【工坊教程】——距骨骨折上篇
解剖与分型距骨是连接下肢和足部的枢纽，肩负重力传递和运动的耦联，是足部重要的功能单位。
距骨位于踝穴内，分别与胫骨远端关节面，跟骨前、中、后关节面和舟状骨形成胫距关节（踝关节）、距下关节和距舟关节，周围韧带附着众多，外形不规则，解剖结构相对复杂。
其表面约超过2/3 的区域为关节软骨所覆盖，血液供应主要来自于内侧三角韧带、关节囊、跗骨窦、外侧距跟韧带及颈体交界处的踝关节前方关节囊。
距骨骨折约占全身骨折的1%，足部骨折的3%~6%，发生率相对较低，临床上易漏诊和误治，因此对于骨科医生而言距骨骨折的治疗具有一定的挑战性。
对于移位的距骨骨折，手术治疗是目前的共识。
手术治疗的原则为根据骨折的具体类型选择合理的手术入路，在保护血运的前提下解剖复位，稳定固定，从而获得快速良好的功能康复，以避免二期创伤性关节炎、缺血性坏死和功能障碍的发生。
一、解剖结构1、骨性解剖距骨表面三分之二为关节软骨所覆盖，没有肌腱或肌肉附着。
由前向后可将距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体，后侧另外两个重要的解剖结构为距骨外侧突和距骨后突，后突被长屈肌腱沟分为内侧及外侧结节，在距骨后突外侧结节后方可发生距后三角骨。
距骨头位于由跟骨前、中关节面，足舟骨和弹簧韧带所组成的关节复合体中。
其内侧为胫后肌腱。
相对于距骨体，距骨颈轴线有15°~20°的内倾，距骨颈部没有关节软骨覆盖，是血供进入的主要部位，同时也是容易发生骨折的部位。
距骨颈底面构成跗骨窦和跗骨管的顶部。
距骨体前宽厚窄，下宽上窄，与踝穴紧密匹配，可分为上表面、内侧面、外侧面和底面。
上表面和胫骨远端构成胫距关节，外侧面和内侧面分别与外踝和内踝相关节，底面则和跟骨后关节面相关节。
距骨外侧突是距骨体外侧关节面的延伸，无关节软骨覆盖，是距跟外侧韧带的起点，距骨外侧突的前方则是距腓前韧带的附着点。
距骨骨质致密，因此距骨骨折大多为高能量损伤。
2、距骨血供解剖距骨骨折脱位后可能发生距骨缺血性坏死，早期的文献报道认为是由于距骨的血液供应较差并且脆弱易受损伤。
但是最近的研究表明距骨
有丰富的骨外和骨内血液供应。
距骨骨外血管系统包括胫后动脉、足背动脉及腓动脉的分支，这些血管相互交通在距骨周围形成丰富血管网。
足背动脉发出内、外踝前动脉以及跗内、外侧动脉,由这些小动脉发出分支形成颈上支和跗骨窦动脉，前者是距骨颈背侧的重要血供来源。
胫后动脉顺其走向从近端到远端依次发出后结节支、三角支及跗骨管动脉供应距骨。
腓动脉从两个方面向距骨提供血供,包括距骨后结节支和腓动脉穿支，分别和胫后动脉跟骨分支吻合形成距骨后结节血管丛，以及和足背动脉外踝前动脉系统吻合形成跗骨窦动脉。
血管吻合主要有三部分,包括由跗骨管动脉与跗骨窦动脉形成的吻合、由胫后动脉和腓动脉段各发出跟支形成的距骨后突动脉网、由胫上动脉与远端跗骨窦动脉和三角支连接而成的骨膜动脉网。
另外还有远端跗骨窦动脉与近端跗骨窦之间的吻合。
跗骨窦动脉、跗骨管动脉和三角支是距骨最重要的血管来源。
距骨骨内血供包括距骨头、距骨体及交通支。
足背动脉的分支营养距骨体内上部，跗骨窦和跗骨管动脉吻合形成的血管袢由跗骨窦前臂进入距骨滋养距骨头的外下部。
滋养血管进入距骨体内的5 个部位：距骨颈上表面，距骨体前外侧，距骨颈底面（跗骨窦顶壁），距骨体内侧面（三角韧带）以及距骨后结节。
距骨体外侧三分之二的血供来源于跗骨管动脉，内侧三分之一血供来源于三角支。
距骨颈上表面进入的滋养血管则发出分支营养距骨体的前上部分。
二、受伤机制与分型距骨骨折按部位分为距骨头骨折、距骨颈骨折、距骨体骨折和距骨周围突骨折。
距骨头骨折占全部距骨骨折的5%~10％，以压缩骨折最为常见，主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。
距骨颈骨折占距骨骨折的50％~80％，是临床最常见的距骨骨折类型，多发生于20~35 岁的男性。
其损伤机制大致分为四步：① 踝关节过度背伸致距下关节的后关节囊撕裂，距骨颈撞击胫骨远端前缘，产生沿距跟骨间韧带走行的距骨颈无移位骨折；
② 骨折移位将产生距下关节内翻或外翻的脱位、半脱位；③ 若背伸暴力继续，踝关节后关节囊及三角韧带后束断裂，距骨体脱位于内踝与跟腱间，距骨体骨折面将旋向外侧；④ 在距骨体自踝穴中完全脱出的
基础上，前足跖屈的反作用力造成距舟关节脱位。
Hawkin 分型距骨颈骨折的分类目前常用Hawkin 分型，Ⅰ型：距骨颈无移位骨折，文献报道骨折坏死率为0％~13％；Ⅱ型：最常见，距骨颈移位骨折，骨折坏死率为20％~50％；Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距关节半脱位或全脱位，骨折坏死率可达80％~100％；Ⅳ型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位，骨折坏死发生率几乎100％。
Sneppen分型距骨体骨折占距骨骨折的13％~23％，该骨折缺血性坏死发生率为25％~50％，创伤性关节炎发生率约为50％，致伤原因以高处坠落为主，此时距骨体常受到胫骨与跟骨间的轴向压力，并根据足踝位置的不同及跟骨内、外翻而形成不同类型的骨折。
Sneppen将距骨体骨折分为五型：Ⅰ型：距骨滑车关节面的经软骨骨折；Ⅱ型：距骨体冠状面、矢状面或水平面的骨折，距骨体无脱位者坏死率在25％左右，合并脱位则可高达50％；Ⅲ型：距骨后突骨折，占距骨体骨折的20％；Ⅳ型：距骨体外侧突骨折，占距骨体骨折的24％；Ⅴ型：即距骨体压缩、粉碎性骨折，粉碎较重者缺血性坏死及创伤性关节炎发生率很高。
Inokuchi 等提出距骨颈骨折和距骨体骨折的分界为：外侧骨折线位于距骨外侧突的前方的为距骨颈骨折。
高处坠落伤和交通事故伤等高能量暴力或运动扭伤等低能量损伤都可导致距骨后突骨折，而暴力方向及受伤时足的位置与骨折类型密切相关。
距骨后突的外侧结节骨折常由踝关节跖屈的直接暴力或者踝关节内翻暴力所致。
踝关节跖屈暴力常致距骨后突在后踝和跟骨之间受“胡桃夹子”损伤；而踝关节内翻暴力使距骨外侧结节连同距腓后韧带撕脱，如Shepherd 骨折。
而内侧结节骨折常由背伸-旋前的高速暴力损伤所致，三角韧带高张力情况下造成了内侧结节撕脱骨折，即Cedell 骨折，而高能量的内侧结节骨折常合并足部其他损伤，如距下关节脱位、距骨颈骨折和距骨完全脱位。
距骨后内侧结节骨折常合并内侧距下关节脱位。
距骨外侧突骨折（滑雪板骨折）的损伤机制为踝关节内翻损伤，常被误诊为踝关节扭伤，初诊漏诊率达33%。
关于距骨骨折如何诊治，敬请期待明天的【工坊教程】《距骨骨折下篇（诊断与治疗）》。
