗诊疗和治疗方法对医疗诊疗和治疗过程中采用的具体方法进行详细说明。

3. 风险和不确定性列举可能存在的风险和不确定性，包括但不限于身体损伤、疾病恶化等。

4. 替代选择描述可能存在的医疗诊疗和治疗的替代选择，并说明其优缺点。

5. 知情同意的自愿性明确表达患者签署本知情同意书的自愿性，并强调可以随时撤销同意。

6. 知情同意的理解患者确认已充分了解医疗诊疗和治疗的目的、方法、风险及可能的替代选择，并已提出相应问题，得到令其满意的答复。

7. 知情同意的签署患者在明确理解医疗诊疗和治疗的相关信息之后，应签署本知情同意书。

8. 被委托人签署在患者无能力或未满法定年龄的情况下，其法定监护人或依法取得患者监护权的人应签署本知情同意书。

9. 监护人同意的撤销若被委托人在签署本知情同意书后，患者取得明确自主决策能力，且能够真实表达自己意愿时，患者可撤销委托人的知情同意。

10. 其他事项可根据具体情况补充相关医疗法律条款或其他需要明确的事项。

请您在签署本知情同意书之前，再次仔细阅读并确保充分理解上述内容。

如果您有任何疑问，您可以随时向医疗团队提出。

感谢您的合作！[医疗机构名称] [日期]。

内科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受医疗服务前，需要您先仔细阅读本知情同意书，并在充分了解医疗服务内容和可能出现的风险、并自愿作出决定的前提下，签署该同意书。

以下是需要您了解的信息：
一、医疗服务内容
（详细描述医疗服务内容）
二、治疗效果
（详细描述治疗效果，包括可能出现的预期效果和不良反应）
三、禁忌症
（详细描述治疗禁忌症，包括可能对您健康造成威胁的疾病、过敏等）
四、注意事项
（详细描述您在接受医疗服务期间需要注意的事项，包括生活惯、饮食、药物使用等）
五、风险及风险后果
（详细描述可能出现的治疗风险、并列出可能发生的相应风险
后果）
六、病情为突发性危急情况，您无法签署同意书的规定
（在必要情况下，医生可代为签署知情同意书并告知患者家属）
七、自愿签署
我已经详细了解了以上服务内容、治疗效果、禁忌症、注意事项、风险及风险后果，并已经充分向医生了解了相关信息。

我是在
自愿的情况下签署本知情同意书的，没有人强迫我做出签署决定。

我在理解知情同意书全部内容的情况下，同意接受上述医疗服务。

被告知书：
根据医疗服务的需要，我们会在治疗过程中可能需要进行相应
的检查、检验、手术等，同时，我们也需要您配合并遵守医生的治
疗和管理措施，一起为顺利完成治疗而努力。

同时，请您小时关注
疾病的变化，及时就诊并遵守医生的治疗方案，共同维护您的健康。

_____________________
（患者签名）（日期）。

医疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗诊疗之前，我们需要您了解并同意相关的医疗知情事项。

本知情同意书旨在向您全面介绍与您的诊疗方案相关的信息，以便您能够做出知情、自主的决策。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署同意。

一、诊疗目的与方法根据您的病情，我们建议进行以下诊疗方案：（根据实际情况填写）1. 诊疗目的：详细描述您的病情及所需的治疗目标。

2. 诊疗方法：介绍所选用的治疗方法及其原理，包括手术、药物治疗、物理治疗等。

3. 风险与并发症：说明可能存在的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、疼痛、过敏反应等。

请注意，风险与并发症的发生可能会对您的健康产生一定的影响。

二、替代方案除了上述提及的诊疗方案，还存在其他可选的替代方案。

这些方案可能具有相似的疗效，但在治疗方法、风险和并发症等方面可能存在差异。

请您了解并考虑这些替代方案，以便做出更合适的决策。

三、风险与效益评估在您决定接受特定诊疗方案之前，我们已对相关风险与效益进行了评估。

我们会根据您的病情和个人特点，综合考虑治疗效果、可能的风险以及您的健康状况等因素，以确保您的健康和安全。

四、知情同意我已经详细了解并接受了上述的诊疗方案、替代方案以及相关风险与效益评估。

我理解并同意，在接受该诊疗方案之前，我有权向医生提问、了解更多信息，并在充分理解的基础上做出自主决策。

我明白，医生和医疗团队将尽力提供最佳的医疗服务，但无法保证诊疗过程中不会出现意外情况。

我愿意承担因治疗带来的风险，并将积极配合医生的治疗。

我同时了解，我有权随时撤回或拒绝同意接受该诊疗方案，并可以要求医生提供其他替代方案的信息。

五、隐私保护我同意医生和医疗团队在诊疗过程中获取和使用我个人的医疗信息，以便进行准确的诊断和治疗。

我理解这些信息将被严格保密，并仅用于医疗目的。

六、法律责任我理解，医生和医疗团队将按照国家法律法规、医疗伦理规范和医院制度履行诊疗职责。

我同意在接受诊疗过程中遵守医生和医院的规定，并承担因自身违反规定而产生的相应法律责任。

医疗自费知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗治疗之前，为了确保您充分理解并知情地做出决定，我们需要您签署本医疗自费知情同意书。

请您仔细阅读以下内容：1. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗将需要您自行承担全部费用。

这意味着医疗费用将不会由任何保险机构或第三方支付，而完全由您个人支付。

2. 我已经被告知，并完全理解，本次医疗治疗的费用包括但不限于：手术费用、药物费用、检查费用、住院费用以及其他相关费用。

我明白这些费用可能随时变化，具体费用将根据治疗过程和实际情况而定。

3. 我已经被告知，并完全理解，如果我选择接受本次医疗治疗，我将承担与治疗相关的风险和后果。

我明白医疗结果可能不如预期，甚至可能出现并发症或其他不良后果。

我愿意承担这些风险和后果，并不会因为治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。

4. 我已经被告知，并完全理解，一旦我签署此医疗自费知情同意书，将意味着我同意自行承担全部费用，并承担与治疗相关的风险和后果。

我同意不会因为费用或治疗结果不如预期而追究医疗机构或医疗人员的责任。

5. 我已经被告知，并完全理解，我有权拒绝接受本次医疗治疗，而不会受到任何歧视或不公平待遇。

我明白如果我选择拒绝接受治疗，医疗机构将尊重我的决定，并为我提供其他可能的治疗选择或建议。

请您在明确理解以上内容后，在下方签署您的姓名、日期和联系方式：患者姓名：____________________日期：______________________联系方式：__________________我确认，我已经阅读、理解并同意上述内容，并自愿签署此医疗自费知情同意书。

患者签名：____________________日期：______________________感谢您的配合与理解！[医疗机构名称]日期：______________________。

知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。

因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。

但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。

现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。

（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。

针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。

（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。

抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。

少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。

二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。

针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。

（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。